利尿药治疗高血压的临床应用培训课件.ppt

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1、利尿药治疗高血压的临床应用,利尿药治疗高血压的临床应用,利尿药定义,分类,定义：作用于肾脏，增加水钠和电解质排泄，使尿量增加的药物。分类：高效能利尿药； 中效能利尿药低； 低效能利尿药。 袢利尿药； 噻嗪类利尿药及非噻嗪类利尿剂 ； 保钾利尿药； 碳酸酐酶抑制药； 渗透性利尿药。,利尿药治疗高血压的临床应用,2,利尿药定义,分类定义：作用于肾脏，增加水钠和电解质排泄，使尿,利尿药作用机制,袢利尿药：主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀释及浓缩过程，或对血管的直接作用。噻嗪类利尿药：作用于始段远曲小管，影响尿液稀释过程。保钾利尿药；主要作用于末段远曲小管，拮抗醛固酮（螺内酯），抑制上皮细胞钠通道（氨

2、苯蝶啶）。 非噻嗪类利尿药：吲哒帕胺-轻度利尿和钙拮抗作用。碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，减少H-K交换及HCO3重吸收。,利尿药治疗高血压的临床应用,3,利尿药作用机制袢利尿药：主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀释及,利尿药作用部位,利尿药治疗高血压的临床应用,4,利尿药作用部位利尿药治疗高血压的临床应用4,利尿药的降压机制,初期及短期机制：排钠利尿，减少血容量导致心排量降低。主要用于高血压危象及慢性肾功能不全。长期机制：该阶段血容量及心排量已逐渐恢复至用药前水平，但外周血管阻力及血压水平仍持续降低。1.降低血管平滑肌内Na浓度，Na-K交换减少，细胞内Ca减少，血管平滑肌

3、舒张； 2.减少对缩血管物质的反应性，增加对舒张血管物质的敏感性； 3.降低动脉壁钠水含量而减轻细胞内液过度积聚所致的管腔狭窄； 4.诱导血管壁产生扩血管物质-激肽，前列环素等。 故过度摄入钠盐能减弱利尿药的降压作用。,利尿药治疗高血压的临床应用,5,利尿药的降压机制 初期及短期机制：排钠利尿，减少血容量导致心,常用利尿药作用比较,开始作用时间(h) 峰值时间(h) 维持时间(h) 呋噻米 口服 1 12 68 静注 510分 1520分 13 氢氯噻嗪 2 4 612 螺内酯 24 4872 7296 氨苯蝶啶 24 6 79 甘露醇（静注） 10分 23 68 ,利尿药治疗高血压的临床应用

4、,6,常用利尿药作用比较 开始作用时间(h),利尿药治疗高血压的临床应用培训课件,噻嗪类利尿药,短效类：氢氯噻嗪，氯噻嗪。作用时间短于12小时。中效类：苄噻嗪，氢氟噻嗪，三氯噻嗪等。作用时间1224小时。长效类：苄氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻嗪。作用时间大于24小时.非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等。,利尿药治疗高血压的临床应用,8,噻嗪类利尿药短效类：氢氯噻嗪，氯噻嗪。作用时间短于12小时。,噻嗪类利尿药降压临床应用,1.温和持久，对立位均有降压作用，长期降压无明显耐受性，大多用药24周可以达到最大疗效。2.循证医学证明长期用小剂量噻嗪类能较好控制血压，降低心脑血管并发症的发生率及病死率，显著提

5、高患者生活质量。3.与扩血管药及某些交感神经抑制剂合用，可产生协同降压作用，并可对抗这些药物的水钠潴留。,利尿药治疗高血压的临床应用,9,噻嗪类利尿药降压临床应用1.温和持久，对立位均有降压作用，长,非噻嗪利尿药,非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等1.具有轻度利尿及钙拮抗作用； 2.降压作用温和，疗效确切，且具有心脏保护作用； 3.不良反应少，不引起血脂改变； 4.其复方制剂已广泛应用，如培哚普利2mg引达帕胺0.625mg（百普乐）。,利尿药治疗高血压的临床应用,10,非噻嗪利尿药非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等利尿药治疗高血压,呋噻米降压临床应用,排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素-血管紧张素

6、系统作用也较强，在治疗严重水肿，急性肺水肿，急性肾衰竭，高钙血症及加速某些毒物排泄等短期治疗方面有显著作用，但长期应用的降压作用并不明显。扩张血管：可扩张肾血管增加肾血流量；扩张小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿，其作用发生在尿量增加之前，说明与利尿作用无明显关系。托拉噻米：利尿作用较强而持久，尿钾尿钙的排出作用叫呋塞米弱。,利尿药治疗高血压的临床应用,11,呋噻米降压临床应用排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素-血管紧张,螺内酯的降压临床应用,口服后经肝代谢为有活性的坎利酮，1天左右方起效，坎利酮半衰期18h，停药后作用仍可持续23天。利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内有醛固酮的存在时才发挥作

7、用，故对切除肾上腺的动物无利尿作用。很少单独应用，常与其它利尿药合用以增加利尿效果并减轻钾的排泄。另外对治疗伴醛固酮升高的顽固性水肿（如肝硬化，心衰）有效。,利尿药治疗高血压的临床应用,12,螺内酯的降压临床应用 口服后经肝代谢为有活性的坎利酮，1天左,利尿药降压总体评价,与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相当剂量时具有相似降压效果；任何一种降压药降压达标后，均有靶器官保护作用，包括降低病死率，心脑血管事件，因此降压是硬道理，降压达标是患者受益的主要因素；初始治疗，若不伴特殊临床表现，均应考虑用利尿药；强制性适应症治疗，优先选择降压药+利尿药。如高血压合并心衰，终末期肾病应首选袢利尿药。,

8、利尿药治疗高血压的临床应用,13,利尿药降压总体评价与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相当,利尿药在高血压初始治疗时的地位,尤其噻嗪类是基础首选药物，单用可适用于轻中度高血压；若无强制性治疗阶段，II级高血压常用2种降压药，通常是利尿药+ACEI(ARB).,利尿药治疗高血压的临床应用,14,利尿药在高血压初始治疗时的地位尤其噻嗪类是基础首选药物，单用,利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时应用评价,血脂异常：目前尚未证实某种利尿药引起血脂改变有害；大剂量噻嗪类可使TC，LDL升高5%10%，使HDL下降2%4%，TG升高10%30%；使用25mg/d氯噻酮，长期血脂变化不明显；直接的血管扩

9、张药（如肼苯哒嗪）即使与其合用也可提高HDL，降低TG 。,利尿药治疗高血压的临床应用,15,利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时应用评价血脂异常,。,高血糖，新发DM：中大剂量噻嗪利尿药可降低胰岛素敏感性，加速胰岛素抵抗。高血压合并DM：在ALLHAT试验中，ACEI初始治疗阶段在减少卒中，CHD复合终点和心衰方面不及氯噻酮有效，故有人主张在2型DM中血压控制是减少血管心脏事件的关键因素，而不论是如何控制血压的。心衰：试验证明小剂量利尿剂使心衰发生率下降42%，改善低EF患者的长期预后，可用ACEI+利尿药+/-螺内酯。,利尿药治疗高血压的临床应用,16,。高血糖，新发DM：中大剂量噻嗪利尿

10、药可降低胰岛素敏感性，,微量白蛋白尿，蛋白尿：肾功衰竭：痛风：合并骨质疏松：可用噻嗪类。不增加尿钙排泄。难治性高血压（指经改善生活方式和至少3种抗高血压药联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上血压仍不能达标，或用4种降压药方能控制的高血压）：1.加用小剂量噻嗪类达标率可达50%；2.加用醛固酮拮抗剂可产生额外效果；3.调整用药组合CCB+ACEI（ARB）+噻嗪类利尿药+螺内酯，可能适合治疗难治性高血压；4.加大利尿剂剂量。,利尿药治疗高血压的临床应用,17,微量白蛋白尿，蛋白尿：利尿药治疗高血压的临床应用17,原醛：脑梗死合并高血压：可合用以利尿药为基础的降压治疗。老年高血压：老年人肾单位减少，

11、水钠容量增加，血浆肾素活性降低，故噻嗪类利尿药疗效好，可作为首选用药。,利尿药治疗高血压的临床应用,18,原醛：利尿药治疗高血压的临床应用18,联合用药及固定处方制剂,利尿药可与其它任何类别的降压药联合使用，尤其是ACEI(ARB)+小剂量噻嗪类（或引达帕胺）。不同利尿药制剂的联合。与改善肾血流量合用，以增加利尿效果，如氨茶碱，多巴胺；固定处方制剂：包括与中草药的联合制剂。,利尿药治疗高血压的临床应用,19,联合用药及固定处方制剂利尿药可与其它任何类别的降压药联合使用,利尿药的不良反应,水电解质紊乱耳毒性-呈剂量依赖性，表现为眩晕，耳鸣，听力下降，暂时性耳聋。可能与内耳电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关），肾功不全或合用其它耳毒性药物可增加耳毒性.高尿酸血症，但引起痛风少见。血糖血脂异常。胃肠道反应。代谢性酸中毒。变态反应（见于噻嗪类）及性激素样作用（见于螺内酯）。,利尿药治疗高血压的临床应用,20,利尿药的不良反应水电解质紊乱利尿药治疗高血压的临床应用20,谢谢您！2011.3.5,利尿药治疗高血压的临床应用,21,谢谢您！2011.3.5利尿药治疗高血压的临床应用21,