利尿剂和心力衰竭课件.ppt
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1、利尿剂和心力衰竭,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂和心力衰竭利尿剂和心力衰竭课件,内容,心力衰竭的治疗策略的变迁利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂的用药原则利尿剂用药的特殊情况及注意事项,利尿剂和心力衰竭课件,内容心力衰竭的治疗策略的变迁利尿剂和心力衰竭课件,CHF的里程碑性研究,SENIORS,1973; SwedenWaagstein et al.,1978-80; Swedberg et al. Lancet; Br Heart J,CONSENSUS,propranolol,captopril,1960,1970,1980,1990,2000,潜在益处:血管舒张,Contra-indica
2、ted: (-) inotropic effects,对神经体液激活的认识,CIBISMDC,USCP,MERIT-HFCIBIS II,COPERNICUS,COMET,CIBIS III,SOLVDV-HeFT II,Hy-C,AIRE,TRACE,SAVE, ISIS-4,2005,ESC2005,利尿剂和心力衰竭课件,CHF的里程碑性研究SENIORS1973; Sweden,神经激素在心衰进展中的作用,LV dysfunction 左 室 功 能 不 全,Neurohormonalstimulation 神 经 激 素 刺 激,VasoconstrictionImpedance 血
3、管 收 缩 阻 抗,LV remodelling 左 室 重 构,Cohn (1995),Impaired myocardial function 影 响 心 肌 功 能,ACEI/ARB、-B、醛固酮-拮抗剂、 ETA,TNF-阻滞剂,利尿剂和心力衰竭课件,神经激素在心衰进展中的作用LV dysfunctionNe,60年来CHF的变迁,50年代初60年代后期 强心剂与利尿剂 60年代后期 70年代末 血管扩张剂 - - - 发现心衰伴NE 、交感活性、RAS过度激活 80年代后期90年代 ACEI、-阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂,CHF药物治疗策略的改变,生物学治疗,利尿剂和
4、心力衰竭课件,60年来CHF的变迁 50年代初60年代后期,策略改变,短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略目的: 改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标: 防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率,利尿剂和心力衰竭课件,策略改变短期血液动力学/药理学措施利尿剂和心力衰竭课件,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEARB -受体阻滞剂 洋地黄制剂(重要辅助),利尿剂和心力衰竭课件,心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物利尿剂和心力衰竭课,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石,05年基石地位没有改变。利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一
5、能控制体液潴留的药物。,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快,数小时-数天,为快速起效药物,而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰,要联合其他治疗心衰的有效药物(受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛)因为:它是改善症状的药物,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿),作用机制, 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量,利尿剂和心力衰竭课件,
6、作用机制 增加尿钠排泄、减轻液体潴留利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂的循证医学证据:,短期应用利尿剂可改善体液储留,改善症状中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 远期:尚无临床试验,因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知,目前为止,一般认为利尿剂只是症状改善药物,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂的循证医学证据:短期应用利尿剂可改善体液储留,改善症状,循证医学的证据,ACC04会议上有报道Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)研究,入选105,000住院心衰病人,分为Cr2mg/dl 和Cr2mg/dl两组,70的肾
7、功能正常心衰病人和72肾功能不全接受利尿剂治疗。,利尿剂和心力衰竭课件,循证医学的证据ACC04会议上有报道利尿剂和心力衰竭课件,循证医学的证据,分组 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗Cr2mmol/L 7.8 5.5%Cr2mmol/L 3.3% 2.7 因此,利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利,但需要进一步的研究。,利尿剂和心力衰竭课件,循证医学的证据分组 死亡,利尿剂在心衰中的适应证,所有心衰患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者,从无钠水潴留,不需应用利尿剂。,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂在心衰中的适应证所有心衰患
8、者,有液体潴留的证据或原先有,尽早应用,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(类,C级),利尿剂和心力衰竭课件,尽早应用利尿剂必需最早应用。利尿剂和心力衰竭课件,常用利尿剂的特性 起效时间 作用持续时间 评价 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV 口服 IV 口服峰 ( Max %) (mg/d) (hr)(Min) (hr) (hr) 作用(hr) 袢利尿剂: 心衰利尿单用有效 为一线药物呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI30作用降低 系统性淤血,
9、吸收 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI30仍然有效 系统性淤血,吸收噻嗪类: 在袢利尿剂无效时, 作为前者的联合用药。 双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI30,无效保钾利尿剂: 不作为单一利尿剂治疗 心衰,通常作为保钾和袢 利尿剂合用螺内酯 2 50400 4872 4872 12D,利尿剂和心力衰竭课件,常用利尿剂的特性利尿剂和心力衰竭课件,药物选择,襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(类,B级),利尿剂和心力衰竭课件,药物选择 利尿剂和心力衰竭课件,袢利尿剂是心衰的一线药物,袢利尿剂: (1)
10、 呈剂量依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄(噻嗪类为510)(2)增加自由水的清除(噻嗪类倾向于 减少自由水的清除);(3)肌酐清除率CrCI3040时,噻嗪类 利尿剂无效,而速尿疗效降低, 布美他尼(丁尿胺)仍然有效。,利尿剂和心力衰竭课件,袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂:利尿剂和心力衰竭课件,袢利尿剂是心衰的一线药物,因此,髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者,因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。,利尿剂和心力衰竭课件
11、,袢利尿剂是心衰的一线药物因此,髓袢利尿剂是优选应用于多数心力,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,明显液体潴留伴有肾功能受损,噻嗪类(100mg达最大效应),襻利尿剂(剂量与效应呈线形关系),利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂的选择轻度液体潴留明显液体潴留 噻嗪类 襻,利尿剂的开始和维持治疗,门诊病人,应从小剂量开始,逐步加量直至尿量排出增加和体重下降,通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征(颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失)。体液潴留消除后,应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂的开始和维持治疗门诊病人,应
12、从小剂量开始,逐步加量直至,利尿剂的应用,利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整,如体重增加超过0.5kg/d,则可能要增加利尿剂的剂量,特别是在13天内体重增加2kg,则要问病人是否喝水过多?或尿量减少?而分别加以处理。,利尿剂和心力衰竭课件,利尿剂的应用利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加,利尿剂的使用剂量,药物 起始每日剂量 最大每日剂量髓袢利尿剂布美他尼 0.51.0mg qd或bid 10mg呋塞米 2040mg qd或bid 600mg托塞米 1020mg qd 200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪 250500mg qd 或bid 1000mg氯噻酮 12.5
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