全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大课件.ppt

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1、全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大医学教研室 柳彩霞妇产科副主任医/全科医生电话：邮箱：QQ：598340771,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,1,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大医学教研室,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析，综合，判断、推理等认识活动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）、以问题为导向（problem oriented）、以证

2、据为基础（evidence based）指导临床思维。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,2,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基,一、全科医师培养目标,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,3,一、全科医师培养目标全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大3,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,4,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大4,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+全人照顾,从“治疗医学”发展为“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护

3、、生命质量）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,5,医学目的转变：救死扶伤对抗疾病/死亡 促进健康cure,新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； （2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。发展社区卫生服务要求服务模式向“预防- 医疗-保健- 康复”模式的转变。新的医学目标体现了这种一体化模式。全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,6,新的医学目标：全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大6,公共卫生,社区人群预防

4、服务+自 我 保 健,社区卫生服务(个体保健),长期照顾,专科服务,高,高,低,低,需求频数,费用,资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编,图1-1 卫生服务体系,服务需求量,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,7,公共卫生社区人群预防服务+自 我 保 健社区卫生服务(个体保,全科医师培养目标（首诊医师的能力要求）,为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地开展临床工作是防治结合型的基层医生（

5、临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,8,全科医师培养目标（首诊医师的能力要求）为执业医师、具有主,二、以病人为中心的服务模式指导下的“全人照顾” 模式,以病人为中心的服务模式（patient-centered）指导下的 “全人”照顾模式( whole-person care), 整体医学（holistic medicine; Integrative Medicine )。重视患病部位与全身的关系，同时既看病又看人。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,9,二、以病人为中心的服务模式指导下的“全人照顾” 模式全科医疗,医

6、患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,10,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大10,全科医学的方法论：全人照顾和系统整体性思维,生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子,

7、病理变化病理反应,发展 静止病理过程,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,11,全科医学的方法论：全人照顾和系统整体性思维,三、以问题为导向的诊疗思维模式,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,12,三、以问题为导向的诊疗

8、思维模式以病人为中心，问题为导向（p,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出诊断，并同时排除严重的疾病。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,13,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病,“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,14,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大14,常见症状（1）,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、

9、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,15,常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和

10、亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮,常见症状（2）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,16,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题,常见问题,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,17,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿,表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内

11、容（共8484件病例）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,18,表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84,社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,19,社区常见健康问题的临床特点 全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,（六）健康问题具有很大的变异性和隐

12、蔽性（七）健康问题的原成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,20,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性全科医疗的临床诊疗思维,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,21,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000 人,以问题为导向的记录方式（POMR）,POMR(problem-oriented medical record)SOAP记录形式(subjective data, objective dat

13、a, assessment, plan)ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类个人健康档案（individual health record）家庭健康档案社区健康档案,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,22,以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-,四、全科医疗中的诊断与治疗思路,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛

14、部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,23,四、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医生作为基层医生最,收集信息 推理 判断 表达、沟通 共同决策详尽 准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序,病史体检化验和辅助检查结果病人/家庭背景及有关信息,概率查验证据,分析评价与评定,诊断治疗处置风险、益处预后首选方案,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,24,收集信息 推理 判断,确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳

15、 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,25,全科医疗基本的诊断大纲：,1.细心倾听病人陈述症状。2. 了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,全

16、科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,26,全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听病人陈述症状。全科医疗,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,27,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景,5.根

17、据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,28,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大28,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断

18、进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,29,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治,五、临床推理、诊治思维方法,l三种基本的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法从系统入手的诊断思维方法,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,30,五、临床推理、诊治思维方法l三种基本的

19、诊断思维方法：全科医,临床推理方法,l流程图算法推理（algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法(exhaustive reasoning)l模型识别(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning),全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,31,临床推理方法l流程图算法推理（algorithmic c, 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除

20、阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法） 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,32, 诊断思维程序：全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大32,流行病学判断方法,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：,（一）概率方法在临床诊疗中的应用,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,33,流行病学判断方法当地

21、人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,34,概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：全科医疗的临床诊疗思维,金标准,病例,非病例,合计,筛检试验,真阳性A,假阳性B,A+B,阳性或异,常,阴性或正常,假阴性C,

22、真阴性D,C+D,合 计,A+C,B+D,N,（二）诊断试验和筛检试验评价,真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,35,金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异,灵敏度 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳

23、性人数，为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（true positive rate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。,灵敏度=,A,A+C,100,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,36,灵敏度灵敏度=AA+C100全科医疗的临床诊疗思维,特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度= 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， 为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。,D,B+D

24、,100,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,37,特异度 DB+D100全科医疗的临床诊疗思维阿拉,高灵敏度的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大高特异度诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,38,高灵敏度的诊断试验适用于：全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大3,假阴性率 假阴性率（false negative rate）又称漏诊率 “金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅

25、检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。,C,A + C,100,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,39,假阴性率CA + C100全科医疗的临床诊疗思维阿,假阳性率假阳性率（false positive rate）又称误诊率。“金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被

26、误诊的非病人。假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。,B,B + D,100,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,40,假阳性率 BB + D100全科医疗的临床诊疗,5似然比 （likelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下： positive likelihood ratio阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病

27、人结果为阳性， negative likelihood ratio阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。,阳性似然比=,A /（A+C）,B /（B+D）,阴性似然比=,C / (A+C）,D / (B+D）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,41,5似然比 （likelihood ratio）阳性似然比,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表,全科医疗的临床诊疗思维阿拉

28、善电大,42,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某,利用似然比求检查后的患病概率-查图法。例如：根据临床和流行病学的估算，咽炎中由链球菌感染引起的咽炎的验前概率为10%，采取快速抗原检查方法进行评价，如结果为阳性，已知其阳性似然比为32，便可利用图表进行连线求得检验阳性结果后的验后患病概率为75%。如检查结果为阴性，则此法的阴性似然比为0.03，据此连线求出的检查后的患病概率是0.3%,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,43,利用似然比求检查后的患病概率-查图法。例如：根据临床和流,（三）预测值 predictive value 是评价筛检试验收益的指标 预测值的计算及

29、意义 阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,44,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大44,阳性预测值阴性预测值,（）用四格表资料进行计算，公式表示为：,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,45,（）用四格表资料进行计算，公式表示为：

30、全科医疗的临床诊疗,（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理，用公式表示为：,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,46,预测值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高阴性预测值随患病率的升高而降低预测值与灵敏度和特异度的关系患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，阴性预测值升高，阳性预测值下降随着特异度的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,47,预测值与患病率的关系全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大47,六、鉴别诊断(differenti

31、al diagnosis),诊断分类：l 病因学诊断l 病理解剖学诊断l 病理生理学诊断l 家庭诊断l 综合诊断l 临时诊断（临床印象），如，发烧待查。VINDICATE鉴别诊断法-成组思考问题：循环、血管疾病；炎症；新生物、肿瘤；退行性变；中毒；先天性疾病；自身免疫病；创伤；内分泌、代谢性疾病,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,48,六、鉴别诊断(differential diagnosis),七、社会心理问题诊断当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用：l（1）BEEFS法问询病人如下5方面的情况：信念（Beliefs）；经验、经历、阅历（Experiences）；情绪（Emotions）；

32、功能(Function)；支持（Supports）l（2）BATHE法 病人就医背景（Background）；情感(Affect)；烦恼(Trouble)；处理事务的能力(Handling)；移情(Empathy),全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,49,七、社会心理问题诊断全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大49,八、诊疗工作流程,它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow s

33、heet或flow chart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如图所示：,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,50,八、诊疗工作流程 它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防,是急重病人吗（high risk）？这是工作在基层的全科医生必须首先要加以判别的。类似的常用术语有危险问题标记法（red-flag approach）和诊断检别分类（diagnostic triage）。其中triage一词译作伤员鉴别分类，原意是指，根据紧

34、迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况需要正确处理后紧急转诊。把握一定不可漏诊的严重疾病，是全科医生的基本功，必须给予高度重视。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,51,是急重病人吗（high risk）？这是工作在基层的全科医生,“red flags”法举例，如：“red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,52,“red flags”法举例，如：“red flags”提,例2急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,53,例2全科医疗

35、的临床诊疗思维阿拉善电大53,“red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,54,“red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病,九、陈述病人状况的基本要求,1病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：（

36、1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,55,九、陈述病人状况的基本要求 1病人的姓名、年龄、性别。全科,5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（

37、为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,56,5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到全科医疗的,13用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？

38、20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,57,13用一句话简练地概括问题是什么？全科医疗的临床诊疗思维阿,十、明确治疗目标与适宜技术,u 根治性（治愈）疗法u 支持性疗法u 对症治疗u 姑息治疗（Palliative Medicine,缓和医学）u 预防性治疗u 康复治疗 等待 转诊u 诊断性治疗U 临终关怀照顾,所选用的治疗

39、方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,58,十、明确治疗目标与适宜技术u 根治性（治愈）疗法所,l,适宜技术,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,59,l适宜技术全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大59,十一、转诊要求,1、转诊目的: l化验、辅助检查 l确诊 l治疗 l专科复诊、随访 l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,60,十一、转诊要求

40、1、转诊目的:全科医疗的临床诊疗思维阿拉善,2、明确转诊指征,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,61,2、明确转诊指征全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大61,3、转诊前的处理,l外伤：固定、加压止血、包扎l心肺复苏 要求电击死亡、溺死心肺复苏2小时以上l服农药抢救l其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息）l一般处理要求，与急救中心及时取得联系,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,62,3、转诊前的处理l外伤：固定、加压止血、包扎全科医疗的临床,4、双向转诊,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,63,4、双向转诊全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大63,基层医生转诊病人给专科医生的比率,转诊率,GP%,5、

41、转诊频度,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,64,基层医生转诊病人给专科医生的比率转诊率GP%5、转诊频度全科,十二、循证医学方法在全科医疗中的应用,一、循证医学的概念循证医学（evidence-based medicine, EBM）定义：意为以证据为基础的医学，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，结合医生个人的临床经验与专业技能，考虑病人的愿望与具体临床情况，进而为病人作出诊治决策（循证医学的创始人David Sackett，1992）。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,65,十二、循证医学方法在全科医疗中的应用 一、循证医学的概念全科,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,

42、66,病人的价值观和期望 全科医疗,二、循证医疗的五步基本步骤,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,67,二、循证医疗的五步基本步骤全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大6,三、恰当完整地提出临床需要解决的问题-PICO法,一个完整的临床问题大致是由背景问题（background questions）和前景问题（foreground questions，又译为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下：1背景问题 主要指一般性临床问题，对某疾病的一般知识提出问题，包括两个基本成分：（1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为什么 + 一个动词（2）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。 实例：“

43、病人患的是什么病？”“如何治疗高血压？”“心衰是如何引发腹水的”。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,68,三、恰当完整地提出临床需要解决的问题-PICO法全科医疗的临,2核心问题这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。构成问题的4个基本成分（PICO）是： （1）病人和/或问题（Patient / Problem），病人所患疾病的诊断和分类；（2）干预（Intervention / exposure），广义的干预可以指一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的感觉等等；（3）对比（如果涉及这个内

44、容时）（Comparison），给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间的比较；（4）重要的临床结局（Outcome），包括干预的近期、远期结局。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,69,2核心问题全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大69,一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健, 上次患喉痛时间是一年前；无药物过敏史。体检结果：发热38.2，扁桃体充血，颈前的淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg， 脉搏95/min, 规律。你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎 / 咽炎、流感 / 流感样疾病。你还需要甚么数据来作进一

45、步的诊治？如何处理？按照PICO格式提出问题如下：,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,70,一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不吸烟、,以病人为导向的全科医学循证方法POEM,POEM和DOE的基本概念和循证结果比较,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,71,以病人为导向的全科医学循证方法POEMPOEM和DOE,推荐参考教材,1詹思延主译Straus, S.E.等著循证医学实践和教学（第3版）北京：北京大学医学出版社，2006-112H. H. Friedman. Problem-oriented medical diagnosis (7th ed.). LWW Inc.,2

46、001（中文版：陈学良等译目标性诊断手册北京：科学出版社，2003，1）3Diana Nicoll et al. Pocket guide to diagnostic tests(4th ed.). McGraw-Hill Companies, Inc., 2004（中文版：唐丽瓯主译简明诊断检查指南北京：人民卫生出版社，2006，11）,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,72,推荐参考教材1詹思延主译Straus, S.E.等著循,谢谢各位！,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,73,谢谢各位！全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大73,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,74,全科医疗的临床诊疗思维

47、阿拉善电大74,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,75,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大75,以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示,诊断假设就诊原因,现存问题的特性,问题对病人的影响,其看法、担心和期望,生物层面心理层面社会层面,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,76,以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断现存问题的特,多维诊断举例：,有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断是“肺癌”，心理学诊

48、断是“神经质”，家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断是“住房拥挤”。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,77,多维诊断举例：有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：全科医疗的,求同法： 差异法：因素 研究对象 因素 研究对象 A、B、C a A、B、C a A、B、D a B、C a不出现 F、G a不出现 结论：A是a的原因 结论：A是a的原因共变法： 剩余法：因素 研究对象 因素 研究对象 A1 a1 A是a的原因 A2 a2 B是b的原因 A3 a3 C是c的原因结论： A是a的原因 结论：D是d的原因,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,78,求同法：,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：

49、病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,79,概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：全科医疗的临床诊疗思维,咳铁锈色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性） 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 归缩诊断法模拟图,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,80,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大80,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,81,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大81,确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法在临床上的应用图示,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,82,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大,83,全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大83,