《温病学》(中本)各论温热类温病 PPT课件.ppt

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1、温病学各论,第七章 温热类温病,医学课件,2,病因温热性质的外邪 病机起病急、传变快，易化燥伤阴 证候发热为主症，热象偏重，易内陷生变 治疗清热驱邪，养阴扶正,概 述,温热类温病是由温热类病邪引起的一类急性外感热病,病证-风温、春温、暑温、秋燥,医学课件,3,概念：感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、以肺为病变中心的一种急性外感热病外因感受春季或冬季的风热病邪 内因卫外不固 禀赋不足、久病体虚、摄身不慎病机特点起病较急，初起先犯肺卫传变迅速，顺传与逆传病变以肺为中心易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤,第一节 风 温,医学课件,4,病理传变,第一节 风温,医学课件,5,诊断要点,四季均可发生

2、，但以春季及冬季居多诊断依据：发病初起有发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫症侯，继则出现邪热壅肺、热伤肺络等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候病变过程中，部分病例出现发热、神昏、谵语等热陷心包证候，表现特殊，较易误诊。诊断时，应注意询问病史，警惕本病的可能性,第一节 风温,医学课件,6,鉴别诊断,与春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别,第一节 风温,医学课件,7,治疗要点,初起邪在肺卫，宜辛散凉泄，透邪外达；若表邪已解，肺经邪热壅盛者，宜清热宣肺平喘邪热里传阳明，其胃热盛者，可辛透寒泄，达邪出表；其下迫肠腑，下利热臭者，宜苦寒清热止利；其邪热内结肠腑，大便秘结者，则宜苦寒攻下，

3、导热下行而解邪传心包，闭阻机窍者，以开通为急；阳气外脱者，以固敛阳气为要本病后期多为肺胃阴伤，宜甘寒养阴为要,第一节 风温,医学课件,8,第二节 春温,概念：感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病外因温热病邪 “温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。” 内因阴精素亏，正气不足 “夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。” 温病条辨：“不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。” 摄身不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不节，汗泻过度，大病之后，禀赋不足,医学课件,9,病机要点,1.初起即见里热证，有在气、在营之分 郁热内蕴，复感温热，热

4、势亢盛2.易伤阴液，后期肝肾阴亏尤为突出 素体阴精亏损，且温热久郁不退，故极易伤阴 张景岳：“阳邪之至，害必归阴；五脏之虚，穷必及肾。”3.发病及传变迅速，病情较重，变化较多 “路径多歧，随处可发”,第二节 春温,医学课件,10,病理传变,第二节 春温,医学课件,11,诊断要点,1.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别2.素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著3.易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重证候4.多见于春季或冬春之交、春夏之际,第二节 春温,医学课件,12,鉴别诊断,春温与暑温相鉴别初起均有里热亢盛的证候表现暑温初起多见阳明里热炽盛证候（叶天士

5、：夏暑发自阳明）；而春温初起病位多变，表现为热郁气分或热灼营分证候以夏至作为划分二者的时间界限 内经：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”,第二节 春温,医学课件,13,治疗要点,1治疗原则： 清泄里热为主，辅以透邪外出，须顾护阴精2具体治法：初起热在气分苦寒清泄里热；热在营分清营解毒，透热外出；如兼表邪佐以疏表透邪热盛动血清热凉血解毒；热盛动风凉肝息风后期热伤肝肾之阴滋养肝肾阴精3. 治疗禁忌： 当步步护阴，谨防大剂辛温发汗，以免过汗致心阴、心阳耗散，或真阴灼竭而发生神昏窍闭或动风痉厥等变证,第二节 春温,医学课件,14,第三节 暑温,概念：暑温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特

6、征，津气耗伤为病机要点的一种急性外感热病 外因暑热病邪 朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，暑热之气火也。” 雷少逸：“其实天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。”,医学课件,15,内因正气不足，元气亏虚素体虚弱，元气不足劳倦过度，汗出气伤饮食失节，伤及正气王安道医经溯洄集：“暑热者，夏之令也，大行于天地之间，人或劳动、或饥饿，元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。” 喻嘉言：“体内多湿之人，最易中暑，两相感之故也”,第三节 暑温,医学课件,16,病机要点,1.发病特点：发病径见阳明气分里热证暑性炎热 酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快 叶天士：“夏暑发自阳明” 2.病理特点：耗气伤津暑热

7、蒸腾，其性燔灼，内耗 外泄3.传变特点：急速、多变 邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”4.后期：后遗症 痰热留阻包络，窍机不利；风痰瘀滞经络，筋脉失利,第三节 暑温,医学课件,17,病理传变,第三节 暑温,医学课件,18,诊断要点,1明显的季节性。发生夏至、处暑之间的急性外感热病，应考虑到本病的可能性2起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分证候3本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热闭窍，动风动血等危急证候，后期可见正虚邪恋、气津两伤甚或残障,第三节 暑温,医学课件,19,鉴别诊断,暑湿：均发于夏季。暑湿为暑湿病邪所致，初起以邪郁卫表证候为主要表现，邪入气分后

8、，病变部位广泛，损伤津气不及暑温明显湿温：湿温乃夏秋季节湿热病邪所致，起病缓，初起以湿重热轻为主，湿热稽留气分，缠绵难愈，以脾胃为病变中心，后期化燥化火，肠络损伤便血；湿邪寒化，损伤脾胃阳气中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢,第三节 暑温,医学课件,20,治疗要点,1. 基本治疗原则清暑泄热2. 分阶段治疗： 张凤逵：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、酸敛，不必用下。”3. 清心涤暑，导热下行，给暑热外出之机 王纶明医杂著：“清暑之法，清心利小便最好”4. 慎用滋腻之品，以防助湿而使病势缠绵5. 部分病例传变极为迅猛，故在必要时可用“截断法”,第三节 暑温,医学课件,21,第四节 秋燥,概念：秋季感受

9、燥热病邪，初起证见肺卫津液干燥，阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病外因燥热病邪 俞根初：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热”内因肌体御邪能力减弱 人体肺卫不固；素体阴液不足；夏季汗多津气受伤；摄护失慎,医学课件,22,病机要点,1.邪从口鼻而入，先犯肺卫 2.伤津突出内经：“燥胜则干” 刘河间素问玄机原病式：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥” 3.病变重心在肺，并可涉及胃、肠4.病情较轻，一般很少涉及下焦肝肾,第四节 秋燥,医学课件,23,病理传变,第四节 秋燥,医学课件,24,诊断要点,1.有一定的季节性，多发生于“久晴无雨，秋阳

10、以曝”的秋令燥热偏盛的初秋，秋分至小雪之间2.初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇等津液干燥征象3.病位重心在肺，病情较轻浅，一般传变较少，以伤肺胃之阴者为多，少有传入下焦者,第四节 秋燥,医学课件,25,鉴别诊断,1. 风温：相同初起肺卫证，肺为病变中心。秋燥初起有明显的津液干燥证；两者发病季节不同2. 风寒感冒：秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季，是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状3. 伏暑：伏暑也可发生在秋季，暑湿内蕴且多兼表，但与秋燥相比，起病急、病情重，变化多,第四节 秋燥,医学课件,26,治疗要点,治则：滋润祛邪 素问至真要大论：“燥

11、者濡之”治法：分阶段施治 初辛凉甘润；中清养并施；后滋培真阴 通俗伤寒论：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”；“上燥治气，中燥增液，下燥治血” 治疗宜忌：“宜柔润，忌苦燥” 汪瑟庵：“温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之理矣。”,第四节 秋燥,医学课件,27,第五节 温热类温病主要证治,一. 卫分证治病机：温邪困遏卫表证侯：发热、微恶风寒、口微渴治疗：辛凉之剂解表泄热，透邪外出,医学课件,28,1. 风热犯卫,【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，咽喉红肿，苔薄白，舌边尖红，脉浮数 病机要点：风热外袭，肺卫失宣类证鉴别：外感风寒表

12、证【治法】辛凉解表，宣肺泄热内经：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”【方药】银翘散或桑菊饮 （温病条辨）银翘散与桑菊饮区别N,第五节 主要证治,医学课件,29,舌尖边红,第五节 主要证治,医学课件,30,咽喉红肿,第五节 主要证治,医学课件,31,与外感风寒证鉴别,第五节 主要证治,医学课件,32,银翘散与桑菊饮的区别,荆芥、豆豉辛散透表，解表力强，银翘散 辛凉解表剂 银翘合竹叶清热作用强 发散风热 风热初起，偏表热者桑菊饮 风热表证 杏仁肃肺降气，止咳力较强 翘、桔、薄、芦、草 风热初起，偏肺热者银翘散：“辛凉复辛温法”；“辛凉平剂”；煎煮法，服法桑菊饮：方中君药,第五节 主要证治,医学课件,

13、33,【临床运 用】,恶寒己罢去荆芥、豆豉口渴较甚加花粉颈肿咽痛加马勃、玄参咳嗽较甚加杏仁、橘红、川贝、瓜蒌；急支糖浆，枇杷止咳糖浆 咯痰浓稠加黄芩、鱼腥草鼻衄去荆芥、豆豉，加白茅根、侧柏叶、旱莲草胸膈满闷加藿香、郁金发热较剧加正柴胡饮冲剂，每次一包，每日两次。或用柴胡注射液肌注,第五节 主要证治,医学课件,34,2. 燥热犯卫,【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大病机要点 ：燥热侵袭肺卫【治法】辛凉甘润，轻透肺卫【方药】桑杏汤（温病条辨） 桑叶、豆豉、栀皮辛凉清解；杏仁、象贝、沙参、梨皮润肺止咳；【临床运用】 感邪轻微桑

14、菊饮；咳嗽较著炙百部、枇杷叶；咳痰黄稠川贝、瓜萎皮；咽部红肿、干痛较甚牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根；鼻燥衄血白茅根、侧柏叶、旱莲草；发热较甚银花、连翘,第五节 主要证治,医学课件,35,来路：风温、秋燥初起，表邪不解，传入气分；或春温、暑温，病之初起即见气分证 气分主证：发热、不恶寒、口渴、苔黄病机：温邪入里，正邪相争脏腑功能紊乱；病位涉及肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等；多属里、热、实证治法：清泄里热为主。早期不可过用寒凉 叶天士：“到气才可清气”,二. 气分证治,第五节 主要证治,医学课件,36,1. 邪热在肺,【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，

15、胸闷胸痛，舌红苔黄，脉浮数 病机要点：邪热壅肺，肺失宣降痰瘀滞络 类证鉴别：风温初起邪袭肺卫 【治法】清热宣肺平喘，或泄热化痰，散瘀通络 【方药】麻杏石甘汤，或加用千金苇茎汤加减,（1）肺热壅盛,第五节 主要证治,医学课件,37,【临床运用】热毒炽盛黄芩、桑白皮、银花、连翘；鱼腥草、蚤休、鸭跖草、金荞麦胸膈疼痛较甚桃仁、郁金、佛手痰多气急葶苈子、苏子咳吐黄痰瓜蒌、浙贝咳吐腥臭脓痰较甚苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、贝母、甘草；咳吐腥臭脓血痰伴高热穿琥宁注射液静脉点滴 咯血茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子，也可加用一清胶囊，或用三黄片,第五节 主要证治,医学课件,38,（2）燥热伤肺,【

16、证候与病机】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，气逆而喘，咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌边尖红赤，苔薄白干燥或薄黄干燥 病机要点：燥热犯肺，津气受损 类证鉴别：燥热犯卫证【治法】清肺泄热，养阴润燥 【方药】清燥救肺汤（医门法律） 桑叶、生石膏清泄肺中燥热阿胶、胡麻仁、麦冬润燥养阴人参、甘草“损其肺者益其气”杏仁、炙枇杷叶“肺苦气上逆，急食苦以泄之”,第五节 主要证治,医学课件,39,【临床运用】表邪未尽加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪痰滞难咯加瓜萎皮、川贝津伤明显加沙参或西洋参易人参咳痰带血加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、侧柏叶胸满胁痛加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络止痛本方加减临床可

17、治肺炎、支气管哮喘、急慢性支气管炎、肺气肿、肺癌等，属燥热壅肺，气阴两伤者,第五节 主要证治,医学课件,40,（3）肺热腑实,【证候与病机】痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大 病机要点：肺肠并病，肺热痰阻，肠腑热结【治法】宣肺化痰，泄热攻下【方药】宣白承气汤（温病条辨） 吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也” 【临床运用】发热较著双黄连粉针剂或穿琥宁注射液静脉点滴肺系感染伴有便秘 - 三黄片或青宁九、或大黄片,第五节 主要证治,医学课件,41,（4）肺热发疹,【证候与病机】身热，肌肤发疹，疹点红润，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数 病机要点：邪热壅

18、肺，波及营络 鉴别诊断：麻疹、烂喉痧【治法】宣肺泄热，凉营透疹 【方药】银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方（温病条辨） 【临床运用】无表症去荆芥；皮疹明显加蝉退、浮萍忌用辛温升提、滋补。疹子将出未出之际不可用大寒之剂发热较剧双黄连粉剂或清开灵静脉点滴,第五节 主要证治,医学课件,42,肺热发疹,第五节 主要证治,医学课件,43,2. 热在胸膈,里热郁于上焦胸膈轻证 宣畅气机，清泄郁热（轻宣郁热） 身热不盛，心烦懊nao 无心肺胃肠症 热郁胸膈证 气分证 热郁，气机不畅，病变局限胸膈， 热灼胸膈证 热在胸膈 热灼，里热亢盛，火热上灼头面， 下及肠腑，不仅热势高，津伤也甚 身热不已，烦

19、躁，胸膈灼热如焚 清泄膈热（清上导下） 里热燔灼于上焦胸膈重证,第五节 主要证治,医学课件,44,【临床运用】兼呕吐，加生姜、竹茹和胃降逆上中焦火毒炽甚，加僵蚕、蝉衣、姜黄、黄连（升降散）以泻火解毒-俞氏清心凉膈散热灼胸膈证不论有无便秘，均可使用凉膈散口渴、咽燥较甚，可加花粉、芦根以生津止渴,第五节 主要证治,医学课件,45,3. 邪热犯胃,【证候与病机】壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉洪大或滑数 病机要点：阳明热盛，热炽津伤【治法】清热保津 【方药】白虎汤 【临床运用】热毒盛加银花、连翘、板蓝根、大青叶；里热化火黄连、黄芩；津伤显著石斛、天花粉、芦根；兼有背微恶寒，脉洪大而芤者人参

20、；兼咳喘杏仁、瓜蒌皮、银花、鱼腥草吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”,第五节 主要证治,医学课件,46,壮热面赤,第五节 主要证治,医学课件,47,苔黄而燥,第五节 主要证治,医学课件,48,4. 邪热在肠,【证候与病机】日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂，脉沉有力 病机要点：邪入阳明，热结腑实【治法】软坚攻下泻热 【方药】调胃承气汤 ,（1）热结肠腑,医学课件,49,苔老黄而燥,医学课件,50,【临床运用】邪热内结大肠大黄宜生用后下腹胀满较甚加枳实、厚朴，津伤甚者当慎用兼小

21、肠热盛导赤承气汤（赤芍、生地、大黄、黄连、黄柏、芒硝）攻下热结，清泄火腑兼热闭心包牛黄承气汤（生大黄粉调服安宫牛黄丸）攻下热结，清心开窍兼阴液亏损增液承气汤（大黄、芒硝、生地、麦冬、玄参）攻下燥结，滋阴增液兼气液两亏 新加黄龙汤（大黄、芒硝、麦冬、生地、玄参、人参、甘草、姜汁、海参、当归）攻下燥结，补益气阴即使大便不秘，只要证属热在肠腑，同样可予本方，所谓“逐邪勿拘结粪”,医学课件,51,【医案选录】危某某，男，48岁。3月10日初诊病史摘要：腹胀近10天，服部灼热胀满绷急而痛，拒按，大便干结数日一解，解时努责难下，甚至要挖，舌苔老黄而脉粗沉洪中医诊断：春温（热结肠腑）立法处方：攻下软坚，通腑

22、泄热。方用承气汤（炙甘草、芒硝、大黄）加味。加黄芩、大腹皮、瓜蒌仁、莱菔子清降肺气；邪热伤津，加石斛、芦根养阴生津；加厚朴、枳实行气通腑。1剂失气胀减，2剂便通仍如羊屎，3剂腹部松软，诸症悉除,医学课件,52,（2）肠热下利,【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数 病机要点：肺热下移，肠热下利 类证鉴别：热结旁流之腑实证【治法】苦寒清热止利 【方药】葛根黄芩黄连汤 【临床运用】 肺热较甚加银花、桑叶、桔梗；腹痛较甚加白芍、木香；呕吐恶心可加藿香、姜竹茹；下利赤白，加白头翁、马齿苋、败酱草；下利黄色稀便热臭加用黄连素片口服 P,医学课件,53,热结旁流之腑实

23、证,潮热，腹部按之作痛 腑实证 下利热臭 燥屎内结，下利恶臭稀水， 热利证 肛门灼热 热移大肠，下利黄色稀便， 咳嗽,医学课件,54,【医案选录】马某某，男，61岁，初诊病史摘要：病已4月，反复发热不退，曾自购成药服用未见效。头痛如裂而晕，口渴多饮，大便稀溏灼热，小便短赤，烦躁不安，时有谵语。舌质红，苔黄厚，脉数。诊时体温在39中医诊断：温邪内伏，肠热下利立法处方 清热止利。施老初诊用七清三解法，以法名方，实为葛根芩连汤加味。加白苇根12克、赤芍10克、赤茯苓10克、白茅根12克，清热凉血；香豉12克、薄荷5克、蔓荆子5克，宣邪外透；桑枝6克、桑叶18克、金银花10克、炒山栀6克，清宣肺热。合

24、而用之，清热为主，佐以透邪止利,医学课件,55,5. 热郁少阳,【证候与病机】身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，舌红苔黄，脉弦数 病机要点：邪郁胆腑，里热内蕴 类证鉴别：胃热炽盛证、伤寒少阳证【治法】苦寒清热，养阴透邪 【方药】黄芩汤加豆豉玄参方（温热逢源） 【临证运用】 胆府郁热较甚改用黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）；口苦干呕较甚加黄连、龙胆草；兼表证加葛根、蝉衣、薄荷；寒热往来加柴胡 N,医学课件,56,热郁少阳与胃热炽盛证、伤寒少阳证相鉴别,脉洪数热炽阳明证 身热，烦渴 热炽，在胃，多汗口渴 舌红苔黄，脉数热郁少阳证 气分里热 热郁，在胆，口苦，胸 胁满闷不舒，脉

25、弦 寒热往来，胸胁苦满伤寒少阳证 身热口苦 少阳经证，邪在半表半里 心烦脉弦热郁少阳证 邪在少阳 邪郁胆腑，里热内蕴，身热 口渴，小便短赤，舌红苔黄,医学课件,57,【医案选录】江某某，女，28岁。2月16日初诊病史摘要：发热38.9，头痛耳鸣，两眼红肿疼痛，右胁肋痛，心烦，口苦口干，小便短赤，舌苔干黄，脉象弦数中医辨证：热气沸郁，胆火亢盛立法处方：清泄胆热，养阴透邪。以黄芩汤化裁：黄芩12g、芍药6g、甘草5g、淡豆豉9g、玄参12g、龙胆草6g、栀子10g、柴胡6g、茵陈15g、虎杖10g、木通6g、车前子10g、生地黄10g、丹皮10g、赤芍g。,医学课件,58,三剂后，热减为37.3，

26、各证均有程度不同减轻。原方减栀子、茵陈、车前子、甘草，加紫草、白芍，4剂后诸症悉除辨治要领本证以身热，口苦，心烦，脉弦数为辨治要点注意顾护阴液，透热外出兼有表证葛根、蝉衣、薄荷以疏邪透表郁热较甚去大枣，加柴胡、龙胆草以清宣胆腑郁热右胁痛连及肩背茵陈、金钱草、蒲公英以消炎利胆大便不通者少许生大黄引热下行,医学课件,59,6. 热盛动风,【证候与病机】高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰甚则神昏，手足抽搐，颈项强直甚至角弓反张，舌干而绛，脉弦数 病机要点：热炽厥阴，肝风内动 春温不同阶段均可因热而动风表闭热郁动风；气热动风；营热动风；血热动风 【治法】凉肝熄风，增液舒筋 【方药】羚角钩藤汤（重订通俗伤寒论

27、）N,医学课件,60,颈项强直角弓反张,医学课件,61,【临床运用】兼表气郁闭僵蚕、蝉衣、银花。或改用杨栗山之神解散（僵蚕、蝉衣、神曲、金银花、生地、木通、车前子、黄芩、黄连、黄柏、桔梗）兼气分热盛加生石膏、知母；兼腑实便秘大黄、芒硝热毒迫血妄行，肌肤斑疹水牛角、板兰根、紫草发痉较重，甚或角弓反张全蝎、地龙、蜈蚣心经热盛，神昏谵语紫雪丹，或清开灵，或醒脑静注射液,医学课件,62,【医案选录】率某某，男，9岁。8月12日就诊病史摘要：高热2日，头痛呕吐，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，昏不知人，经医院抽脑脊液检查，诊断为“流行性脑脊髓膜炎”。治疗2日未见好转，情势危急，口噤未见舌苔，六脉细数无伦西

28、医诊断：流行性脑脊髓膜炎中医诊断：邪热燔炽，热极动风立法处方：凉肝息风，增液舒筋。羚角钩藤汤为主方，佐以辛香通窍。羚羊角、菊花、双钩藤、生地、酒杭芍、甘草，清热凉肝息风；加蜈蚣、蝎尾、僵蚕、地龙等虫类药物加强息风止痉；龙胆草、青连翘、首乌藤、白蒺藜泻肝清热；西洋参生津益气；麝香、西牛黄清心开窍,医学课件,63,治疗要领高热不退，痉厥为本证辨治要点应注意祛除动风之因。如阳明热炽，肺热壅盛，热燔营血等，均可致实风内动，故使用羚角钩藤汤时，须注意不同阶段清热药物的辨证运用用虫类药止痉，应注意与清热药同用小儿患者在卫、气分阶段，每可因高热而引起抽搐，此时往往只需投用清热透邪之剂，或用物理降温方法，热退

29、而抽搐自止,医学课件,64,三、营分证治,多由气分邪热不解，传入营分，少数则由卫分传营或直接病发营分见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期主证：身热夜甚，神志异常，斑疹，舌红绛病机：营热炽盛，热扰心神、热闭心包、热窜血络心营阴津受损治法：清营透热或清心开窍为主滋养营阴为辅,医学课件,65,1. 热灼营阴,【证候与病机】身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛而干，苔薄或无苔，脉细数 病机要点：热灼营阴，热扰心神 【治法】清营解毒，透热养阴 【方药】清营汤（温病条辨） 叶天士：“入营犹可透热转气”银花、连翘、竹叶性凉质轻，轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解

30、 N,医学课件,66,舌质红绛而干,医学课件,67,【医案选录】芦某，女，4岁半，9月6日来诊现病史：患者因高热咳嗽1周，伴谵语便结，烦扰不安，喜饮喘促，呼吸节律偶有不正，双目凝视查体：体温39.8，双肺密集细小水泡音，心音钝而有力，心律齐，心率140次/分，颈略有抵抗，病理反射未引出，生理反射存在。舌质深绛少津，苔黄，脉细数诊断：手厥阴暑温证立法处方：清营解毒、透热养阴，以清营汤加味鼻饲。犀角6克，生地12克，玄参9克，竹叶6克，连翘9克，麦冬9克，丹参12克，金银花9克，黄连9克，杏仁9克，甘草3克。浓煎胃管灌服。佐以吸氧、镇静、祛痰止咳等对症治疗,医学课件,68,次日再进1剂，体温降至3

31、8，谵语消失，呼吸均匀平稳双眼转动灵活，颈软，大便解，尿多，舌红苔有津，脉数。遵前方去犀角、黄连，加鱼腥草12克。2剂，热退神清，咳减，双肺罗音减少，调治月余，痊愈出院辨治要领身热夜甚，心烦谵语，舌红绛为本证辨治要点犀角可改用水牛角，并加用大青叶、紫草以清解营分热毒；神昏谵语，舌蹇肢厥者，加用醒脑静注射液；若兼见头痛，呕吐，项强，加玉枢丹或清开灵注射液；兼恶寒，头身疼痛，加薄荷、蝉衣、豆豉,医学课件,69,2. 热陷心包,【证候与病机】身体灼热，四肢厥冷，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数 病机要点：邪热内陷，逆传心包 叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”张虚谷：“以卫气通于肺，

32、营气通于心，邪自卫入营，故曰逆传”王孟英：“邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆，苟无其顺，何以为逆”逆传原因：心肺生理联系密切；邪气亢烈；心气阴虚损；治疗失当类证鉴别：热灼营阴，热结肠腑,医学课件,70,【治法】清心凉营，泄热开窍 【方药】清宫汤（温病条辨）送服“凉开三宝”【临床运用】证情危重，可用清开灵注射液30ml或醒脑净注射液20ml加入5葡萄糖液中静滴。考虑中西医结合进行治疗N,神昏谵语,舌红绛鲜泽,舌红绛而干,医学课件,73,热灼营阴证，热陷心包证；热结肠腑证,斑疹隐隐，舌绛而干 或时有谵语，身热夜盛，口反不甚渴热灼营阴证 营阴被灼，血络受损；心烦不寐 昏谵热陷心包证 邪热内陷，逆传

33、心包；神昏谵语 或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌鲜绛,医学课件,74,【医案选录】杨某某，男38岁，7月6日入浙医一院现病史：入院后经腰穿、血象等检查，原因未明。身热达40，午后突陷昏迷，头汗如淋，四肢痪病，呼吸喘促，两目对光反射迟钝，瞳孔散大，角膜呈混浊，舌苔黄燥，质淡红，脉象细数诊断：暑热挟秽之邪，蒙闭心包，肺失清肃，肝风煽动治疗：清暑宣肺，开窍熄风。鲜竹沥60克，石菖蒲、六一散各9克，郁金、川贝、麦冬各6克，扁豆花12克，远志4.5克，鲜芦根30克，银花18克，人参至宝丹一颗。浓煎，分2次鼻饲。同时应用抗菌素，脱水剂，治疗3天后，至宝丹改为每次2颗，汤剂依上方加减，至第6天始神识转清，身热减轻,

34、医学课件,75,3. 内闭外脱,【证候与病机】身热，神志昏愦不语，或兼汗多气短，脉细无力，倦卧，或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝 病机要点：邪热内闭，津气欲脱或阳气外脱 【治疗】热闭心包、气阴两脱清心开窍，益气敛阴并举生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹热闭心包、阳气暴脱清心开窍，回阳救逆参附汤（妇人良方）N,医学课件,76,阳气外脱,医学课件,77,【临床运用】病情危重，先予大剂量生脉注射液或参麦注射液静脉滴注，同时配合抗感染，升压，强心等措施热闭心包、阳气暴脱，可用10生脉注射液或参麦注射液静脉1030ml，加入50葡萄糖液2030ml，静脉推注，1530分钟一次，以血压稳定回

35、升为度阳气暴脱，面色苍白，四肢厥冷，神志昏愦，气短脉微，宜单用参附汤回阳救逆，或以参附注射液1020ml加入50葡萄糖液3040ml静脉推注12次，其后视病情以参附液4080ml加入5葡萄糖液250500ml静滴，其效果更好,医学课件,78,四、血分证治,热邪深入，引起动血、耗血所产生的一类证候。见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期来路：营分证不解，深入血分；或卫、气分之邪热炽盛，深陷血分；或伏气温病发于血分症候：身热，神志异常，出血斑疹，舌紫暗或有瘀斑病机：血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤。病情危重，预后不佳治疗：凉血解毒、滋阴增液、活血散血 叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”,医

36、学课件,79,1. 热盛动血,【证候与病机】身灼热，躁扰不安，甚至昏狂谵妄，斑疹显露，或斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数 病机要点：热毒炽盛，迫血妄行 类证鉴别： 谵语，舌红绛营分证 灼热神昏斑疹 热灼营阴，红疹隐隐，心烦血分证 舌绛脉细数 热盛动血，斑色紫黑密布， 伴发广泛出血，昏狂谵妄， 舌深绛,医学课件,80,斑疹,医学课件,81,舌质深绛,77,医学课件,82,【治法】清热解毒，凉血散血 【方药】犀角地黄汤（温病条辨） 吐血侧柏叶、白茅根、三七；衄血白茅根、黄芩、焦栀子；便血淮米、地榆；尿血小蓟、琥珀，白茅根 【临床运用】昏狂，斑紫加水蛭、大黄、神犀丹壮热吐血，烦渴

37、，苔黄脉洪加石膏、知母、鲜茅根，或加服紫地宁血散出血不止，舌紫绛而干加紫草、七叶一枝花、西洋参,医学课件,83,【医案选录】史某，男，24岁，东北某大学来农场劳动学生病史摘要：患流行性出血热第9天，起病壮热，次日即神识不清，至今深度昏迷不醒，鼻及眼结膜出血。鼻饲管内及尿导管内，尽是出血成块，大便如黑酱，身体布满紫斑，舌绛紫津少，脉细弦数，经专派医护抢救1周，病情不断恶化，危象毕露。曾用“醒脑静”5日共7支，注后似能略见目张躁动，但不久又复为原状西医诊断：流行性出血热中医诊断：邪热侵入血分，血热妄行,医学课件,84,立法处方：清热解毒，凉血散血。方选犀角地黄汤合化斑汤。加黄连、黄芩、大黄、鲜大青

38、叶、山栀、连翘以清热解毒；加鲜茅根、鲜藕节凉血止血；用鲜菖蒲、川贝、玳瑁、龙齿、珍珠母以清心涤痰，加鲜芦根、墨旱莲、女贞子养阴清热，同时加服至宝丹、牛黄清心丸清心开窍。连用4日，神识渐清，全身出血得止，6日后热退。仍以养阴生津调治，渐能进食，调理月余，始得康复辨治要领灼热躁扰，斑疹，多部位、多窍道出血，舌深绛为本证辨治要点气血两燔，治以清热解毒，凉血救阴。轻证方用化斑汤；重证方用清瘟败毒饮谨防过用寒凉，导致冰伏留瘀；若血热炽盛，脉络瘀滞而致出血不止者，应活血止血,医学课件,85,2. 热与血结,【证候与病机】少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，嗽水不欲咽，舌紫

39、绛或有瘀班，脉细涩 病机要点：热与血结，蓄于下焦 辨下焦病位：大便色黑小便通利不在膀胱而在大肠；大便正常小便赤涩不在大肠而在膀胱；妇女月经忽止，少腹胀痛血室【治法】泄热通腑，活血逐瘀 【方药】桃仁承气汤温病条辨 仲景方与鞠通方之异同,医学课件,86,桂枝、甘草通阳行气以通瘀 瘀重于热桃核承气汤 桃仁,赤芍 寒邪化热，与血搏结， 大黄,芒硝 热与血结桃仁承气汤 下焦蓄血证 热邪入血，瘀热互结， 瘀热并重 丹皮、当归凉血散血以化瘀,医学课件,87,【临床运用】素有蓄血感温，或妇女经期感温而见月经不调及闭经者，加香附、红花、柴胡、薄荷以活血调经，解表散邪瘀热结于血室，腰腹急痛，下血色黑，加地黄、蒲黄

40、、五灵脂以凉血活血，化瘀止痛。并加服当归腹痛滴丸或肌注延胡索乙素注射液若蓄血闭结太甚，可酌选抵当汤（水蛭、芒虫、桃仁、大黄）以攻逐蓄血，破结通瘀。因该方药力峻猛，故应慎重选用,医学课件,88,【医案选录】 如狂病史：李某，年十余。先患外感，请医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，疑其不效。内经曰：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即伤寒论热结膀胱，其人如狂也。”当用桃仁承气汤，即疏方授之。一剂知，

41、二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安分析：病起外感，但经“诸医杂治”，表证己罢，邪陷于里，故身无寒热。但见少腹满胀，其人如狂，舌暗红，脉觉沉，此下焦蓄血证俱备。尊大论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨，当用桃核承气汤下之。本案辨证准确，用药果敢，故“一剂知，二剂已”,医学课件,89,五、后期证治,病机：邪气仍盛，正气已虚邪气虽退，但正气虚极不复余邪未尽留扰阴分证候：余邪未清而肺胃阴伤或气阴两伤；阴虚火炽；邪留阴分；真阴耗竭；虚风内动治疗：清解余邪，扶助正气，耐心调治以善后,医学课件,90,1. 余邪未净，肺胃阴伤,【证候与病机】身热不甚或不发热，干

42、咳或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌干红少苔、脉细 病机要点：风温恢复期，邪热已退，肺胃阴伤【治法】滋养肺胃，清涤余邪 【方药】沙参麦冬汤（温病条辨）【临床运用】 肺热尚盛知母、地骨皮；胃阴虚明显石斛、芦根，生脉注射液静脉点滴；咳重杏仁、象贝，蛇胆川贝枇杷膏，川贝止咳糖浆；纳呆谷麦芽、神曲,医学课件,91,舌干红少苔,医学课件,92,【医案选录】某，大衍余年，阴液始衰，风温经月，咳逆反复缠绵。痰粘艰咳，肺气无肃化之权，唇焦齿干，胃液有枯槁之象，纳谷渐减则生机更耗也，大便窒滞是液燥使然也。五六日前一经大汗，真元已从外耗，脉象虽不空乏，重按均无神韵，舌中虽腻边尖光绛，证颇棘手，延防涸脱，虚多实少，调治极

43、缓诊断：余热未尽，肺胃阴伤，虚多实少立法处方: 清养肺胃，润燥涤痰，沙参麦冬汤加减。润燥生津为急，用三参（西洋参、沙参、玄参）养阴益气，二冬（天冬、麦冬）滋润生津，枇杷叶、糯根须清养肺胃，川贝母、海浮石清肺化痰，咳久肺伤，燕窝颇宜，痰粘气滞，旋覆慎用,医学课件,93,辨治要领干咳，口渴，舌红少苔为本证辨治要点余邪未净，伤及正气，阴液虽伤而邪热不盛，故治以甘寒生津清热，忌用苦寒重剂，否则伤其阳气，而致阴阳两亏若阴伤而邪热亢盛者，不可纯用本方，应注意清热养阴本证应注意恢复期的善后调理，给予雪梨饮，荸荠汁，石斛茶。避免过早进食辛辣食物和油腻,医学课件,94,2. 余热未清，气阴两伤,【证候与病机】低

44、热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力 病机要点：温病后期，气阴两伤，余邪未净 类证鉴别：与白虎加人参汤证鉴别【治法】清热生津，益气和胃 【方药】竹叶石膏汤 【临证运用】暑热较重加黄连、知母、六一散；停湿者加藿香、佩兰；呕恶较甚加竹茹、橘皮,医学课件,95,与白虎加人参汤证鉴别,背微恶寒，脉洪大而芤 正虚为辅，阳明四大症 气分极期，邪甚热炽为主，白虎加参汤证 身热烦渴 阳明热盛，兼气阴两伤竹叶石膏汤证 舌红脉数 高热虽减，而余邪未尽， 气分后期，伴胃虚气逆 时时泛恶，纳谷不馨,医学课件,96,【医案选录】张某某，女，25岁现病史：因患乳腺炎手术，术后发热

45、不退，体温在38.539.5。西医认为是手术后感染，注射各种抗生素效果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然选退旋升，不能控制。因为手术后几经发热，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕，肢体颤动。舌质嫩红，舌苔薄黄，脉细数而无力诊断：乳腺炎术后感染(阳明气阴两伤)立法处方: 清热生津，益气和胃。方选竹叶石膏汤加减。方中竹叶、石膏清透余邪，祛除烦热；党参、麦冬益气养阴；粳米、甘草和中益胃；半夏降逆止呕。诸药配伍，共奏清热生津，益气和胃之功，使热清烦除，气津两复，胃气和降。仅服四剂，即热退呕止，胃开能食,医学课件,97,辨治要领低热，口干，气短，舌红而干为本证辨治要点阳明热病后期，邪热未

46、尽解除，机体尚未完全恢复正常，虚实夹杂，故应邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪。竹叶石膏汤为白虎汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、人参，如吴谦所言：“以大寒之剂易为清补之方” 如暑热较重，加黄连、知母、六一散清暑泄热停湿者加藿香、佩兰芳化湿邪呕恶较甚，加竹茹、橘皮和胃止呕,医学课件,98,3. 阴虚火炽,【证候与病机】身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数 病机要点：温邪久羁，水亏火旺 吴鞠通：“真阴欲竭，壮火复炽” 与热扰胸膈之心烦不寐鉴别栀子豉汤证热郁胸膈，气机不畅，膈热扰心心烦懊恼清热除烦本证水火失济，心火炎于上，肾水亏于下心烦躁扰不寐滋阴泄火,医学课件,99,阳出于阴则寤兴

47、奋占主导地位,阳入于阴则寐抑制占主导地位,白昼,阴亏于下,夜晚,亢阳不入阴阴亏不纳阳兴奋占主导地位,阴阳寤寐示意图,夜晚,阳亢于上,医学课件,100,【治法】泄火育阴 【方药】黄连阿胶汤（温病条辨） 吴鞠通：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”【临床运用】黄连阿胶汤是针对春温后期阴虚火炽证而设，既有真阴亏损，又有邪热亢盛邪热尚盛，可加用鱼腥草注射液、双黄连注射液肝肾阴亏较盛，加用生地、生脉注射液,医学课件,101,【医案选录】李某，男，49岁，编辑病史摘要：患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药

48、物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能入寐。烦甚时，必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数诊断：失眠，证属阴虚火炽立法处方：下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。方选黄连阿胶汤：黄连12克、黄芩6克、阿胶（烊化）10克、生地15克、麦冬10克、白芍12克、鸡子黄2枚。此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾，从此而愈,医学课件,102,辨治要领本证为心火上亢，肾

49、水下虚。身热，心烦不得寐，舌红脉细数为本证辨证要点本证为水亏火旺，非滋补之品不能养育真阴，非苦寒直折不能泻其心火，治疗当虚实兼顾，泻南补北，不可单纯滋养真阴失眠加酸枣仁、远志、夜交藤；失眠重症加磁石、生铁落；失眠虚证加珍珠母、百合、小麦、大枣若暑伤心肾，症见心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红绛，苔黄燥，脉细数者，治以清心滋肾，方用连梅汤(黄连、阿胶、乌梅、麦冬、生地),医学课件,103,4邪留阴分,【证候与病机】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数 病机要点：阴液亏损，邪留阴分 真阴耗竭证，阴虚火炽证与本证鉴别 【治法】滋阴透热 【方药】青蒿鳖甲汤（温病条辨） 吴鞠通：“此方有先

50、入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也” 丹皮透泄伏火；生地养阴清热；知母清热生津,医学课件,104,【医案选录】赵某某，男性，68岁自述半月前患痢，经治疗疗后下痢己止，但是唯有低烧起伏不退已一周。经用抗生素无效，液下体温在37.5至38，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉、且大便干燥，尿少色黄。查体：体温为37.8，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。便常规化验正常，血象正常诊断：痢疾后低热不退立法处方：证属阴虚内热，治则为养阴透热。予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克，鳖甲20克（先煎），生地18克，地骨皮15克，知母12克，丹皮12克，银柴胡12克，3剂