ppt三级心理咨询师第一章心理诊断技能课件.ppt

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1、三级心理咨询师第一章心理诊断技能,深圳市精神卫生中心高北陵,前 言,过去，心理学诊断仅用于心理测量，心理咨询和心理治疗不谈诊断认为无论是什么心理状态，都可以用某种心理咨询的方法或心理治疗的方法来处理现代心理学发现，心理咨询或治疗前先做诊断具有三个重要意义：1.心理诊断过程是建立咨询关系的重要时机，只有良好的关系，求助者才能接受心理咨询，也才能为求助者提供释放压抑的空间、减轻不良情绪、深层次觉察自我。2.避免延误来访者的治疗：因为心理异常（尤其是精神病）往往对心理咨询和心理治疗无效3. 有利于针对性选择心理咨询方法或心理治疗的方法：因为某种方法的适应症往往是有限的（对某种心理问题或心理障碍有效）

2、,心理诊断的基本步骤,收集资料,整理资料,分析诊断,个人陈述知情人介绍交谈、观察所见心理测验报告史料等,成长资料及当前的状况心理症状生理状况社会功能状况,排除不属于本专业的问题确定求助者的心理问题提出心理诊断报告,第一步,第二步,第三步,第一节初步接待与资料的搜集、整理,初步接待的意义、目的,社会心理学强调人际关系中第一印象的重要性，是咨询成功与否的基础，“好的开始是成功的一半”初步接待的目的不在于解决求助者的困扰，而是：1.为求助者提供一个让求助者释放压抑的空间（在心理咨询师面前自由联想、谈及任何欲望与心理冲突）2.帮助求助者有机会深层次地察觉自己，陪伴求助者一起探索求助者的问题或困扰。3.

3、初步了解和评估求助者的问题，形成初步诊断。,第一单元 如何进行初步接诊,（一）做好咨询前的准备工作1.合理配置心理咨询场所：显示专业特点、保密功能、适当空间、舒适座椅、必需设备。2.仪态、仪容：服装、坐姿、表情（自然）3.保持正常社交距离：位置：如图、避免眼神直接对视的位置（90度角左右，1-1.5米）；4.注意语言与非语言交流技巧的使用（第二章“心理咨询技能”）,如何进行初步接诊（续）,（二）使用礼貌接待方式和礼貌语言1.态度平和、诚恳；2.礼貌语言：“请进” 、“请坐” ，“如果您同意的话，请您填写这张表”。（三）使用间接询问方式1.您希望在哪些方面得到我们的帮助？2.不可直接逼问：您有什

4、么问题，说吧！（四）结束时表明态度：告知能否提供帮助，并说明理由,如何进行初步接诊（续）,（五）说明保密原则1.保密内容：求助者的所有资料（1）求助者在咨询中暴露的内容，如：个人生活、成长经历、恋爱、婚姻、交友、工作学习等；（2）心理咨询师在咨询过程中获得的求助者有关信息，包括：心理测验及心理诊断的结果等。注：不能打探与心理咨询无关的个人隐私。,如何进行初步接诊（续）,2.保密例外：（1）求助者同意将有关信息透露给他人；（2）司法机关处于个人和国家安全需要求助者的有关信息（3）出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼（4）法律规定的保密问题限制：报告虐待儿童、老人等（5）求助者对自身或他人可能造成危

5、害或威胁的（6）求助者患有危及生命的传染性疾病注：遇到以上保密例外情况时，应将泄密程度控制在最小范围内。,如何进行初步接诊（续）,3.遵守保密原则的重要性：（1）尊重求助者的自主性（2）体现心理咨询师的诚信（3）避免对求助者造成伤害（4）使求助者获得安全感（5）有利于建立良好的咨询关系,如何进行初步接诊（续）,（六）说明心理咨询的性质，确保求助者了解：1.什么是心理咨询；心理咨询如何进行；主要解决什么问题；不能解决什么问题等2.说明以下问题：（1）心理咨询是心理咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程。“协助”说明咨询是否成功在很大程度上取决于求助者自身；（2）咨询是一个过程，有些问题不是一两次

6、交谈就能解决的，有时会迂回曲折、甚至反复；（3）有些心理问题是难以完美解决的，让求助者有充分思想准备。,如何进行初步接诊（续）,（七）向求助者说明其权利和义务：权利：可以知道心理咨询师的执业资格、收费标准、有权终止咨询义务：遵守约定、按时完成作业、按规定交费、不建立咨询以外的任何关系。（八）协商、确定使用哪种咨询方式与来访者一起协商使用心理咨询方式,相关知识,一、社会交往中第一印象的重要性良好咨询关系的建立对临床资料的收集和之后的咨询效果有重要影响，咨询人员在初诊接待时留给求助者的第一印象，对建立咨询关系起关键作用（参见“社会心理学”章节）。二、危机处理发现求助者有危害自身或他人的情况，不惜立

7、即采取必要措施，防止意外事件发生：通知有关部门或家属，应将保密信息的暴露程度限制在最小范围内；在接受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚假的陈述或报告。三、心理问题的表现形式分类心理问题的归类有几种方法，这里介绍由表及里的“逻辑分类法”。,心理问题表现形式的逻辑分类法（心理问题的原因分析）,初步接诊注意事项,（一）避免紧张：按照初诊接待的操作步骤进行训练，直到熟练为止。（二）语言表达：语速适中、语音清楚、语气适当，必要时重复、解释；使用专业术语时应说明内涵和外延。（三）反复说明保密原则：一旦由咨询人员泄密，求助者有诉诸法律的权利。（四）说明心理测量功能的有限性：不可夸大心理测量和心理咨询的作用

8、（五）咨询时的仪态：避免多余的下意识动作，不抽烟、喝酒或服用兴奋剂。,第二单元 摄入性会谈,（一）确定会谈的目标、内容与范围1求助者主动提出的求助内容：如：“夫妻关系不和”、“子女学习不努力、成绩不好”、“不会与人相处”等。2在初诊接待中观察到的疑点：如情绪低落、焦虑不安、某些问题欲言又止等。3根据心理测评结果的初步分析发现问题：MMPI发现抑郁分值高、疑病分高、或癔病分高等。4上级心理咨询师为进一步诊断而下达的谈话目标。会谈目标中有多个内容，应分别处理。如：“孩子学习上不去，他父亲不管，为这事经常与他吵架，不知道该怎么办？”这一问题中应包括两个内容：一是孩子的学习状况；二是夫妻关系问题。,摄

9、入性会谈 （续）,（二）确定提问方式根据谈话的目的和想收集的内容来确定提问的方式、技巧、注意事项等见第二章心理咨询技能：1、开放式提问技术：不知道回答的结果如何，没有预设的答案。“你有哪些方面的问题？”、“你是怎样考虑这些问题的？”；2、封闭式提问技术：带有预设答案（事先对当事人的情况有一种固定假设），期望得到的回答只是引证这种假设，一般只有是和否的回答。“你恨你父母吗？”“你丈夫打孩子吗？”。,（三）倾听（详见第二章心理咨询技能）：确定提问方式并提出问题后，要耐心倾听、全神贯注；不随便打断求助者的话，不随意插入咨询师的评价；边听边思考求助者述说内容的逻辑性，判断是否符合常理，及时把握关键点：

10、“一名妇女在领导批评后想跳楼”，可能另有其因；倾听的方式、技巧、注意事项等详见第二章心理咨询技能。,摄入性会谈 （续）,摄入性会谈（续）,（四）控制谈话内容与方向谈话要有计划有目的进行控制会谈和转移话题的技巧：1.“释义”：也称“内容反应”，即将求助者说的内容中重要部分反馈给求助者。操作方法是：重复求助者话语的主要内容，并顺便提出另一个问题，使求助者感到自然、合理例：求助者说“一想起睡觉就紧张，怕自己睡不着”，心理咨询师想了解求助者最初失眠的原因，则可接着求助者的话茬说：“越急越睡不着，您愿意谈谈最初不能入睡时的内心感受吗？”。,控制谈话内容和转移话题技巧（续）,2.“中断”：即在会谈中暂时休

11、止一下。操作方法：当求助者情绪激动、思维混乱而喋喋不休时，不宜打断硬性迫使停止会谈，可以请求助者喝水、或请他取一样东西，或换个地方等，打断话；时间有限也可建议暂时终止，下次再谈。3.情感反射：指心理咨询师有意识地刺激一下求助者，使他不得不转移谈话内容。如：指出求助者不恰当之处，给求助者一些警示（应慎用此方法）4.引导：指由目前的话题引向另一话题，是由原来的话题引申出新话题。如：来访者喋喋不休地埋怨丈夫，可以将夫妻关系引申到人际关系上去，一方面表示同情，另一方面询问同事和朋友对她的态度。,（五）对会谈内容归类摄入性谈话涉及大量的信息，因不能当场记录，只能靠回忆，难度较大，为了不失真，在交谈中可以

12、按照以下条目做极为简单的记录：1.背景资料：（1）个人成长、发展中的问题（经受的挫折或不良行为等）：（2）现实生活状况：（3）婚姻状况：（4）人际关系：2。目前的状态：（5）生理功能：身体方面的主观感觉：（6）心理功能：情绪体验、生活态度：（7）社会功能：其他情况,摄入性会谈（续）,（六）结束会谈再次保密承诺；几种结束谈话的方式：若诊断不能确定，可以说：“今天暂时谈到这里，今天的交谈中，我了解了您的一些情况，但要马上做出最后诊断还有一定困难。由于时间关系，今天只能谈到这里，如果您愿意的话，我希望我们再谈一次，您觉得何如？”若诊断可以确定，可以说“今天我们对您的问题有了初步结论，对这个结论您是否

13、同意，希望您回家后再想想，是否还需要补充说明什么，我也再想想，是否有无不妥，我们就按今天的诊断考虑一下矫治方案，您觉得如何？若发现求助者有其他疾病，可以说：就您谈的情况，恐怕您应先到某科做些检查，我将根据您的检查结果再来考虑您目前心理问题的诊断和矫治问题。结束语：“谢谢您的来访和对我们的信任，以后有什么问题希望再联系。”,摄入性会谈（续）,三、相关知识,（一）会谈法简介（定义）会谈法是“一种有目的的交谈”，以获得临床信息和建立与求助者的“帮助关系”，需要技术（“伟大的艺术”）；但有个人风格和特征。（二）会谈法的要点1、听比说更重要：耐心细致地听，本来就是对求助者的安慰和鼓励；全神贯注地听，求助

14、者才有勇气讲述自己的问题。有的人被强迫来咨询，往往感到羞辱、气愤，在听的过程中不断弄清求助者或目标人的思维、情感、行为表现。不能漠不关心、不尊重；不能急躁。开始会谈初期，可以自我介绍或简单寒暄几句、以缓和气氛。,三、相关知识（续）,2、态度：非评判性言语，保持中性态度（“我能理解你”）不正确说法： “你的做法是错的，是荒唐的”、“这样做不符合原则！”等非表态时，正确说法：“我理解你的情况”、“您所说的从心理学的角度是可以理解的”。不能用指责、批判性语言3、区分与鉴别：（1）程度区分：求助者表述时可能为了赢得心理医师的同情而具有表演性和夸张性，但实际行为未必表现那么强烈。区分情绪和行为程度差异，

15、以便制定合理的咨询措施。（2）鉴别真伪：无意识的否认病因，不能完全按照求助者的说法对症状归因；有意回避真实原因：面部表情、语音语调、手势、眼神等特点与述说的内容是否一致 。区别问题的真、假、轻、重的方法：把关键问题具体化。具体化的技术和技巧：见第二章心理咨询技能。,三、相关知识（续）,4.会谈法的种类（1）摄入性谈话：一般用于收集资料时，通过谈话了解当事人的病史、健康状况、工作及家庭状况等，故叫背景资料采集法）；（2）鉴别性谈话：通过谈话确定使用什么测验或鉴别工具或方法。（3）治疗性谈话：针对心理问题和行为问题所进行的谈话。（4）咨询性谈话：针对健康人的某些问题，如职业选择、家庭关系、婚姻恋爱

16、问题、子女教育、培养问题等。（5）应急性或危机性谈话：当事人发生意外，如被强奸、想自杀、突然受到精神创伤时，心理学家给予帮助的谈话。,5.常用摄入会谈方式背景资料采集法（桑德伯格提纲：采集个案的历史性资料）,1、身份资料：姓名、性别、年龄、出生日期、职业、收入、经济状况、受教育情况、宗教信仰、民族、婚姻、文化背景2、就诊原因和对咨询、治疗服务的期望3、现在及近期的状况：居住条件；日常活动内容；生活方式及习惯，近期有无重大变化4、对家庭的看法：对父母、兄弟姊妹、其他成员的看法，自己在家庭中的作用5、早年回忆：对能记清的最早发生的事情以及周围情节的回忆；6、出生和成长：走路说话的时间，与其他儿童相

17、比曾出现过什么问题早期经验的态度7、健康与身体状况：健康史8、教育与培训经历：兴趣科目9、工作记录：工作经历、工作态度、职业变化及理由10.兴趣娱乐：业余爱好11.性欲的发展：第一次意识到性问题、性生活的看法12.婚姻家庭：婚姻关系满意程度；家庭的现状与过去；有无重大家庭事件13.社会基础：交际网、社交兴趣等14.自我描述：自我评价是否合理：优点、缺点、价值观、特点优势15.生活的转折点和选择：生活中曾有过什么变化，做出的重要决定16.对未来的看法：理想、对未来的看法及打算17.求助者附加的任何材料注：可根据个案的具体情况做适当调整,6.了解求助者的精神状况和行为特点（马隆和沃德了解求助者思维

18、和行为的部分工作提纲，1976）,（1）外表和行为：外表仪容、衣着（有无特殊装饰）、有无身体缺陷、有无离奇表情动作、是否回避对视、是否机敏、是否顺从、态度是否友好（2）语言特点：语流、语速、直爽、小心谨慎、犹豫、咬文嚼字、健谈、思维逻辑性、自言自语（3）思维内容：有无抱怨、纠缠不休、偏执、妄想（4）认知功能：自我定向、环境定向、感知觉、注意、记忆、智力（5）情绪反应：表情痛苦、冷漠、气愤、发怒等、对心理咨询师的情感反应（友好、反感、献媚）、情绪表现与会谈内容是否一致，自我报告与咨询师的印象一致性？（6）灵感与自知力：对就诊的目的能否准确判断，对自己的状况有何想法、是否意识到自己的精神状况出了问

19、题、对问题的原因分析有无道德和文化因素的作用、如何理解生活中出现的问题、有无改变的现状要求等。,7.怎样提问,提问的数量、频率、性质均应恰当提问太多的消极作用（不良后果）：1.造成依赖（不问就不说）；2.责任转移（减少参与）；3.减少求助者的自我探索（自我挖掘）；4.产生不准确的信息（暗示效应）；5.产生防卫心理和行为（沉默）；6.影响必要的概括和说明（小结、诊断）。,7.怎样提问（续）,提问的性质：G.kELLY（凯利.1977 ）的分析：1.“为什么”问题：要求求助者说明理由，暗示求助者的行为或情绪是错的。可以改变提问方式：为什么要和别人打架？你和别人做了什么？为什么失约？你那边出了什么事

20、？2.多重选择回答问题：属封闭式问题，给予多个答案让求助者选择：你对这个问题有什么感觉，是沮丧还是生气、还是高兴？3.多重问题（连珠炮问题）：对一件事情同时从几方面提出问题，往往是没有经验或缺乏训练的表现。例如：“他的家人怎么看待这个问题？你本人又是怎样做这件事？”4.修饰性反问（无须回答，似告戒）；这类问题实际上并不够成问题，因为不需要回答，也无法回答：“您能说得清为什么太阳从东边升起吗？”容易使会谈陷于僵局。5.责备性问题：如：“现在这样，当初干什么去了？”容易引起来访者的反感，应严加杜绝；6.解释性问题：咨询师表达自己对问题的看法和理解。,8.选择会谈内容的原则,（1）可接受：适合求助者

21、的接受能力。（2）有效：有利于正确把握求助者的精神状况和行为特点。a.对求助者的病因有直接或间接的针对性；b.对求助者的个性发展或矫正起关键作用；c.对深入探讨求助者的深层病因有意义；d.对求助者症状的鉴别诊断有意义；e.对求助者改善认知和正确理解问题有帮助。（3）积极：对改变求助者的态度有积极作用。会谈法的局限性：信度和效度：对诊断的价值、民族语言和文化差异影响、对某些问题的解决,四、会谈注意事项,1、保持中性；2、避免失误；3、不要讲题外话；4、不能用指责和批判性言语；5、不应给出绝对性结论；6、结束语诚恳,第三单元 正确使用心理测验,工作程序：1.向求助者说明选用量表对确诊的意义，并征得

22、求助者同意。2. 依据求助者心理问题的性质，选择恰当的心理测验项目。根据初步确定的问题（如：情绪、思维方式、人际关系、人格特征等),再选择评估量表（选择测评量表应有针对性：见后）。3.测量结果与临床观察及会谈的结论相左，不可轻信任何一方，应重新进行会谈，而后再进行测评。,相关知识（如何选择心理测验种类）,1、为寻找心理问题的原因（病因量表）：如：（1）探索应激因素：生活事件量表、社会再适应量表（SRRS）（2）探索个性原因：了解一个人病前的个性特征（非情境性心理症状），如：EPQ、16-PF 等。2、评估临床症状严重程度临床评定量表：疑有智力问题：韦氏智力测验，疑有记忆问题：韦氏记忆测验；疑有

23、焦虑抑郁症状：焦虑量表抑郁量表疑似神经症：SCL-90疑似重性精神障碍：MMPI。补充：3、社会支持：了解个体的社会支持状况，如社会支持量表。4、应对方式：了解个体应对方式状况，如应对方式量表。,选择心理测验的注意事项,一、不得乱用心理测验：1目的不明确、依据不充分地随意使用。2单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面地给出诊断和制定矫治措施。3未查明某种心理测验自身可靠性（信度、效度）以及常模的时限便在临床上使用。4在诊断目的以外使用心理测验。5不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验。6超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进行解释。7使用盗版软件实施心理测验。8将直接翻译

24、而未经修订的测验工具用于临床。二、不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验1在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄入性会谈法、调查法和观察法，只依靠测验法的方式。2只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测验。,第四单元 一般临床资料的整理与评估,工作程序：（一）按如下提纲整理归纳一般资料1.求助者的人口学资料：年龄、性别、出生、文化、职业、经济状况、信仰2.求助者的生活状况：居住条件、日常活动、生活方式和习惯、近期生活有无重大变化3.婚姻家庭：婚姻状况、婚姻关系是否满意、有无重大事件、家庭成员在日常生活

25、中的分工、家庭地位和作用4.工作记录：工作态度、满意度、职业变更5.社会交往：社交网、兴趣、朋友关系等6.娱乐活动：最快乐的娱乐活动7.自我描述：优点、缺点8.求助者个人内在世界的重要特点：想象性力、创造性、价值观（生活态度、社会责任）、理想、对未来的看法（期望），对显示状况的判断。9.其它资料:,（二）整理个人成长资料,按照生长发育过程整理（可列表填写）：1.婴幼儿期：母亲怀孕期、出生、围产期2.童年生活：生长发育过程、身体状况、家庭教养方式、3.少年期生活：学校、家庭教育，值得骄傲或羞耻的事件，性萌芽时的体验和处理方式、兴趣、与同学关系4.青春期：最崇拜的人，最喜欢的书，爱情生活，有无受过

26、挫折、有无好朋友5.个人成长中的重大转化及对这些问题的评价,（三）整理目前精神、身体和社会功能状况,1.精神状况：（1）认知过程：感知觉、注意、记忆、思维（2）情感表现：平静、高涨、低落、抑郁、焦虑（3）意志行为（自控力、言行一致性）（4）人格完整性（精神活动协调、统一）、相对稳定性（某些精神活动有小的波动或异常，但尚未达到严重心理不正常的程度）2.身体状况：（1）躯体异常感受；（2）近期体检情况3.社会活动状况：（1）工作表现及工作态度（学习动机和态度）（2）社会交往状况（3）家庭生活（亲子关系、夫妻关系）,（四）判断资料来源的可靠性，并予以说明指报告临床情况的人不是本人，而是知情人，此时应

27、对资料的可靠性作出评价；（本人报告也应有一定评价）对咨询员提供的初步性诊断意见也应进一步核实（五）按照资料的性质整理分类不同性质临床资料的时间顺序分类表（P18）发生时间、性质（环境生活事件、认知、情绪、行为）,资料整理与评估的相关知识,（一）对临床资料的解释：按照以下思路进行解释1.注重行为观察，在现象与可能的原因之间建立联系，如：外在行为是否个性所致。2.找出哪些方面是偏离正常标准的，然后抓住偏离正常的行为和现象去思考问题。3.抓住“显眼和突出”的事件，首先给予解释，并按照这种解释去归纳别的事件。（二）资料的可靠性：验证资料可靠性的方法1.使用补充提问，验证求助者的存在问题的性质，如：“这

28、个人是怎样被你发觉的？”“你怎样发觉别人对你有这种印象？”2.使用问卷和心理测验，对会谈获得的印象予以验证。3.比较同一资料的不同来源，这种来源的资料都等得出同一印象，资料的可靠性较高。,资料整理与评估的相关知识（续）,（三）给临床资料赋予意义 数据和资料本身并无意义，而是心理咨询师赋予的。有以下三种给临床资料赋予意义的方法（通过现象看本质）：1.就事论事： “一个旅馆房客服大量安眠药”这个人不想活了，而且不让别人救他。2.相关分析：根据事件之间的相互关联去分析问题，寻找什么情况与自杀相关，但带有猜测性。（1）推测此人可能是单身汉或离过婚的，一个人生活；（2）他在情感上得不到别人的安慰；（3）

29、他可能流露过自杀念头或曾经自杀未遂；（4）他的MMPI测验结果可能呈现强压抑倾向等等。 3.分析迹象：将事实作为一种结果、一种症状，进一步寻找原因。上例可做几种推断：（1）此人把对别人的仇恨转向了自己（2）他做的极坏的事而深感有罪（3）他要求别人支援的希望已经破灭（4）此人内心矛盾很大，为了解决内心冲突带来的痛苦而自杀等,（四）影响资料可靠性的可能因素,1.暗示：过分随意地交谈、咨询师的倾向性很可能给求助者形成暗示，造成求助者的自我评价和环境判断的失真，对所获资料的可靠性和诊断有重大影响。2.早期印象：影响最终结果和咨询决策。若一个人收集资料，另一个人去做决策，往往发生对资料的理解错误，影响诊

30、断的准确性。对初期印象和后来新资料之间的矛盾，假若处理不当，会影响诊断与咨询。如果更符合客观实际的新资料与早期印象冲突时，咨询师必须尊重资料，不可固守自己的印象3.求助者的处境和人格特点：面对陌生人，不能坦诚说出自己的问题。求助者大多是有个性特点的人，常有阻抗或言不由衷的情况。,（五）职业倾向对理解资料的影响,不同职业者对资料的理解有不同：非专业的人士，会用日常生活的眼光和概念对求助者观察并评价。医疗和病理学观点：他们倾向于求助者是否有病。 行为主义心理学和教育工作者：容易强调求助者有学习和行为障碍。生物学工作者：倾向于从人的成长发育角度看问题，认识问题的关键是自我发展上受到阻碍。生态学观点：

31、认为求助者的问题是与环境失去了平衡。这种观点希望临床资料能提供一幅个人与周围环境相互关系的“图画”。他们重视组织和环境条件以及人与环境中其他事物的关系。正确的做法是：把各种资料交互比较，彼此联系，以求全面、整体地做出诊断结论。,第五单元 了解求助者的既往史，寻找有价值的资料,工作程序第一、询问求助者以往是否去过医疗机构，并详细阅读其病历和有关资料。第二、询问求助者以往是否去过其他心理咨询机构及其咨询过程。,寻找有价值资料的相关知识,（一）了解当初咨询师的诊断以及进行过何种治疗，疗效如何。 例如，40多岁男性，近一个多月失眠、心情不好。既往患有高血压，服用的是含有利血平的降压药物。如果找不到其他

32、原因，求助者的问题可能与所使用的降压药物有关。 （二）分析当初去医院就诊的原因哪些是躯体方面的，哪些是心理方面的，以及二者的关系如何。例如：50岁女性，失眠，一年前闭经时患了甲状腺机能亢进症（吃得多反而消瘦、腹泻、怕热、心慌、烦躁等），现正在治疗过程中。其实开始时，她就有睡眠少的现象，未加注意和解释。现其他症状好转了，惟有失眠情况，怕是心理方面出了问题，所以来咨询。没有情绪问题。本例的睡眠时间少，与“甲亢”有关。,寻找有价值资料的相关知识（续）,（三）求助者既往心理咨询未解决问题：过去曾经历过心理咨询，咨询（或治疗）效果不好再来。原因可能是诊断不正确。要对以往的诊断及咨询（或治疗）过程做详细地

33、了解，重新认真考虑诊断。 （四）求助者既往心理咨询后问题加重：以往咨询非但没有解决问题，反而加重。这就必须详细了解其咨询过程，澄清问题的性质，以免对求助者继续造成伤害。如患有抑郁症的中年男性，怀疑妻子有外遇，心情不好。咨询师应当澄清是否只是在心情不好时怀疑妻子？（五）既往精神病问题：有的求助者原来确实患有精神病，但这次的问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题，这些都是要仔细地加以区分的。,寻找有价值资料的注意事项,1.对曾经有过心理咨询经历的求助者，说明详细了解既往史的重要性，避免求助者主观上的判断失误而影响咨询效果。2.不可在求助者面前对以往的失误进行挑剔和嘲讽，以免加重对求助者的伤害。,

34、第二节初 步 诊 断,第一单元 确定造成心理与行为问题的关键点,工作程序1、按表格分类填写搜集到的全部临床资料由不同途径所搜集到的临床资料（1）主诉或主观体验；（2）家属或知情人报告；（3）摄入性谈话获取的信息；（4）临床观察到的现象；（5）心理测验获取的信息；（6）作品分析：史料和作品中获取的信息；（7）其他途径获取的信息。资料纵向与横向比较：见后,按下表分类填写全部临床资料不同性质临床资料的时间顺序分类,确定造成心理与行为问题的关键点（续）,二、按照先后秩序，列出各类与临床症状有关的资料，进行纵向、横向对比分析纵向比较：对来访者的陈述与家属反映的情况、摄入谈话、观察、心理测验获得的信息进行

35、比较，验证资料的可靠性。横向比较：症状与症状之间、与相关因素之间的横向联系，反映临床症状与相关因素之间的关系。三、找到心理问题的关键点（1）指该因素是多数临床表现的主要原因；（2）该因素在个体发展过程中持续存在、性质不变的持久影响着个体精神生活的主要因素。,案例1-1,求助者，女，34岁。临床表现：不想上班，工作没兴趣、感到别人看不起自己，自己也觉得不如别人。不愿意交男友，没这兴趣因为自己长得丑，怕别人看不中。同事关系和家庭关系处不好，总感到受人歧视，受人欺负。感觉活着没意思。前来咨询。与临床表现相关资料：主诉：乳名叫黑丫头，从小父母说她又黑又丑。11岁和母亲吵架，不愿意让别人叫自己黑丫头。上

36、小学时，有几个同学当中说自己长得黑。和同学吵嘴时一位同学嘲笑自己，说自己又黑又丑。在学校不愿意参加集体活动，怕受歧视。 学习兴趣不浓，老师总爱批评自己。中学毕业后当售货员，与顾客发生争执，说她丑八怪。工作没积极性，常受领导批评。能力差，被扣发奖金多次。家里介绍过三次男友，都没谈成，对方是说性格不合，谈不到一块。心理测验：EPQ：内向不稳定型个性倾向。家属朋友报告：与主诉一致。,案例1-1归类总结,一、临床表现：工作兴趣低落。自卑。丧失求爱信心。人际关系较差（不愿接触别人，怕被人看不起）。有受欺辱的委曲感。不想活了（生存意向下降）。 二、相关资料：乳名叫黑丫头，持续11年，直到自己提出抗议。小学

37、时有几个同学评论自己长得黑，叫她的乳名，回家后与母亲吵闹，抗议叫自己的乳名。中学时在校不合群。学习兴趣不浓，老师总是批评。当售货员时，顾客骂自己是丑八怪。因工作较差，被罚奖金。恋爱失败。人格倾向：内向不稳定。,案例1-1分析总结,1在对6项临床表现进行比较时，不难看出，自卑与其他5项均有密切相关，各项临床表现中都包含着自卑感。故自卑感是关键的心理问题。 2在8项相关资料中，每一项都会造成自尊心的伤害，但是，除两项资料外，其他各项资料如果对一个有充分自尊和自信心理发育健全、心理健康的人来说，完全可以通过正确认知和社会支持系统而化解掉，不会造成心理创伤。为此，第项资料应是造成自卑的关键，其逻辑关系

38、应是这样的： 歧视性乳名，在11岁进入少年期之前被充分意识到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神经类型，使当时的这位少女蒙受了巨大精神压力，为此而与母亲争吵。当时同学的嘲笑以及她自身认识能力有限和神经类型特点，使她形成了负性经验，构成少年的心理问题。而后的全部生活都在这种阴影下度过，所以，中学不合群，学习兴趣下降，工作时对污辱性语言、对受罚特别敏感，并构成强大心理压力，均与早期自卑心理有关联。为此，负性评价歧视性的乳名和儿童时同伴的取笑，是这位高级神经活动类型为弱而不均衡（人格倾向为内向不稳定型）的求助者全部心理问题的关键所在。,第二单元 对求助者形成初步印象、对求助者的一般心理健康水平进行分析,

39、一、“初步印象”的概念整理分析资料后，对求助者心理和行为问题的性质、程度所作出的判断（诊断）。二、工作程序1、根据心理健康水平评估的十项指标的对求助者心理健康水平进行衡量（郭念锋于1986年提出）（1）周期节律性、（2）意识水平、（3）暗示性 （4）心理活动强度 、（5）心理活动耐受力 （6）心理康复能力 、（7）心理自控力、（8）自信心 （9）社会交往、（10）环境适应能力2、选择有效的测评工具进行量化系统评估。3、对某些含混的临床表现进行鉴别诊断，初步区分出一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。,三、形成初步印象的相关知识,（一）关于心理诊断历史：“心理诊断”一词，最早出现在M罗夏

40、的心理诊断一书中。 当时他提出这一概念，专门是用于精神病学的。扩展：这一概念很快便超出了医学范围，在临床心理学中，成人和儿童的智力测量、人格倾向的测定、能力和各类偏常行为的测定工作也都被涵盖在这一概念之中。第二次世界大战以后，人们由于社会的激变而发生种种心理障碍，这时，也把鉴定和区别各种情绪障碍的手段称为心理诊断。定义：本教材指出：心理诊断是指咨询师通过观察法、会谈法、实验法、测验法、量表法，获取求助者临床资料，并通过对资料的分析，对求助者的心理状态和人格特征进行评定，最终对求助者的心理和行为状态的性质做出判断的过程。,（二）心理诊断在咨询心理学中的重要性,诊断是医学名词，医师在决定对病人进行

41、治疗之前必须弄清疾病的性质、种类和病情一样。一个心理咨询师要想切实解决求助者的心理问题或解除他的心理障碍，就必须做大量的工作：对求助者的智力、情绪和个性有一定的了解；对他的个人生活史、目前生活状况、人际关系、工作性质有一定了解；对他的心理问题或障碍的形成发展、严重程度以及对其他心理活动的影响有一个确切的判断；通过上述工作后，才能选择最恰当的治疗方法和制定符合求助者实际情况的治疗方案。心理诊断不仅是一个结果，而是心理咨询与治疗前的一个过程，且在心理咨询过程中，随着求助者的心理变化，心理诊断也可能发生改变。,注意事项,1.避免“贴标签”，应以临床表现为依据；2.对于疑难案例，应力争通过会诊明确心理

42、诊断。,第三单元 确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围,（一）掌握判断正常与异常的心理活动的三项原则1主观世界与客观世界的统一性原则（统一性标准）心理是客观现实的反映，所以任何正常心理活动和行为，其形式和内容应与客观环境保持一致性。认知、情感、意志行为、自知力与客观现实的统一性举例：幻听、关系、被害妄想、情感（安静的场合大吵大闹）、明明不正常，却不能识别。（注：宗教活动中的幻听并非真正的幻觉）2精神活动的内在协调一致性原则（协调性标准）人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它们是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度

43、准确和有效。3个性的相对稳定性原则（稳定性标准）每个人个性特征形成之后具有相对的稳定性，若这种稳定性发生了变化，考虑有心理异常的可能。比如一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷淡等。,案例1-2,一位内向而又很追求完美、好胜心很强的大学生，因刚刚失恋导致近期心情不好，并因此影响睡眠和学习效率，自认为这样下去是“没出息”的表现，请求心理咨询师帮助自己早日摆脱不良情况的困扰。分析：统一性：该案是在客观存在的“事件”刺激下，导致的主观上的情绪（紊乱）反应。其本人对症状及其产生的因果关系有很好的自知和理解，并主动求治。协调性：因为情绪是一切心理活动的背景，所以所表现的工

44、作效率下降是可以理解的，表现了心理活动的协调一致。稳定性：其表现符合“内向、追求完美、好胜心很强”的个性特点。综上，按照“三大原则”判断应属于正常人的心理活动变化。,案例1-3,某女性，55岁，由女儿陪同前来咨询。求助者本来是一位仓库管理员，退休已3年，突然在每天半夜12点至凌晨3点左右，都听到原来同事中的4男1女在自己的窗外议论自己，说自己当保管员时太严格，了解他们一些违反政策的事，现在合伙商量要把自己清除掉。于是，在求助者叫来自己干公安的女婿进行侦查，但证明并无此事，可自己不能消除这种声音和恐惧的心情。分析：统一性：幻听反映主观世界和客观世界不统一；对自身病态（客观）缺乏自知力（主观）；协

45、调性：知情意基本协调（感知到声音-害怕心理-叫女婿侦查）；稳定性：突然出现与以往不同的表现。,案例1-4,某女性，34岁，中专毕业，会计。近一年来，把每月的工资都买成衣服，到处分送给亲朋好友，认为这是“希望工程”，当家人问及此事时，还断然否认，认为“做好事不应声张”。家中经济条件好，但个人的衣着不整，不修边幅，家中卫生极差。给10岁女儿上的信中写道：“天有不测风云，月有阴晴圆缺。让我们在今后的日子里，在各自的工作岗位上，好好做人，力争去做一个新世纪继往开来的优秀的好人，一生平安。虽然我小气，但我从不伤人，让我们携手并肩，向着共同的目标奋进，好吗？”经常给孩子的老师写信，均表明其思维逻辑的混乱。

46、医院给开“氯氮平”，看过说明书后坚决不服用，因为“吃了就是精神分裂症了”。拒绝看病，拒绝治疗。目前，被家人要求她陪她的母亲去某医院检查身体，勉强到了医院大门口，坚决不进，并乘机溜走。其丈夫说，谈恋爱时就发现她说话不着边际，因当时在部队上，接触少，未在意。四年前，复员回家在一起生活，就发现她懒，不理家，不做饭，也不管小孩，一切都是由他管理，现在越来越不像话了。,案例1-4分析,主客观世界不统一：每月的工资都买成衣服，到处分送（主观愿望与客观需要不统一）认为是希望工程（客观并非是希望工程）经济条件好，卫生极差、不修边幅给10岁女儿写信有成年人的内容家人认为其有病，送其到专科医院，其并认为有病而溜走

47、心理活动不协调：思维紊乱：思维活动本身不协调人格不稳定：既往是会计，能工作；4年前，不管家事、懒散、不爱动；近一年来变得好动、好写、好说。,案例1-5,某男性，20岁，自述从小内向、孤僻、拘谨，学习刻苦，是个“循规蹈矩” 的人。 两年来，不敢与人对视，回家要拉上窗帘，尽量不外出，十分痛苦。曾被某医院诊断“精神病”，服用“舒必利”、“氯氮平”、“奋乃静”等药无效而来。 自称中专毕业后参加工作不久，一次在食堂排队买饭，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思认为那是笑话自己“流氓”。此后，心中“有鬼”，不但见到那位女同事不自在，还脸红，而后见到其他男同事也紧张不安，总认为别人能从

48、自己的眼神里看出一些不正经的想法。他自认为作风正派，并没有不好的想法。但对那位女同事确实也有好感。由于这些想法影响自己的学习、工作和生活，并出现失眠、头痛、心慌，去医院检查，认为是“神经衰弱”。服用过“安定”、“黛安神”，曾一度好转，但仍不能除根。又去某医院精神科检查认为有白天拉窗帘和不敢外出的异常行为，按“精神分裂症” 治疗，也无效。,案例1-5分析,主客观世界统一性：自己触碰到女孩，听到别人笑（客观）联想到笑自己、不敢与人对视、尽量少外出（主观）自知是病态，主动求医（主观与客观）心理活动协调性：感知道自己触碰到女孩（认知），感到紧张、难为情（情感），采取躲避社交行为（意志行为）人格稳定性：

49、平素个性内心、不善表达、循规蹈矩，病后仍保持这种个性（怕外人知道，自己纠结、痛苦），别人不知道。由现实刺激引发，有道德色彩，但持续时间长，心理冲突变形，症状泛化，但不是妄想，诊断“神经症性心理问题”。,（二）对求助者具有典型特殊意义的某些特异行为表现进行定性,有些异常心理行为很典型，对诊断和鉴别诊断有意义。例如：交替发作的兴奋和抑制，有助于双相心境障碍（躁郁症）的诊断；神经症患者通常有强烈的求知欲望（主动求医，有自知力）；精神病性障碍者对自己的病症缺乏自知力。,(三)确定工作范围,1.明确自己的胜任力，取得相应资质2.理论上，健康心理咨询的主要对象是一般心理问题、严重心理问题和部分神经症性心理

50、问题3.对精神病性问题，心理咨询师只能进行有条件的辅助性工作，但他们经常来心理咨询：（1）由家属强行陪同而来；（2）精神病早期，症状不典型，诊断意见不一致，想听听心理咨询师的意见；（3）不相信精神病或精神分裂症的诊断，希望是一般的心理障碍；或承认是精神分裂症，但不想用副作用很大的精神药物，希望用心理的方法治疗；（4）怕影响患者的前途，找心理咨询师可以缩小社会影响面，因为“心理问题”比“精神病”容易被人们接受。,(三)确定工作范围（续）,4.慎重对待神经症性心理问题或确诊的神经症的求助者（1）由经验、并具备相应资质的心理咨询师，可以根据自己的胜任力制定相应的干预方案，并随时注意其病情发展，在必要