全科医生与家庭健康照顾教学课件.ppt

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1、全科医生与家庭健康照顾,1,全科医生与家庭健康照顾1,全科医师是全科医疗的执行者，全科医师是以人为本，以家庭为单位，提供不分性别、年龄，持续性、全面性、协调性和预防性的照顾。全科医师服务的主旨即为在确保不论在任何医疗环境或医疗体系下，全科医师均需提供以家庭为中心的持续性、周全性的高品质的医疗保健服务,2,全科医师是全科医疗的执行者，全科医师是以人为本，以家庭为单位,全科医师所照顾的对象包括孕妇、新生儿、婴幼儿、儿童、青少年、成年人、老人以及临终病人等,3,全科医师所照顾的对象包括孕妇、新生儿、婴幼儿、儿童、青少年、,对全科医师而言，他必须做到了解病人、家庭、社区；有足够的能力分析、界定和处理常

2、见的健康问题，有能力做好疾病预防、健康教育和康复的工作；承担起全科医师的责任，协调其他健康照顾者来帮助解决病人的问题，适当地利用社区资源,4,对全科医师而言，他必须做到了解病人、家庭、社区；有足够的能力,在临床工作中全科医师还必须具备下列的能力及技巧：沟通的能力、诊断处理的能力、管理病人的能力，包括解释病情、劝告病人、咨询、开处方、进行医疗团队合作、预防治疗、解决病人问题、建立维系良好的医患关系等,5,在临床工作中全科医师还必须具备下列的能力及技巧：沟通的能力、,家庭医师所需要具备以下几个特质：,提供对个人和家庭在健康、患病和康复时的持续性健康照顾，同时具备非常强烈的责任感必须具备对病人及其家

3、庭的同情心、抚慰心，还必须对病人及其家庭有很深的兴趣具有精细的工作态度，工作中坚定、好追根究底,6,家庭医师所需要具备以下几个特质：6,热中于未分化的医疗问题和其解决方法对于临床医学有非常广泛的兴趣有能力解决同时存在于病人身上的多种问题愿意在疾病的早期来确认问题所在或完全预防疾病的发生,7,热中于未分化的医疗问题和其解决方法7,拥有治疗慢性疾病以及确保急性疾病康复到最好程度的能力和技术热中于不断学习并接受持续性的医学再教育来使自我的能力、技术不断提高能接受日益进步的知识和技术的挑战有能力帮助病人克服每天面临的问题，使其在家庭、社会中保持良好的状态在解决家庭压力时，能够以镇定、有条理、有效率地处

4、理问题，同时还要保持怜悯心,8,拥有治疗慢性疾病以及确保急性疾病康复到最好程度的能力和技术8,在儿童成长发育期间，对其以及家庭和社会的调适给予足够的支持有强烈的愿望来满足病人的最大满意度，认识到与病人保持良好的医患关系的重要性认识到在提供整体化、人性化的医疗照顾时，还需要考虑到生理、心理和社会等层面在社区医疗中，需扮演社区所有医疗资源协调者的角色,9,在儿童成长发育期间，对其以及家庭和社会的调适给予足够的支持9,家庭的定义,Smilkstein把家庭的定义定为：家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体,10,家庭的定义Smilkstein把家庭

5、的定义定为：家庭是指能提,家庭的特点,行为共同性角色稳定性关系情感性,11,家庭的特点行为共同性11,一、家庭的类型,核心家庭（nuclear family） 是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定。缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持,12,一、家庭的类型 核心家庭（nuclear family） 是,扩展家庭（exended family） 由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linear family）、联合家庭（compos

6、ite family）、联合主干家庭（joint-stem family）,13,扩展家庭（exended family） 由存在血亲、姻亲或,主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成的家庭联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成,14,主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其,特点: 家庭规模大，家庭成员多，关系、结构复杂，可以有多个权力中心; 可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广，应对家庭压力、家庭危机的能力也更强,1

7、5,特点: 家庭规模大，家庭成员多，关系、结构复杂，可以有多个权,其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭、群居家庭以及同性恋家庭等。特点:缺乏传统家庭应有的家庭结构，家庭功能不完善，能获得家庭内外资源较少，而且其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响,16,其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭、群居家庭以及,二、家庭对健康的影响,17,二、家庭对健康的影响17,1. 遗传上的影响,血友病、海洋性贫血、G-6-PD缺乏症等。另外还有一些疾病的发生与家庭的疾病史有非常密切的关系：肺结核、偏头痛、躁狂症、多发性硬化症、强直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而

8、消化性溃疡、II型糖尿病、高血压、肠癌、酒精中毒等，同样也与家庭有很密切的关系,18,1. 遗传上的影响18,2.家庭对儿童发育的影响,有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果,19,2.家庭对儿童发育的影响有许多证据表明儿童的生理与行为异常,3.家庭对患病率的影响,神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向 不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一,20,3.家庭对患病率的影响神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向,4.家庭对疾病蔓延的影响,感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后

9、上学的儿童、母亲、父亲,21,4.家庭对疾病蔓延的影响感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿,5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响,丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率 家庭成员有成串就医情形出现时，需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大,22,5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响丧偶者、离婚者和单身者比,6.家庭对疾病恢复的影响,家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显,23,6.家庭对疾病恢复的影响家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是,健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个

10、人成长以及面对生活中各种挑战的需要,24,健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成,健康的家庭具备相同的特点：成员角色与家庭关系具有弹性；每个成员都相当具有自主性或个性化，但在家庭内外仍有高度参与性；相互间的沟通开放而且诚挚；具备温馨、关怀及支持的家庭环境；能促进家庭成员的成长,25,健康的家庭具备相同的特点：成员角色与家庭关系具有弹性；每个成,三、生活事件对健康的影响,26,三、生活事件对健康的影响26,Holmes根据人们对生活事件的身体承受能力归纳生活事件并且划分等级，以生活变化单位（life change units LCU）进行评分,27,Holmes根据人们对生

11、活事件的身体承受能力归纳生活事件并且,表4-1 中国正常人生活事件评定量表（单位LCU）,28,表4-1 中国正常人生活事件评定量表（单位LCU）合计青年中,29,大量借贷4843504953好友去世3440332826突出,如果患者生活事件得分相加在15199分之间：30%的人会出现病症；200299分之间：50%的人会出现病症；300分：80%的人出现病症,30,如果患者生活事件得分相加在15199分之间：30%的人会出,常见的生活事件,31,常见的生活事件 31,1.不良的亲情（inadequate parenting）,问题的产生是由于双亲、儿童和环境压力综合作用的结果。全科医师不能只

12、注意个人的行为，而忽略父母与儿童之间互动的关系,32,1.不良的亲情（inadequate parenting）问,2.冲突（conflict）,每个家庭都有冲突存在，如何处理和解决冲突决定了家庭功能的好坏。当家庭中存在持久的未解决冲突时，就会导致家庭压力过大，成人或儿童会出现忧郁、身体伤害、身心症状、儿童在学校行为不检等问题，甚至有时会出现家庭成员以成串的疾病状况就诊的现象,33,2.冲突（conflict）每个家庭都有冲突存在，如何处理和,3.离婚（divorce）,当家庭出现问题，双亲离婚时，儿童是最容易受到影响的。五岁以下的儿童比较容易出现成长退化的现象：如进食和如厕出现问题、尿床、睡

13、眠障碍、焦虑等。学龄期儿童可能会有求学问题、出现身心症状、尿床和梦魇。年长的儿童常常会出现情绪容易激动、多疑、不容易相信他人等问题,34,3.离婚（divorce）当家庭出现问题，双亲离婚时，儿童是,4.生病或残疾（illness ordisability）,家人若出现严重的疾病或残疾时对家庭生活的影响是巨大而长远的。其产生的后果会根据疾病的类型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而当医护人员和家人专注于患者时，会忽略家人在照顾时的辛劳，而家中的有些成员可能会因此掩盖自己的病痛、心理上的问题，这样当其他人注意到这些问题时往往已经太晚，这就是所谓的“隐性病人”（hidden patient）,35

14、,4.生病或残疾（illness ordisability）,5.丧失亲人（bereavement）,失去自己所爱的人，对每个人都会造成身心的巨大伤害。所以在患者遇到丧失亲人的问题时，医师应该让他适当地表达以及发泄他的哀伤，同时需要特别注意那些不能表达哀伤的患者，因为这些病人往往比较容易出现精神崩溃和自杀,36,5.丧失亲人（bereavement）失去自己所爱的人，对每,6.贫困（poverty）,贫困对于健康的影响是不言而喻的。营养不良、居住拥挤、环境污染以及不重视卫生等，贫困往往成为患病的主要原因,37,6.贫困（poverty）贫困对于健康的影响是不言而喻的。营,7.失业（unempl

15、oyment）,对社会人群来说，工作是与收入、自尊、社会地位联系在一起的，失去工作也意味着这一切的丧失，会对个人与家庭造成巨大的冲击和伤害，在健康问题上最直接的表现就是家庭成员患病率和死亡率升高,38,7.失业（unemployment）对社会人群来说，工作是与,8. 搬迁（uprooting）,搬迁对家庭的影响和破坏是巨大的，当然这种伤害会依搬迁的类型不同而变化，同时搬迁对不同的家庭成员的影响也是不同的。对渴求上进的人而言，搬迁可能是他希望的挑战，但对儿童、妇女来说，重新建立人际关系，重新寻求友谊，都可能带来过大的压力,39,8. 搬迁（uprooting）搬迁对家庭的影响和破坏是巨大,四、

16、家庭生活周期,40,四、家庭生活周期 40,家庭周期具有下列特点：,随时间而发生变化有起点以及终点每个家庭都随着阶段发展,41,家庭周期具有下列特点： 随时间而发生变化41,每个阶段都存在其特定的发展课题家庭周期存在正常的变迁和意外的危机家庭生活周期是生物学、行为学以及社会程序的传递,42,每个阶段都存在其特定的发展课题42,表4-2 家庭生活周期,43,表4-2 家庭生活周期定义主要面临的问题保健服务重点新婚男女,44,有学龄儿童最大孩子介于儿童心身发展引导正确应对学习压力有青少,45,父母独处所有孩子离家至家长退休恢复仅夫妻俩生活，女主人特别寂,对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全

17、科医师需要了解下列内容：,46,对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下,1.单身,与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？,47,1.单身 与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？,2.新婚夫妇,与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享哪些事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响？相互间的期望是否契合？,48,2.新婚夫妇 与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享,3.第一个孩子诞生,夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变

18、？,49,3.第一个孩子诞生 夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩,4.有学龄期儿童的家庭,家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻关系有哪些变化？哪些活动会以家庭为单位参加？,50,4.有学龄期儿童的家庭 家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻,5.有青春期子女的家庭,子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变？,51,5.有青春期子女的家庭51,6.子女离家的家庭,家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？配偶间的婚姻关系有哪些改变？,52,6.子女离家的家庭 家庭角色有哪些变化？父母与子女间存

19、在,7.中年期,夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发？家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪些生理改变发生？,53,7.中年期 夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打,8.老化的家庭,夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要都做了哪些准备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？,54,8.老化的家庭 夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要,五、家庭健康问题评估,55,五、家庭健康问题评估 55,患者因为非特异性的症状频繁就诊 比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的家庭成员过度

20、利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊,56,患者因为非特异性的症状频繁就诊 比如头痛、背痛、腹痛等，特别,在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等所照顾的家庭出现“涟漪效应”（ripple effect） 这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者,57,在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制,家庭成员出现情绪或行为方面的问题夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题,58,家庭成员出现情绪或行为方面的问题58,家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系

21、” 这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）,59,家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系” 这是指家庭将家中不能解,家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等需要进行促进健康与预防疾病的活动 如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等,60,家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝,家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题 如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（empty nest syndrome）等,61,家庭因家庭生活周期出现预计

22、中的问题而出现焦虑等问题 如新生儿,出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时,62,出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）62,全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：,家系图家庭结构家庭周期世代间重复出现的模式生活经验家庭关系模式家庭结构平衡或失衡,63,全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：家系图,家庭圈,该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示相互间的关系越疏远。需要注

23、意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入,64,家庭圈64,F,M,S,D,65,FMSD65,F,S,M,D,66,FSMD66,全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅,67,全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便,家庭圈的特点:,家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点,68,家庭圈的特点:家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员,

24、家庭APGAR问卷,该问卷是由Smitkstein设计的评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解,69,家庭APGAR问卷该问卷是由Smitkstein设计的评估家,家庭APGAR问卷,A（Adaptation） 适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题P（Partnership） 合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任,70,家庭APGAR问卷A（Adaptation） 适应度，是指当,G（Growth） 成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现A（Affection

25、） 情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系R（Resolve） 亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源,71,G（Growth） 成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达,在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与忧郁、生产及产后并发症成负相关。从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差,72,在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校

26、行为与成绩、使用降,表4-4 APGAR问卷（第一部分）,73,表4-4 APGAR问卷（第一部分）2分1分0分维度问,五题总分:710分之间表示该家庭功能无障碍4分6分说明该家庭功能中度不良0分3分则表示该家庭功能重度不良,74,五题总分:74,SOAP,将问题目录中所列出的问题，按照项目编号逐一进行详细的描述。所使用的方法为SOAP,75,SOAP 将问题目录中所列出的问题，按照项目编号逐一进行详细,主观资料（S：Subjective data）：所谓的主观资料是由患者提供的关于其健康问题的资料，包括患者的主诉、对于症状的描述以及病史等内容，需要注意的是在记录过程中不应该加入医疗人员或记录

27、者的看法。,76,主观资料（S：Subjective data）：所谓的主观资,客观资料（O：Objective data）：所谓的客观资料就是医务人员用各种方法观察到的病人的资料，比如：体格检查、临床辅助检查的结果，另外还应该包括医务人员所观察到的患者的态度与行为等,77,客观资料（O：Objective data）：所谓的客观资料,评估（A：Assessment）：如何根据以上的资料进行评估可以说是整个SOAP记录中最困难的部分，但这也是最为重要的部分。在该项中需要体现问题的诊断或是根据所获得的资料能给患者健康问题的解答。虽然猜测是不允许的，但根据足够的正确资料进行合理的推论，进行鉴别诊断

28、是非常必须的。一个完整全面的评估应该包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的联系、问题的轻重程度以及预后等。诊断分类方法最好能采用WONCA修订的“基层照顾中的健康问题的国际分类（ICHPPC-2）”，以方便以后资料的总结。最后的结论一般是根据患者的症状、不适以及临床资料综合后所得到到的最终诊断，但在临床中最后的结论是最终诊断，这是因为在诊断过程中可能由于患者的症状或不适完全消失而无法作出最终诊断,78,评估（A：Assessment）：如何根据以上的资料进行评估,计划（P：Plan）：需包括诊断及治疗计划，分为以下三个部分：,进一步明确诊断所需进行的检查，应该包括用于排除诊断以及鉴别诊断所需要进行的

29、检查治疗的策略，包括药物治疗、其他治疗形式,79,计划（P：Plan）：需包括诊断及治疗计划，分为以下三个部分,健康教育，在这项中需要记录所有有必要让患者了解以及遵从医嘱所必需的健康教育，比如饮食控制、健康生活方式等。对于需要长期接受治疗的慢性病患者，健康教育非常重要，有必要让患者了解医务人员希望达到的治疗目的；药物可能出现的不良反应以及与其他药物合用后可能出现的问题，同时患者应该被教会在何种状况下需要立即就医。虽然对全科医师来说健康教育非常重要，但实际上在社区工作的医师常常会忽略，所以健康教育必须作为病程记录中的常规项目，以保证医师在诊疗过程中不至于忽略,80,健康教育，在这项中需要记录所有有必要让患者了解以及遵从医嘱所,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,