全科医学的基本原则和特点课件.ppt

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1、全科医学的基本原则和特点,第二章,全科医学的基本原则和特点第二章,核心：以家庭为单位的初级保健服务优势：连续性、可及性、人格化、综合性服务重视：基础性照顾，协调性服务，预防性服务,全科医学的基本原则和特点课件,全科医学的服务项目,A、诊疗B、预防保健C、周期性健康检查D、心理咨询，医学咨询E、健康教育，家庭医疗护理,全科医学的服务项目,一、基层医疗保健（Primary Care）,基层医疗是指第一线的，以门诊为主体的医疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础，也是患者进入医疗保健系统的门户,一、基层医疗保健（Primary Care） 基层医疗是指,全科医生：工作在社区 基层医疗的守门人 将90的

2、健康问题解决在社区 基层医疗服务团队的核心 全科医疗：医疗保健和医疗保险体系基础,全科医生：工作在社区,首诊服务,公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务,首诊服务 公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常,二、人格化照顾（Personalized Care）,以人为中心，非以病为中心的照顾重视医学艺术胜于医学技术,二、人格化照顾（Personalized Care）以人为中,如何做到人格化照顾？,建立良好的医患关系重视患者社会心理状态个性化服务,如何做到人格化照顾？建立良好的医患关系,人格化照顾的例子,高血压病的个体化处理：a.耐心解释b.具体指导c.

3、多次提醒,人格化照顾的例子高血压病的个体化处理：,三、综合性照顾（Comprehensive Care）,全方位或立体性的表现全科医疗的一个重要原则,三、综合性照顾（Comprehensive Care）全方,综合性照顾的内容,服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制服务内容:医防保康教计六位一体服务范围:个人、家庭、社区,综合性照顾的内容服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制,综合性照顾的内容,服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具服务层面：生物、心理、社会,综合性照顾的内容服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的,社会,心理,生物,医 疗,预 防,健康促进,人个,

4、庭家,社区,综合性照顾模型,社会心理生物医 疗预 防健康促进人个庭家社区综合性照顾,综合性照顾病例,李小姐，30岁，因感冒就诊，并向全科医师诉说打算近期怀孕，但自己容易感冒，该如何办？全科医师除了治疗病人的感冒，还给李小姐进行了产前指导和计划生育宣教，并询问了李小姐丈夫情况，李小姐表示自己丈夫爱吸烟，全科医师建议李小姐带丈夫来诊所，并准备了一些资料和方案劝其丈夫戒烟。,综合性照顾病例 李小姐，30岁，因感冒就诊，并向全科医师,四、 持续性照顾 (continuity of care),连续性是指时间和空间上的不间断性连续性照顾是全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要而独特的特征,四、 持续性照顾

5、 (continuity of care),持续性照顾的内容,生命周期：人生的各个阶段疾病周期：健康疾病康复持续责任：任何时间任何地点,持续性照顾的内容生命周期：人生的各个阶段,家庭保健合同预约就诊制度慢性病的随访制度24h的电话值班制度完整的居民健康档案,持续性照顾实现途径,家庭保健合同持续性照顾实现途径,实现持续性照顾存在的问题,患者对连续性照顾不了解，亦不重视因为工作需要或其他因素而经常迁移的患者，很难保持长期的连续性医师的诊疗水平直接影响到照顾的连续性,实现持续性照顾存在的问题患者对连续性照顾不了解，亦不重视,实现持续性照顾存在的问题,患者遇到急的问题或自限性问题，无法轻易得到为他们提

6、供连续性照顾的医师的及时照顾患者终止与保险公司的关系,实现持续性照顾存在的问题患者遇到急的问题或自限性问题，无法轻,持续性照顾的例子,张先生，在沪台商，因急性胰腺炎入住我院，张先生爱人在台北，给其家庭医师打电话，其家庭医师遂与我们取得联系，并告知张先生既往曾有一次胰腺炎发作史。我们详细询问了上次病人的治疗方案，并与其家庭医师讨论了现在的治疗方案。不久，张先生病情好转回台湾由其家庭医师继续治疗,持续性照顾的例子张先生，在沪台商，因急性胰腺炎入住我院，张先,五、协调性服务（ Corrdinated care）,针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程。全科医生是为病人组织各类资源的中心和

7、枢纽家庭资源社区资源各种医疗资源,五、协调性服务（ Corrdinated care）针对每一,协调性照顾的内容,协调预防性服务和健康促进健康照顾方案的协调病人照顾计划的协调：包括专科的转诊与会诊各学科共同照顾小组的协调资源利用的协调,协调性照顾的内容协调预防性服务和健康促进,协调性照顾病例2,王女士最近血脂控制不理想，想去看心内科门诊。王女士既往还有骨关节炎，曾服用某种NSAID药物后出现胃部不适。王女士先去心内科门诊，医生建议换用一个新的降血脂药即可，但王女士说了自己最近走路不便，医生建议其到骨科就诊。骨科医生没有问王女士过去情况，给其拍了X片，然后诊断骨关节炎，给予另外一种NSAID药治

8、疗。,协调性照顾病例2 王女士最近血脂控制不理想，想去看心内科,六、可及性照顾（accessible care）,卫生服务的可及性是指公众获得所需服 务的能力。 全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾,六、可及性照顾（accessible care） 卫生服务,可及性照顾的重要性,预防服务中可及性服务与患病率与死亡率下降程度关系显著 NCD中，减少疾病伤害及延长生命 降低住院率，降低医疗费用 与患者满意程度相关,可及性照顾的重要性 预防服务中可及性服务与患病率与死亡率下,医院服务与社区卫生服务的可及性比较,北京、江苏、江西三地社区卫生服务调查,医院服务与社区卫生服务的可及性比较北京、江苏、江西三

9、地社区卫,全科医疗的可及性照顾,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受）,全科医疗的可及性照顾地理上：接近,全科医疗可及性照顾优势,全科医疗可及性照顾是结束居民盲目就医的最佳途径全科医疗能获得比一般专科医疗更好的成本效益建立全科医疗试点时应当充分考虑居民的可及性,全科医疗可及性照顾优势全科医疗可及性照顾是结束居民盲目就医的,可及性照顾的障碍,财政地理文化和社会教育家庭疾病,可及性照顾的障碍财政,七、以家庭为单位（Family as a vital unit of care）,个人和其家庭成员之间存在着相互作用家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架以家庭为

10、照顾单位的原则，为全科医生提供了有力的武器,七、以家庭为单位（Family as a vital u,谁是真正的病人？,王某，6岁，三月来多次因突发腹痛皆由父母亲陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有检查均正常，经医生与父母交谈，该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童的腹痛突发使其父母的争吵暂时停止。,谁是真正的病人？ 王某，6岁，三月来多次因突发腹痛皆由父,全科医师,家庭,病人,全科医师，病人，家庭的三角关系,全科医师家庭病人全科医师，病人，家庭的三角关系,以家庭为单位的照顾类型,顺延性家庭照顾 由个人而引出的家庭性照顾规划性家庭照顾 从家庭层面上来进行个人健康照顾,以家庭为单位的照顾

11、类型顺延性家庭照顾,全科医师家庭诊治工作的步骤,诊断与干预,感情上支持,提供医疗信息与咨询,稍微涉及家庭,家庭治疗,全科医师家庭诊治工作的步骤诊断与干预 感情上支持提供医疗信息,家庭对个人健康的影响,李某，女，38岁，因胸闷多时就诊，患者频繁辗转于各大医院，体格检查及辅助检查均正常，全科医师仔细与其交谈，诉其丈夫经常不回家，可能在外面有了其他女人，全科医师亲自与其丈夫交谈后表示自己因工作性质有时不便透露情况，全科医师邀其丈夫一起参与对李女士的治疗，不久痊愈。,家庭对个人健康的影响 李某，女，38岁，因胸闷多时就诊，患,八、以社区为基础的照顾（Communitybased care）,社区的定义

12、：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体。,八、以社区为基础的照顾（Communitybased c,社区的要素,有一定数量的人群有一定的地域有一定的生活服务设施有共同的生活方式和文化背景有相应的管理机构,社区的要素有一定数量的人群,全科医疗是立足于社区的卫生服务,全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人。全科医师只有通过提供以社区为导向的服务，才能全面了解社区健康问题的性质、特点和公众的就医行为,全科医疗是立足于社区的卫生服务全科医疗立足于社区，关心社区中,全科医疗是立足于社区的卫生服务,只有在社区的背景上观察健康问题，才能完整、系

13、统理解个人及其家庭的健康和疾病。 全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要,全科医疗是立足于社区的卫生服务只有在社区的背景上观察健康问题,九、以生物心理社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-social medical model), 1977年美国医生GLEngle首先提出健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康全科医学关注人的整体健康，而不仅仅是疾病本身，必然要求以生物心理社会医学模式作为自己的诊疗模式。,九、以生物心理社会医学模式为诊疗模式（bio-psych,案例,某男患高血压多年，最近半年血压控制特别不好，专科医师已调整

14、为4种降压药物治疗，血压仍旧控制不理想。经仔细询问，该病人母亲半年前死于脑出血，自此患者整日忧心忡忡，并经常失眠，经加用心理治疗后，患者症状消失，血压控制正常。,案例 某男患高血压多年，最近半年血压控制特别不好，专科医,十、以预防为导向的照顾(prevention-oriented care),全科对个人家庭社会健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务,十、以预防为导向的照顾(prevention-oriente,预防服务类型,社区预防：以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作，以公共卫生人员为主临床预防：

15、以个体为对象实施个体的预防干预措施，以全科人员为主,预防服务类型社区预防：以社区为范围，以群体为对象开展的预防工,三级预防,一级预防：健康教育和咨询二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期诊断与治疗三级预防：防止并发症与康复训练,三级预防一级预防：健康教育和咨询,实现途径,疾病预防计划周期性健康检查表根据家庭基本情况，生活周期等制定周期性健康维护计划建立针对人群的预防医学档案,实现途径疾病预防计划,25-49岁男性健康计划检查表,胆固醇饮食和锻炼快速BG肥胖筛查饮酒问题性行为吸烟MHR加强,25-49岁男性健康计划检查表胆固醇,案例,某50岁患者因感冒来就诊，医生在为其测血压时发现血压为135

16、/85mmHg，应同时注意其是否患有高血压，及时进行监测和干预,案例某50岁患者因感冒来就诊，医生在为其测血压时发现血压为1,十一、团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,社区网络本身：,十一、团队合作形式 (team work) 门诊工作团队,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,国外社区卫生服务人力包括,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、国外社区卫生服务人力包括,团队合作的具体方式,a.全科医疗机构内部的团队合作b.

17、与其他专科合作（会诊、转诊）c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作,团队合作的具体方式a.全科医疗机构内部的团队合作,全科医疗机构内部的团队合作,1.全科医生应有专科特长：（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等）2.全科医疗团队组合: 全科医生13名，适当配备必要的协同人员（如妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）；3强化协作意识： 全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊 咨询，互相替补，共同协作,全科医疗机构内部的团队合作1.全科医生应有专科特长：（如,全科医疗外部团队的合作,卫生系统内的合作： 会诊、转诊 是卫生系统内最基本的合作方式 全科医疗能解决90健康问题 转诊率2.5左右，会

18、诊率一般高于转诊率,全科医疗外部团队的合作卫生系统内的合作： 会诊、转诊,2卫生系统外的合作 卫生工作是全社会的工作 政府（积极领导） 群众（承担自己的社会责任和义务） 各行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康） 领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）,2卫生系统外的合作,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,生物心理社会健康 疾病 康复生,谢 谢,谢 谢,全科医生的临床带教方法,全科医生的临床带教方法,全科医师培训三个阶段,第一阶段（理论学习）

19、第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）,全科医师培训三个阶段,一、全科医生临床带教存在的主要问题,全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。,一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺,一、全科医生临床带教存在的主要

20、问题,师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。,一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏,一、全科医生临床带教存在的主要问题,组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。,一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善,二、认识全科医学的特点,全科医学概念,全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内

21、容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体,二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一,二、全科医学的特点,全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务 。,二、全科医学的特点全科医生,二、全科医学的特点,全科医生必须掌握 以病人为中心的全科

22、医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。,二、全科医学的特点全科医生必须掌握,二、全科医学的特点,全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床,二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康,二、全科医学的特点,全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等

23、）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等,二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、,二、全科医学的特点,全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法,二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征,二、全科医学的特点,全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导,二、全科医学的特点,二、全科医学的特点,全科医生临床诊断策略用连续性医疗

24、帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行,二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略,三、临床带教方法,完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。,三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科,三、临床带教方法,建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训,三

25、、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医,三、临床带教方法,全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。 全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。 导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。,三、临床带教方法全科医师培训引入导师制,三、临床带教方法,注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人

26、进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。,三、临床带教方法注重医学基础知识培训,三、临床带教方法,采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(Problem-Based Learning，PBL，问题式学习)教学模式的引入,三、临床带教方法采用有效的教学模式,三、临床带教方法,因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。,三、临床带教方法因材施教,三、临床带教方法,避

27、免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要,三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分

28、科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复

29、等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教可及性照顾教学 可及性也称方便性 。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区

30、居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。 2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。 3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。,三、临床带教方法建立目标达成度评价体系,谢谢！,谢谢！,