恶性胸腔积液诊断与治疗课件.pptx
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1、恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识,1,编辑版ppt,恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识1编辑版ppt,LOREM IPSUM DOLOR,在广州呼吸疾病研究所钟南山院士、北京协和医院呼吸科朱元珏教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授的指导下,由我国20多名呼吸病专家深入讨论制定的首部“恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识”近日在中华内科杂志2014年第3期正式发表。,编辑版ppt,2,LOREM IPSUM DOLOR 在广州呼吸疾病研究所钟南,胸腔积液的常见病因,感染性胸腔积液1. 结核性胸膜炎2. 结核性脓胸3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.
2、恙虫病性胸膜炎,恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯(meigs)综合征,3,编辑版ppt,胸腔积液的常见病因感染性胸腔积液恶性胸腔积液3编辑版pp,结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其他,漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征5.粘液性水,4,编辑版ppt,结缔组织病及变态反应性疾病漏出性胸腔积液4编辑版ppt,MPE的定义,恶性胸腔积液(malignant pleura
3、l effusion, MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料,据统计,美国每年MPE的患者数超过150000人。,编辑版ppt,5,MPE的定义恶性胸腔积液(malignant pleural,编辑版ppt,6,编辑版ppt6,恶性胸腔积液发生机制,任何原因造成了胸膜毛细血管内压、胶体渗透压、毛细血管通透性与胸腔内压力的改变,均可产生胸腔积液。恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点: 1影响淋巴管的回流是形成MPE的主要机制。 2 原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植、肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张
4、(可使胸腔内压进一步降低). 3 肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜炎,可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加,这是发生癌性胸水的主要原因之一液体渗出增多,从而产生胸腔积液。 4低蛋白血症,从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,从而产生胸腔积液。,编辑版ppt,7,恶性胸腔积液发生机制 任何原因造成了胸膜毛细血管内压、,MPE的病因,几乎所有肿瘤均可出现MPE,肺癌最常见,约占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因。卵巢和胃肠道的肿瘤也可引起MPE,但较少见。约5%10%的MPE找不到原发肿瘤。,编辑版ppt,8,MPE的病因编辑版ppt8,预后,出现MPE表明肿
5、瘤播散或已进展至晚期,患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算,中位生存期为3-12个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致MPE患者生存期最短,卵巢癌所致MPE生存期最长,无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。,编辑版ppt,9,预后出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期,患者预期寿命将显著,MPE的诊断,临床表现影像学检查诊断性胸腔穿刺术闭式胸膜活检术内科胸腔镜检查术外科活检术支气管镜检查术,编辑版ppt,10,MPE的诊断 编辑版ppt10,LOREM IPSUM DOLOR,共识里首先强调,确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找至恶性细胞,或在
6、胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。,编辑版ppt,11,LOREM IPSUM DOLOR共识里首先强调,确定MPE,临床表现,大部分MPE患者均有临床症状,但约25%的患者也可无症状,通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状,反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见,是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛,多局限在病变部位,一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。除呼吸系统症状外,常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状,晚期可出现恶病质。既往病史亦很重要,如
7、吸烟史、职业暴露史,尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。,编辑版ppt,12,临床表现大部分MPE患者均有临床症状,但约25%的患者也可无,影像学检查,胸片可表现中至大量胸水(5002 000 ml),其中约10%的患者表现为大量胸水(胸水占一侧胸腔的一半以上),约15%的患者胸水 500 ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位,提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润(常见于恶性胸膜间皮瘤)。CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE,有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移,并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声检查有助于了解MPE患者
8、的胸膜受累情况,并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位,从而减少胸腔穿刺术的并发症。MRI对MPE的诊断价值有限,但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示,氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描(PET-CT)对MPE具有良好的预测价值,但有待更多的循证医学证据支持。,编辑版ppt,13,影像学检查胸片可表现中至大量胸水(5002 000 ml),诊断性胸腔穿刺,胸穿无绝对禁忌证。相对禁忌症包括少量胸水(侧卧时胸水至胸壁厚度50 000/ul)患者出血的机会。胸穿的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。,编辑版ppt,14,诊断性胸腔穿刺编辑版ppt14,LORE
9、M IPSUM DOLOR,当考虑MPE时,须行胸穿并行以下检查:有核细胞计数分类、总蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及肿瘤细胞学。胸水细胞学检查是确诊MPE最简单的方法。诊断率与病变范围和肿瘤类型等有关,在62%90%之间。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高,多为40%-60%,但特异度相对较高,可达到80%-90%,因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。其他方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊断。但因敏感性及特异性
10、低,不能作为确诊手段。染色体分析在白血病和淋巴瘤诊断中有帮助。,编辑版ppt,15,LOREM IPSUM DOLOR编辑版ppt15,渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表,渗出性胸腔积液,漏出性胸腔积液,病因,炎症性( I感染、II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他),非炎症性(充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出),病例 多为一侧 多为双侧,外观,颜色深,多混浊,浆液纤维素色,脓性,血性,乳糜性、草绿色或绿色,透明或微混,浆液状,无色或淡黄色,凝固性,能自凝,沉淀多,不自凝,沉淀少,pH 6.990.12 7.10 0.25,比重 1.0
11、18 1.017,Rivalta 阳性 阴性,反应,16,编辑版ppt,渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液漏出,总蛋白量 30g/L 25g/L,胸腔积液总蛋白/血总蛋白0.5 12g/L,白细胞计数 0.5 109/L 0.1 109/L,细胞分类 以淋巴细胞为主, 以淋巴细胞、间皮细胞为主,,亦可以中性粒细胞为主,后者不超过1520%,LDH 200U/L 200U/L,胸腔积液(LDH) 0.6 0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明显低于血糖 3.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 200g/L,细菌 或可找到结核杆菌 ,或其他
12、病原菌,17,编辑版ppt,总蛋白量 30g/L,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液年龄 青、少年多见 中、老年多见病例 多为一侧 多为一侧PPD试验 阳性 阴性胸腔积液量 多为中、少量 多为大量,抽吸后生 长快胸腔积液颜色 草黄色 多为血性(90%)胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主,间 大量间皮细胞 皮细胞5%脱落细胞检查 阴性 可能找到肿瘤细胞,18,编辑版ppt,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)18编辑版ppt,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高(LDH同功酶)胸腔积液
13、溶菌酶活力 65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA1胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织CT (一) 肿瘤特征,19,编辑版ppt,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)19编辑版ppt,酶学检查,乳酸脱氢酶(LDH) 及其同工酶 : PLDH500 U/L,LDH4 16%,对恶性胸水诊断的符合率为68%,敏感度为81%,特异性为72%22。且恶性胸水以LDH4增高尤为突出,腺苷脱氨酶(ADA) 恶性胸水ADA含量显著低于结核性胸水,以40 U/L为界,40 U/L则MPE可能性大,50U/L则结核性胸腔积液可能性大2
14、3。97.9%恶性胸水低于此值,而结核性胸水均超过此值。以35 U/L为临界值,恶性胸水的阳性率为93.2%。以PADA/SADA1为界,恶性胸水的阳性率为100%。,编辑版ppt,20,酶学检查乳酸脱氢酶(LDH) 及其同工酶 :编辑版ppt20,恶性胸水铁蛋白含量显著升高,其中肺癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以500mg/L为恶性胸水的临界值,其敏感性为80%,特异性为90.1%;以1000 mg/L为界,其敏感性和特异性分别为76%和93.8%。故作者提出铁蛋白500 mg/L应怀疑恶性,1 000 mg/L有助于恶性胸水的诊断,铁蛋白,编辑版ppt,21,铁蛋白编辑版ppt21,恶性
15、胸水CEA含量明显高于其SCEA和良性组。采用不同的临界值其诊断率各异。以510g/L为界值,其敏感性为55%77%,特异性为95%100%32。以PCEA12 g/L诊断腺癌的敏感性为92.6%,特异性为100%。以PCEA/SCEA1.5为诊断恶性胸水的临界值,其敏感性为93.5%,特异性为93.3%,正确诊断率为93.5%33。说明PCEA/SCEA比值对恶性胸水诊断更有参考价值。,癌胚肮原(CEA),编辑版ppt,22,癌胚肮原(CEA)编辑版ppt22,CA15-3 以胸水CA15-3 29 U/ml为界,诊断腺癌的敏感性为49%,特异性为97%32。以16 U/ml为界,诊断恶性胸
16、水的敏感性为38%,特异性为100%。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。,编辑版ppt,23,CA15-3编辑版ppt23,要确立MPE诊断尚须做下列检查:胸腔积液的细胞学检查:大约50的MPE患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结果,基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加10的阳性率,连续检查3次,则阳性率可提高到90%。通过胸腔镜,可直接观察或和切取病变,并进行快速病理检查,诊断准确率几乎可达100。,编辑版ppt,24,要确立MPE诊断尚须做下列检查:,闭式胸膜活检,闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。闭
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