内科肺结核病课件.ppt

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1、肺结核病pulmonary tuberculosis,应 英 华,内科肺结核病课件,1,肺结核病pulmonary tuberculosis内科肺,一、概 述,结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；WHO估计：结核年病死300万人，估计至2050年将达1亿；1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；3月24日“世界防治结核病日”；,内科肺结核病课件,2,一、概 述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计,二、病因和发病机制,（一）结核杆菌分枝杆菌，需氧，抗酸(+)

2、生长缓慢，生存力强含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型等天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异药物诱导）,内科肺结核病课件,3,二、病因和发病机制 （一）结核杆菌内科肺结核病课件3,结核杆菌生长速度,快慢 A 快速繁殖菌（H、R、S） B 细胞内菌（ Z ） C 慢繁殖菌（ R ） D 休眠菌,生长缓慢，人型需月2-4周培养成菌落,内科肺结核病课件,4,结核杆菌生长速度快,纪念一位科学家,Robert Koch德国1882年3月24日结核分枝杆菌,Mycobacterium tuberculosis,内科肺结核病课件,5,纪念一位科学家Robert KochMy

3、cobacteriu,关 注 耐 药 ！,耐多药（MDR-TBmultiple drug resistance tuberculosis ）：是指至少对INH和RFP同时耐药的结核病；泛耐药结核/广泛耐药肺结核(XDR-TB,Extensive Drug Resistant TB or Extreme Drug Resistance)：是对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药；耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；控制

4、MDR-TB的重点是预防，而不是治疗；,内科肺结核病课件,6,关 注 耐 药 ！耐多药（MDR-TBmultiple dr,二、病因和发病机制,（二）感染途径呼吸道；消化道；泌尿生殖道；,内科肺结核病课件,7,二、病因和发病机制（二）感染途径内科肺结核病课件7,认识结核病传染途径,*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经径小到 5以下时便可经由呼吸道进入正常人的肺泡，造成感染。*結核杆菌除了侵犯肺部组织，也侵犯人体其他组织，如肾脏、脑膜及儿童的骨骼组织等。,内科肺结核病课件,8,认识结核病传染途径*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性1、免疫与变态

5、反应 先天免疫力；非特异性，弱； 后天免疫力：特异性，强； 细胞免疫 CMI （cell -mediated immunity）：结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。 迟发性过敏反应 DTH （ delayed type hypersensitivity）,内科肺结核病课件,9,二、病因和发病机制（三）人体的反应性内科肺结核病课,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性2、初次感染和再次感染 初次感染 再次感染 Koch 现象机体对结核菌初感染和再感染不 同反应的现象。 总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着疾病的发生和发展。,内科肺结核

6、病课件,10,二、病因和发病机制（三）人体的反应性内科肺结核病课,三、病 理,渗出病变增生型病变：结核结节、 结核肉芽肿干酪样坏死,DTH为主,坏死、液化,CMI为主,吸收、纤维化或增生,闭合，呈疤痕,净化空洞,结核球，可能重新活动,相互转化、交错存在,内科肺结核病课件,11,三、病 理渗出病变DTH为主坏死、液化CMI为主吸收、,四、临床表现,（一）症状全身症状午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；,内科肺结核病课件,12,四、临床表现（一）症状内科肺结核病课件12,五、结

7、核病临床类型, 原发型肺结核 原发综合征（ 胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,内科肺结核病课件,13,五、结核病临床类型 原发型肺结核 原发综合征（内科,原发型肺结核原发综合征,多见于儿童和青年；90%以上患者可自愈；好发于胸膜下通气良好的部位如上叶下部及下叶上部； 肺部原发病灶 引流淋巴管炎 淋巴结炎,内科肺结核病课件,14,原发型肺结核原发综合征 多见于儿童和青年；内,原发型肺结核原发综合征,男，8岁。低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。,内科肺结核病课件,15,原发型肺结核原发综合征男，8岁。内科肺结核病课件, 血行播散型肺结核急

8、性,急性起病，高热；早期胸片不易发现；免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；为全身结核的一部分；粟粒结节 大小一致 分布一致 密度一致,内科肺结核病课件,16, 血行播散型肺结核急性 急性起病，高热；内科肺, 血行播散型肺结核亚急性 或慢性,起病缓慢，慢性消耗；机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；全身性结核病；弥漫性病灶 分布不一致 大小不一致 密度不一致（新旧）,内科肺结核病课件,17, 血行播散型肺结核亚急性, 继发型肺结核,是成人最常见的类型；以“内燃”发病为主；病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等

9、。,内科肺结核病课件,18, 继发型肺结核是成人最常见的类型；内科肺结核病, 继发型肺结核干酪性肺炎,急性起病，高热；呈大叶或段叶分布；密度高，不均匀， 有播散病灶；与大叶性肺炎鉴别；,内科肺结核病课件,19, 继发型肺结核干酪性肺炎 急性起病，高热；内科肺结, 继发型肺结核慢纤空,内科肺结核病课件,20, 继发型肺结核慢纤空 内科肺结核病课件20, 结核性胸膜炎,内科肺结核病课件,21, 结核性胸膜炎内科肺结核病课件21, 肺外结核,淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；肝胆肠结核；浆膜腔结核；心包、腹膜、 脑膜泌尿器官结核；生殖器官结核；中枢神经结核；骨与关节结核；其它结核病：皮肤、眼、

10、喉、鼻、舌、胸壁,内科肺结核病课件,22, 肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表,七、辅助检查,1、结核菌检查痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。,内科肺结核病课件,23,七、辅助检查1、结核菌检查内科肺结核病课件23, 0条300视野 12条300视野+(1+) 39条100视野 +(2+) 19条10视野+(3+) 19条1视野+(4+) 10条1视野,结核菌涂片检查,荧光染色,抗酸染色,内科肺结核病课件,24, 0条300视野,七、辅助检查,2、胸片检查早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。 正位、侧位、前弓位。常见X线表现： 浸润、纤维条索、硬

11、结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。,内科肺结核病课件,25,七、辅助检查2、胸片检查内科肺结核病课件25,肺结核X线表现可有如下特点：多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段病变可局限，也可多段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化易合并空洞可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月内变化较小）,内科肺结核病课件,26,肺结核X线表现可有如下特点：内科肺结核病课件26,七、辅助检查,3 、结核菌素试验（PPD test）由旧结素滤液中提取结 核蛋白精制而成，

12、为纯结素， 不产生非特异反应。方法：皮内注射. （），观察、小时。判断：皮肤硬结平均为 阳性。如无反应，一周后再用， 如仍为阴性，大致可除外结核感染,内科肺结核病课件,27,七、辅助检查3 、结核菌素试验（PPD test）内科肺结,三、结核菌素试验,结素试验意义：是诊断结核感染的参考指标阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病如年内结素反应从增加至以上，并增加以上时，可认为有新感染,内科肺结核病课件,28,三、结核菌素试验结素试验意义：内科肺结核病课件28,七、辅助检查,4 、纤维支气管镜检查 经纤支镜

13、支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。,内科肺结核病课件,29,七、辅助检查4 、纤维支气管镜检查内科肺结核病课件29,七、辅助检查,5、其他： 血常规； ESR； anti TB-Ab; 浅表淋巴结活检； 经皮肺穿刺； 肺外组织活检。,内科肺结核病课件,30,七、辅助检查5、其他：内科肺结核病课件30,八、诊 断,诊断=病史+临床表现+辅助检查,内科肺结核病课件,31,八、诊 断诊断=病史+临床表现+辅助检查内科肺结核病,八、诊 断,菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其

14、诊断标准为：1典型肺结核临床症状和胸部x线表现。2抗结核治疗有效。3临床可排除其它非结核性肺部疾患。4PPD (5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。5痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6肺外组织病理证实结核病变。7BALF检出抗酸分支杆菌。8支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16中3项或78条中任何1项可确诊。,内科肺结核病课件,32,八、诊 断菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺,八、诊 断,书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史；举例 右上继发型肺结

15、核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病； 左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；,内科肺结核病课件,33,八、诊 断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集,九、鉴别诊断,肺炎；肺癌；肺脓肿；慢支；支扩；伤寒；败血症；结节病；淋巴瘤；等。,内科肺结核病课件,34,九、鉴别诊断肺炎；内科肺结核病课件34,十、治 疗化疗,1、原则 早期 适量 联合 规律 全程,督导下化疗,内科肺结核病课件,35,十、治 疗化疗1、原则督导下化疗内科肺结核病,十、治 疗化疗,2、方法 直接督导下的短程化疗 DOTS Directly Observed Treatment,

16、 Short-course chemotherapy,内科肺结核病课件,36,十、治 疗化疗2、方法 直接督导下的短程化疗,一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素二线抗结核病药对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星 、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素,十、治 疗化疗,内科肺结核病课件,37,一线抗结核病药 十、治 疗化疗内科肺结核病课件3,十、治 疗化疗,3、药物INH/H 杀菌 0.3/d 周围N炎/CNS/肝损RFP/R 杀菌 0.45/d 胃肠/肝损/皮疹/发热/紫癜PZA/Z 半杀 1.5/d 肝损/高尿酸血症/胃肠SM/S 半杀 0.75/d 第八对脑N/肾毒/过敏EMB/E抑

17、菌0.75/d 视N炎/过敏/皮疹PAS/P 抑菌 812g/d 胃肠/肝损/过敏利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类 等,内科肺结核病课件,38,十、治 疗化疗3、药物内科肺结核病课件38,十、治 疗化疗,4、方案初治，涂阳 2 HRZS（E）/ 4 HR 2 HRZS（E）/ 4 H3R3 2 H3R3Z3S3（E3）/ 4 H3R3 复治，涂阳 2 HRZSE / 4 HRE复治MDR-TB患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。,内科肺结核病课件,39,十、治 疗化疗4、方案内科肺结核病课件39,十、治 疗对症治疗,（二）对症治疗： 毒性症状卧床休息，有效抗痨， 加用激素(有

18、效抗结核基础上）； 咯血安静，患侧卧位，止血治疗（垂体后叶素），防止窒息；,内科肺结核病课件,40,十、治 疗对症治疗（二）对症治疗：内科肺,十、治 疗手术治疗,（三）手术：需鉴别诊断的结核球；长期内科治疗效果差的单侧病灶；结核性脓胸或支气管胸膜瘘；肺结核合并大咯血；合并或怀疑肺癌；毁损肺；,内科肺结核病课件,41,十、治 疗手术治疗（三）手术：内科肺结核病课件41,十一、预 防,控制传染源（主动寻找、合理治疗）；切断传播途径（避免接触、处理痰液）；降低易感人群的易感性（增加免疫力， 治疗原发病）； 患病的病人（早期发现、早期治疗）；,内科肺结核病课件,42,十一、预 防控制传染源（主动寻找、合理治疗）；内科肺结核病,十一、预 防, 传染源 切断 易感人群 病人 （主动寻找） 传播 （BCG） （DOTS）（积极治疗） 途径 （锻炼身体 ） 早发现（DOTS） （治疗基础病） 早治疗,内科肺结核病课件,43,十一、预 防,谢谢,谢 谢,内科肺结核病课件,44,谢谢谢 谢内科肺结核病课件44,