内科病案分析培训课件.ppt

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1、内科病案分析,内科病案分析,病 例 一,内科病案分析,2,病 例 一内科病案分析2,病 史,患者余章木，男，62岁，因“发热、咳嗽、咳痰、气紧1月”入院患者1月前受凉后出现发热，体温38，伴咳嗽、咳少量黄痰，伴活动后气紧，无畏寒、寒战、胸痛、盗汗、咯血等不适，于当地医院就诊，胸片及胸部CT提示右下肺炎，予以抗感染治疗1周后症状无明显缓解，患病以来体重无明显改变。,内科病案分析,3,病 史患者余章木，男，62岁，因“发热、咳嗽、咳痰、气紧1月,查体及辅助检查,T：37.1oC，急性病容，浅表淋巴结未扪及肿大。右下肺呼吸音消失，右肺闻及少量干罗音，左下肺闻及少量细湿罗音。白细胞计数 7.50 10

2、9/L ，中性 83.6 %，真菌1.3-B-D葡聚糖 145.4 pg/ml甲胎蛋白、癌胚抗原、PSA，非小细胞肺癌抗原均正常，烯醇化酶 20.76ng/ml纤支镜示管腔通畅，刷片未见抗酸杆菌,内科病案分析,4,查体及辅助检查T：37.1oC，急性病容，浅表淋巴结未扪及肿,内科病案分析,5,内科病案分析5,内科病案分析,6,内科病案分析6,内科病案分析,7,内科病案分析7,内科病案分析,8,内科病案分析8,内科病案分析,9,内科病案分析9,胸部CT：右下肺片团影，内见支气管充气征及小空泡影，双肺上叶、右肺中叶及左肺下叶散在斑片影、条索及结节影，双侧胸膜增厚、右侧胸腔少量积液，肺门及纵隔淋巴结

3、未见确切肿大。,内科病案分析,10,胸部CT：右下肺片团影，内见支气管充气征及小空泡影，双肺上叶,问题：该患者的诊断是什么？,内科病案分析,11,问题：该患者的诊断是什么？内科病案分析11,病 例 二,内科病案分析,12,病 例 二内科病案分析12,患者唐建国，男，55岁，因“四肢乏力、反复咳嗽2+月，反复发热1+月，加重半月”入院。,内科病案分析,13,患者唐建国，男，55岁，因“四肢乏力、反复咳嗽2+月，反复发,病 史,患者于2+月前无明显诱因出现四肢乏力、干咳，无发热、流涕、咽痛等不适。于当地医院门诊就诊，诊断“病毒性感冒”，对症治疗后无明显好转，1月前出现发热，体温39-40之间，伴多

4、汗、畏寒、寒战，每3-4天发热一次，四肢乏力进行性加重，伴咳嗽、心慌、胸闷，无痰，院外治疗（具体不详）后无好转。患病以来体重下降约5kg吸烟40+年，20+支/天，饮酒20+年，250g/天。,内科病案分析,14,病 史患者于2+月前无明显诱因出现四肢乏力、干咳，无发,查 体,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规：WBC 10.33109/l，中性 92.1%，生化：ALT 154 IU/l，AST 156 IU/l，ALB 29.9g/l；癌胚抗原 5.22ng/ml，血清CA-125 478.40U/ml，非小细胞肺癌抗原12.02ng/ml真菌1.3-B-D葡聚糖 5 p

5、g/ml,内科病案分析,15,查 体双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。内,内科病案分析,16,内科病案分析16,内科病案分析,17,内科病案分析17,内科病案分析,18,内科病案分析18,内科病案分析,19,内科病案分析19,内科病案分析,20,内科病案分析20,胸部CT示：双肺多发斑片影、实变影及结节影，以双肺上叶明显，纵隔淋巴结显示，右侧胸腔少量积液。,内科病案分析,21,胸部CT示：双肺多发斑片影、实变影及结节影，以双肺上叶明显，,问题：该患者的诊断是什么？,内科病案分析,22,问题：该患者的诊断是什么？内科病案分析22,病 例 三,内科病案分析,23,病 例 三内科病案分析

6、23,患者魏昌银，男，56岁2月，因“反复咳嗽2+年，复发伴发热气促20+天”入院。,内科病案分析,24,患者魏昌银，男，56岁2月，因“反复咳嗽2+年，复发伴发热气,病 史,有反复咳嗽，咳痰病史2+年。入院前20+天，患者因受凉后，再次出现咳嗽，咳黄色粘痰，每日量约5080ml，伴发热，体温最高达39.0，无潮热、盗汗，活动后心累气促，无胸痛、咯血，院外痰培养查见少量真菌孢子及白色念珠菌，考虑感染性病变，抗感染治疗20天后，痰量略有减少，为白色泡沫痰，不易咳出。20天来体重减轻约10kg,内科病案分析,25,病 史有反复咳嗽，咳痰病史2+年。入院前20+天，患者,查体及辅助检查,T：38.4

7、oC，消瘦，桶状胸，右上肺叩实，呼吸音降低，闻及少量湿啰音。余查体无异常。院外痰培养：少量真菌孢子及白色念珠菌；我院痰培养：热带念珠菌，混丛，较多院外纤维支气管镜检查未见异常血常规：血红蛋白75g/l，白细胞11.1x109，中性 82%真菌1.3-B-D葡聚糖 5 pg/ml血沉 27.0 mm/h降钙素原 0.08 ng/ml,内科病案分析,26,查体及辅助检查T：38.4oC，消瘦，桶状胸，右上肺叩实，呼,内科病案分析,27,内科病案分析27,内科病案分析,28,内科病案分析28,内科病案分析,29,内科病案分析29,内科病案分析,30,内科病案分析30,内科病案分析,31,内科病案分析

8、31,内科病案分析培训课件,问题：该患者的诊断考虑什么？,内科病案分析,33,问题：该患者的诊断考虑什么？内科病案分析33,病 例 四,内科病案分析,34,病 例 四内科病案分析34,病 史,患者女，69岁，因“腹胀、呃逆、大便不成形1+年，复发加重1+月”入院。急诊胸部CT示左肺下叶背段见实变影及肿块影。腹部CT未见异常，近期体重有所降低，具体未测。,内科病案分析,35,病 史患者女，69岁，因“腹胀、呃逆、大便不成形1+年,查体及辅助检查,胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音稍低，双肺闻及少量湿啰音。腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。血沉11mm/h，真菌1.3-B-D葡聚糖5 p

9、g/ml ，ADA 9.8 IU/L，WBC 5.87*109/L，中性 72.7%肿瘤标志物正常，多次痰培养涂片阴性,内科病案分析,36,查体及辅助检查胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音稍低,内科病案分析,37,内科病案分析37,内科病案分析,38,内科病案分析38,内科病案分析,39,内科病案分析39,内科病案分析,40,内科病案分析40,内科病案分析,41,内科病案分析41,内科病案分析,42,内科病案分析42,问题：该患者的诊断是什么？,内科病案分析,43,问题：该患者的诊断是什么？内科病案分析43,诊 断,内科病案分析,44,诊 断内科病案分析44,病案一：纤支镜示管腔通畅，

10、刷片未见抗酸杆菌，活检肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色查见分枝杆菌。病案二：两次痰涂片抗酸染色：查见抗酸杆菌（+）病案三：纤支镜示管腔通畅，活检肉芽肿性炎伴片状坏死，抗酸染色查见阳性杆菌病案四：粘膜慢性炎症伴大片坏死及炎性渗出。抗酸染色查见阳性杆菌，PAS（-）、六胺银（-），支持结核。,内科病案分析,45,病案一：纤支镜示管腔通畅，刷片未见抗酸杆菌，活检右下叶背段,总 结,临床表现特点： 以发热、咳嗽、咳黄脓痰为主要表现。无明显潮热、盗汗等典型慢性结核中毒症状。院外考虑细菌性肺部感染，抗感染治疗，疗效差。实验室检查多为阴性结果：血沉正常或稍高、PPD皮试弱阳性，多次取深部痰涂片均未查见抗酸抗菌,内

11、科病案分析,46,总 结临床表现特点：内科病案分析46,影像学特点：,病例1、2、3中，影像学表现以大片实变影为主，部分形成空洞也非典型的虫蚀样空洞。病例4中仅表现为软组织结节影。缺乏结核病灶多形性改 变特点。病变部位不典型,内科病案分析,47,影像学特点：病例1、2、3中，影像学表现以大片实变影为主，部,讨 论,肺结核病仍是我国的一种常见多发病，但近年来由于其临床表现不典型及影像学显示病变部位形态特征不典型和多样性，使其与细菌性、真菌性肺炎以及肺部肿瘤鉴别困难。诊断过程中，病变部位活检查见肉芽肿性炎及抗酸染色，是诊断的重要依据。纤支镜检查以及活检取材部位的选择对于诊断尤其重要。,内科病案分析,48,讨 论肺结核病仍是我国的一种常见多发病，但近年来由于其,THANK YOU!,内科病案分析,49,THANK YOU!内科病案分析49,