护理教学查房知识培训课件.ppt

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1、护理教学查房知识,护理教学查房知识,本次查房的内容及目的,病历介绍,提出护理问题,实施护理措施,评价护理效果,查找护理问题,巩固知识要点,护理同仁点评指导,护理教学查房知识,2,本次查房的内容及目的病历介绍提出护理问题实施护理措施评价护理,病历介绍,护理教学查房知识,3,病历介绍收集资料 一般资料 入院原因病情进展护理教学查房,一般资料,姓名:徐江宁 入院日期:2010年6月12日 性别:男 文化程度:本科年龄:55岁 入院诊断:肾功能不全,一般资料收集1,护理教学查房知识,4,一般资料一般资料收集1 护理教学查房知识4,10年前诊断为高血压病2年前诊断为肾病综合征一年前行痔疮手术 ，已逾3月

2、前诊断为肺结核,一般资料收集2,护理教学查房知识,5,10年前诊断为高血压病一般资料收集2 护理教学查房知识5,个人史及过敏史：生于原籍，否认药物食物 其他 物质过敏史 婚育史及家族史： 已婚，育1子，体健，否认家 族中有遗传病、传染病病史。 感知与认知能力：患者意识清楚，语音正常，对 答切题，动作协调。 社会评估：家庭支持，经济状况良好。,一般资料收集3,护理教学查房知识,6,个人史及过敏史：生于原籍，否认药物食物 其他一般资料收集,入院原因,T 36.4，P 80次/分，R 16次/分，BP110/70mmHg 因发现泡沫尿1年半，肌酐升高1周，双下肢浮肿，尿量近一周来进行性减少，约500

3、-800ml/d。患者主诉乏力、恶心、 呕吐。查血肌酐276mol/L(正常范围40-103mol/l）, 白蛋白23.5g/l（正常范围35-50g/l）。24h尿蛋白定量2.2g/d（正常范围0-0.12g/d)。诊断为“肾功能不全”，于2010年6月12日收入我科。,护理教学查房知识,7,入院原因 T 36.4，P 80次/分，R 16次/分,病情进展,病情进展一： 6月13日病情： 患者意识清楚，活动自如，6:00 体温为 36.7，血压140/80mmHg，脉搏82次/分，呼吸20次/分。双下肢凹陷性浮肿，右脚部有5处破溃，已结痂，双下肢有散在出血点，其余皮肤完好，无压伤。日间饮水约

4、500ml，尿量约800ml。,护理教学查房知识,8,病情进展 病情进展一：护理教学查房知识8,6月13日辅助检查：尿常规：潜血+ 尿蛋白+血常规：血红蛋白：95g/L 白细胞：12.56109/L（4-10109/L） 红细胞：3.41012/L血生化：尿素氮：24.22 mmol/L（1.7- 8.3mmol/l) 钙：1.91 mmol/L(2.2-2.6mmol/l) 钾：3.3mmol/L 肌酐：336.1 umol/L 白蛋白：21.2 g/L,护理教学查房知识,9,6月13日辅助检查：护理教学查房知识9,6月13日治疗：低盐低蛋白饮食一号（30g）给予口服激素、保肾、抗结核、排毒

5、、保肝等药物治疗。静脉输入利尿、消炎、活血等治疗。记录24h出入量,护理教学查房知识,10,6月13日治疗：护理教学查房知识10,病情进展二： 6月14日病情： 9:00测体温37.7,脉搏80次/分,血压为135/80mmHg，患者主诉全腹痛，以右下腹明显。请普外科会诊后考虑为慢性阑尾炎，建议抗感染、补液等保守治疗。患者全天入量约1000ml,全天尿量约1200ml,自解黄色成形样便2次。,护理教学查房知识,11,病情进展二：护理教学查房知识11,6月14日辅助检查：血常规：血红蛋白:109.9 g/L 红细胞:4.131012/L 白细胞:30.03109/L血生化：白蛋白:16.2 g/

6、L 钙:1.76 mmol/L 尿素氮:24.2 mmol/l 肌酐:337 umol/L 钾:3.63 mmol/L 钠：139 mmol/L 快速血糖：6.72 mmol/L(3.9-6.1mmol/l)腹部平片：可见肠积气较多,护理教学查房知识,12,6月14日辅助检查：护理教学查房知识12,6月14日治疗：加强抗感染治疗静脉补液，维持电解质平衡继续给予口服激素、保肾、抗结核、排毒、保肝等药物治疗,护理教学查房知识,13,6月14日治疗：护理教学查房知识13,病情进展三 6月17日病情： 夜间1:00患者主诉胸闷、憋气，血压160/110mmHg,心率90次/分，给予持续低流量吸氧2升/

7、分，半卧位，口服降压药，30分钟后血压为140/90mmHg。3:00胸闷、憋气症状缓解。13:00给予急查血生化示：肌酐:467 umol/L ，建议急诊行血液透析治疗。于15:00行急诊血液透析治疗，19:30返回病房，超滤量为200ml。透析后病情稳定，能下床活动。患者全天尿量为200ml，自解黄色稀便4次。,护理教学查房知识,14,病情进展三护理教学查房知识14,6月17日辅助检查：血生化：尿素氮:28.2 mmol/L 肌酐:467 umol/L 钙:1.59mmol/L 钾:3.67 mmol/L 白蛋白:13.4 g/L 钠:139 mmol/L,护理教学查房知识,15,6月17

8、日辅助检查：护理教学查房知识15,6月17日治疗：持续低流量吸氧2升/分静脉输入白蛋白、抗凝、保肝、消炎、利尿等药物治疗局麻下行右侧颈静脉置管，并行血液透析治疗,护理教学查房知识,16,6月17日治疗：护理教学查房知识16,病情进展四：“焦点”病情进展- 实施危重病护理程序,护理教学查房知识,17,病情进展四：护理教学查房知识17,6月24日“焦点”病情及护理评估： 夜间腹泻6次，自解黄褐色带血稀便。患者主诉乏力、疲惫。13:10行血液透析治疗，18:00治疗结束，推床返回病房，超滤量3000ml。返回病房后，患者意识模糊，回答问题不能完全切题，测体温 37.2，血压110/50mmHg，脉搏

9、80次/分，呼吸16次/分，氧饱和度98%，血糖3.8mmol/l，立即请消化科和神经内科急会诊，考虑消化道出血，建议给予抑酸、止血、补充血容量等治疗。患者全天入量800ml，尿量300ml。,护理教学查房知识,18,6月24日“焦点”病情及护理评估：护理教学查房知识18,6月24日辅助检查：便常规：潜血（+） 糊状便 黄褐色血常规：血红蛋白:40g/L 白细胞:25.28109/L 红细胞:1.481012/L血生化：尿素氮:24.5 mmol/L 白蛋白:19.2 g/L 肌酐:241 umol/L 钙:1.96 mmol/L 钾:3.0 mmol/L 血糖:3.8mmol/L,护理教学查

10、房知识,19,6月24日辅助检查：护理教学查房知识19,6月24日治疗措施：禁食水，持续鼻导管吸氧3升/分微量泵泵入 NaCL 50ML+注射用奥美拉唑钠 40mg ,以10ml/h 泵入 ，口服温盐水+凝血酶冻干粉 2000u。 持续心电监护加氧饱和度监测急查便常规、血常规，血生化给予营养支持治疗，停用活血药物,输注悬浮红细胞,护理教学查房知识,20,6月24日治疗措施：护理教学查房知识20,护理措施 ，,护理措施 护理措施 、 护理措施 护理措施,护理问题,腹 泻,意识模糊,卧床休息、对症使用止血药观察心率、血压、呼吸的变化，按时留取血、便标本,肛周皮肤的护理，大便性状、颜色，,患者意识的

11、判断、密切观察 血压、心率、瞳孔变化,下肢浮肿,控制水的摄入，抬高下肢，记录24h出入量，,6月24日,循环衰竭,感染的可 能-与贫血有关,易感染部位的护理，导管的护理，病房紫外线消毒，,护理教学查房知识,21,护理措施 ，,6月25日“焦点”病情及护理评估： 患者意识恢复，可以正常交流。主诉疲惫、乏力。 10:00体温36.7，血压145/80mmHg, 脉搏90次，呼吸20次/分，氧饱和度100%。下肢凹陷性浮肿较前减轻。自解黄褐色不成形样便2次，全天入量1000ml，尿量300ml。患者右脚部有5处破溃已结痂，其余皮肤完好无压伤。患者家属情绪稳定，家庭支持。,护理教学查房知识,22,6月

12、25日“焦点”病情及护理评估：护理教学查房知识22,6月25日辅助检查：血常规:血红蛋白：71g/L 红细胞：2.471012/L 白细胞：20.46109/L血生化:白蛋白：21.2 g/L 钙： 1.88 mmol/L 尿素氮：9.58 mmol/L 肌酐：460.6 umol/L 钾：3.73 mmol/L 空腹血糖：3.57mmol/l便常规:潜血(+),护理教学查房知识,23,6月25日辅助检查：护理教学查房知识23,6月25日治疗措施禁食水，持续鼻导管吸氧3升/分继续给予口服凝血药及抑酸治疗适当扩容等对症治疗持续心电监护加氧饱和度监测,护理教学查房知识,24,6月25日治疗措施护理

13、教学查房知识24,护理问题,已解决,新增加,无,护理中,循环衰竭腹泻,感染的可能意识模糊下肢浮肿,护理 措施,6月25,同6月24日护理措施,护理教学查房知识,25,护已新无护理中 循环衰竭感染的可能护理 6月2,6月26日“焦点”病情及护理评估: 患者意识清楚，精神差，诉刷牙时右手无力，右下肢活动欠佳，并出现语言障碍。6：00测体温36.9，血压140/100mmHg，脉搏111次/分，呼吸21次/分，氧饱和度96%。查体：右侧肢体肌力较左侧有所减低，请神经内科急会诊，建议行头颅MR检查，头颅 MR示：脑梗塞 ，建议给予扩容、营养脑神经等治疗。 患者全天大便1次，全天入量1000ml，尿量约

14、350ml，患者右脚部有5处破溃已结痂，其余皮肤完好无压伤。因患者病情危重，15:00给予报病重。,护理教学查房知识,26,6月26日“焦点”病情及护理评估:护理教学查房知识26,6月26日辅助检查：血常规：血红蛋白：73 g/L 红细胞：2.54 1012/L 白细胞：22.07 109/L血生化 : 钾：3.31 mmol/L 肌酐：340.6 umol/L 钙：1.90 mmol/L 尿素氮：6.09 mmol/L 白蛋白：21.2 g/L便常规：潜血(+)头颅MR：新发脑梗塞灶,护理教学查房知识,27,6月26日辅助检查：护理教学查房知识27,6月26日治疗措施： 禁食水，持续鼻导管吸

15、氧3升/分继续给予口服凝血药及抑酸治疗适当扩容等对症治疗持续心电监护加氧饱和度监测。,护理教学查房知识,28,6月26日治疗措施：护理教学查房知识28,腹泻,已解决,护理问题,护理中,新增加,腹泻,循环衰竭,语言功能障碍 活动无耐力,护理 措施,护理 措施,6月26日,同6月25日护理措施,按神经内科护理常规护理，预防坠床,护理教学查房知识,29,腹泻已护护理中 新 腹泻 循,6月27日“焦点”病情及护理评估： 患者意识清楚，失语较前加重，右侧肢体无力较前明显。双眼向右侧凝视，口角歪斜，给予半卧位。6:00体温37，血压150/100mmHg，脉搏121次/分，呼吸22次/分，氧饱和度98%。

16、8:00行血液透析治疗12:30返回病房，超滤量为2200ml。全天入量1000ml,全天尿量150ml，自解黄色不成形样便1次。,护理教学查房知识,30,6月27日“焦点”病情及护理评估：护理教学查房知识30,6月27日辅助检查: 磁共振（头面部）：新发脑梗塞（未行其它检查）,护理教学查房知识,31,6月27日辅助检查:护理教学查房知识31,6月27日治疗措施:禁食水，持续鼻导管吸氧3升/分继续给予口服凝血药及抑酸治疗扩容等对症治疗营养脑细胞、清除自由基、扩营养支持、输注白蛋白等药物治疗。持续心电监护加氧饱和度监测行血液透析治疗,护理教学查房知识,32,6月27日治疗措施:护理教学查房知识3

17、2,已解决,护理问题,护理中,新增加,无,循环衰竭语言功能障碍活动无耐力,皮肤完整性受损,护理 措施,护理 措施,6月27日,皮肤的护理,同6月26日护理措施,护理教学查房知识,33,已护护理中 新无循环衰竭皮肤完整性受损 护理 护理,6月28日“焦点”病情及护理评估： 患者意识清楚，仍有失语症状。右侧肢体无力未缓解，双眼向右侧凝视，口角歪斜。半卧位。患者咳嗽无力，可闻及痰鸣音，按时给予吸痰。 10:00测体温37，血压136/89mmmHg，心率109次/分，呼吸18次/分，氧饱和度98%。13:00行血液透析治疗，18:00返回病房，超滤量为2000ml。患者全天入量2400ml，全天尿量

18、100ml,自解黄色不成形样便2次。,护理教学查房知识,34,6月28日“焦点”病情及护理评估：护理教学查房知识34,6月28日辅助检查:血常规：血红蛋白：78.2 g/L 红细胞：02.77 1012/L 白细胞:17.86109/L血生化：尿素氮:6.27 mmol/L 钾:3.76 mmol/L 白蛋白:20.8 g/L 肌酐:294.7 umol/L 钙:1.75 mmol/L便常规：潜血(+),护理教学查房知识,35,6月28日辅助检查:护理教学查房知识35,6月28日治疗措施:禁食水，持续鼻导管吸氧3升/分继续给予口服凝血药及抑酸治疗扩容等对症治疗营养脑细胞、清除自由基、扩营养支持

19、等药物治疗持续心电监护加氧饱和度监测行血液透析治疗按时协助患者排痰：如吸痰,护理教学查房知识,36,6月28日治疗措施:护理教学查房知识36,已解决,护理问题,护理中,新增加,无,循环衰竭 语言功能障碍 活动无耐力 皮肤完整性受损,误吸的危险,护理 措施,6月28日,护理 措施,执行误吸护理常规护理，保持呼吸道通畅,同6月27日护理措施,护理教学查房知识,37,已护护理中新无循环衰竭 误吸的危险护理,6月29日“焦点”病情及护理评估： 患者意识清楚，失语症状同前，绝对卧床，取半卧位。右侧肢体无力症状明显，双眼向右侧凝视，口角歪斜。患者咳嗽无力，可闻及痰鸣音，按时给予吸痰。10:00测体温37，

20、血压141/89mmHg,心率108次/分，呼吸17次/分，氧饱和度97%。经患者家属要求，经机关批准进行全院大会诊，遵会诊议建，于17:00转入重症监护室。,护理教学查房知识,38,6月29日“焦点”病情及护理评估：护理教学查房知识38,6月29日辅助检查： 血气分析： 二氧化碳分压：28.8 mmHg 氧分压：71 mmHg 氧饱和度：96%（未行其它检查）,护理教学查房知识,39,6月29日辅助检查：护理教学查房知识39,6月29日治疗：继续给予口服凝血药及抑酸治疗扩容等对症治疗营养脑细胞、清除自由基、扩营养支持等药物治疗。按时协助患者排痰：如吸痰持续心电监护加氧饱和度监测急查血气分析,

21、护理教学查房知识,40,6月29日治疗：护理教学查房知识40,已解决,护理问题,护理中,新增加,无,误吸的危险 皮肤完整性受损 语言功能障碍 活动无耐力 循环衰竭,无,护理 措施,6月29日,同6月28日护理措施,护理教学查房知识,41,已护护理中 新无误吸的危险 无护理 6月,临床中出现意识障碍由浅入深，何谓谵妄、嗜睡、昏睡?消化道出血与脑梗塞同时存在时，治疗存在一定矛盾，护理措施如何落实？病人从“高间”搬至“抢救间”，患者家属要求增设配置如：冰箱，护士应如何处理？,护理问题探讨,护理教学查房知识,42,临床中出现意识障碍由浅入深，何谓谵妄、嗜睡、昏睡?护理问题探,巩固知识点,慢性肾功能不全

22、,肾病综合症,消化道出血,脑梗塞,护理教学查房知识,43,巩慢性肾功能不全肾病综合症消化道出血脑梗塞护理教学查房知识4,定义及临床表现,治疗要点,护理措施,肾病综合征,护理教学查房知识,44,定义及治疗要点 护理措施肾病综合征护理教学查房知识44,高凝状态和感染,临床表现,三高一低（定 义）,并发症,大量蛋白尿（24H尿蛋白超过3.5g),高脂血症(低血清蛋白引起）,低蛋白血症（血清蛋白低于30g）,水肿(最常见症状),急性肾衰竭,护理教学查房知识,45,高凝状态和感染临三并大量蛋白尿（24H尿蛋白超过3.5g)高,1、对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白：通过控制高血压，达到不同程度减少尿蛋白的作

23、用。2、抑制免疫与炎症反应的治疗：如激素3、并发症防治：血栓、栓塞，感染，急性肾衰竭,治疗要点,护理教学查房知识,46,1、对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白：通过控制高血压，达到不同,密切观察生命体征集体重的变化，预防感染，避免劳累皮肤及饮食的护理：如低盐饮食记录24h出入量：观察水肿程度用药注意事项：如利尿、激素、活血等,护理措施,护理教学查房知识,47,密切观察生命体征集体重的变化，预防感染，避免劳累护理措施,定义,临床表现,护理措施,慢性肾功能不全,临床分期,治疗要点,护理教学查房知识,48,定义 临床表现 护理措施 慢性肾功能不全临床分期 治,代偿期 ： GFR5080ml/min，Sc

24、r133177umol/l,无临床症状。 失代偿期：GFR5020ml/min，Scr186442umol/l， 临床表现有乏力、轻度贫血、食欲减退等全身症状。肾衰竭期：GFR707umol/l，病人出现 严重贫 血，代酸性酸中毒，水电解质代谢 紊乱 尿毒症期：GFR707umol/l,临床表现代谢性酸 中毒加重，全身症状突出。,临床分期,护理教学查房知识,49,临床分期 护理教学查房知识49,护理教学查房知识培训课件,胃肠道系统：食欲不振示最常见的早期表现心血管系统：心力衰竭为最常见的死亡原因血液系统：贫血、出血倾向神经、肌肉系统：早期有疲乏、失眠等精神症状其他表现：感染、水电解质和酸碱平衡

25、失调,临床表现,护理教学查房知识,51,胃肠道系统：食欲不振示最常见的早期表现临床表现 护理教学查,1、治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素：如电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等是防止肾功能进一步恶化，防治肾功能进一步恶化。2、饮食治疗：如透析前后的饮食3、对症治疗：如水电解质平衡失调、心血管系统、消化系统及血液系统等并发征4、透析疗法和肾移植,治疗要点,护理教学查房知识,52,1、治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素：如电解质紊乱、感染、,1、密切观察病情变化，意识情况，保证休息和睡眠2、电解质紊乱的观察和护理3、预防感染的护理4、合理饮食的护理,护理措施,护理教学查房知识,53,1、密切观

26、察病情变化，意识情况，保证休息和睡眠护理措施,定义,临床表现,护理措施,消化道出血,治疗要点,护理教学查房知识,54,定义临床表现 护理措施 消化道出血治疗要点 护理教学查,消化道：指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。可分为上消化道出血和下消化道出血。 上消化道出血：指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血 下消化道出血：屈氏韧带以下的肠道出血,定义,护理教学查房知识,55,消化道：指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、,呕血与黑便：出血量在5ml/d以上，大便色不变，匿血试验就可以为阳性，50100ml以上出现黑粪。失血性周围

27、循环衰竭：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥。发热：大量出血后，24h内出现发热，一般不超过38.5。氮质血症及血象 ：常见肠源性、肾前性、肾性胆汁血症，失血性贫血。,临床表现,护理教学查房知识,56,临床表现 护理教学查房知识56,1、补充血容量：保持血红蛋白不低于90100g/l2、止血措施：如口服止血药、抑制胃酸，内镜，手术等措施止血。3、饮食治疗及心理治疗,治疗要点,护理教学查房知识,57,1、补充血容量：保持血红蛋白不低于90100g/l治疗要点,卧床休息:观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持病人呼吸道通畅，避免呕血引起窒息。饮食护理：如少量出血

28、进温凉、清淡流食治疗护理：建立静脉通道，配合医生对症治疗心理护理：关心、安慰病人,护理措施,护理教学查房知识,58,护理措施 护理教学查房知识58,定义,临床表现,护理措施,脑梗塞,治疗要点,护理教学查房知识,59,定义 临床表现 护理措施脑梗塞治疗要点 护理教学查房,脑梗塞是由于脑动脉硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,定义,护理教学查房知识,60,脑梗塞是

29、由于脑动脉硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因,(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。 (3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%89.2%。,临床表 现,护理教学查房知识,61,临床表 现 护理教学查房知识61,1、一般治疗：适当地活动 ，改善脑循环的作用。神志不清患者应卧床休息，注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活

30、动肢体，预防肺炎和褥疮发生。 2、改善脑部血循环：增加脑血流量，促进侧支循环建立3、溶血栓疗法： 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。 4、高压氧治疗： 宜于早期应用，每日一次，每次吸氧时间90110分钟。 5、控制发病的危险因素：如调节血压，控制高血脂高血糖,治疗要点,护理教学查房知识,62,1、一般治疗：适当地活动 ，改善脑循环的作用。神志不清患者应,意识观察：通过病人的言语反应、痛觉反应、瞳孔对光反射、角膜反射等，保持呼吸道通畅 。生活护理：床单位清洁、干燥，按时翻身、拍背。康复护理：训练手指抓握和精细动作的活动 安全护理：瞻望燥动者加床栏，必要时作适当约束，慎用热水袋。饮食的护理：高维生素素、高热量饮食，补充足够水分其它：心理支持、康复训练等。,护理措施,护理教学查房知识,63,意识观察：通过病人的言语反应、痛觉反应、瞳孔对光反射、角膜反,请护理同仁点评指导 谢谢！,护理教学查房知识,64,护理教学查房知识64,