内科消化系统课件.ppt

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1、内科消化系统,内科消化系统内科消化系统,内科消化系统内科消化系统内科消化系统,内科消化系统课件,胃的神经 胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。迷走神经最后的终末支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。,胃的神经,胃的生理: 胃具有运动和分泌两大功能。空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状态下，可以承1000ml。主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。壁细胞，分泌盐酸

2、和抗贫血因子。粘液细胞，分泌碱性粘液。胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,胃的生理:,1.分泌胃蛋白酶原的细胞是A、壁细胞 B、主细胞 C、G细胞D、黏液细胞 E、贲门腺细胞2.分泌盐酸的细胞是A、壁细胞 B、主细胞 C、G细胞D、黏液细胞 E、贲门腺细胞3.分泌胃泌素的细胞是A、壁细胞 B、主细胞 C、G细胞D、黏液细胞 E、贲门腺细胞4.胃大部分切除术后出现贫血主要是由于减少了A、主细胞 B、壁细胞 C、黏液细胞 D、G细胞 E、贲门腺细胞,1.分泌胃蛋白酶原的细胞是,二、十二指肠的解剖,十二指肠为小肠的起始部，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为球部、降部、水平部

3、和升部四部分。 十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。十二指肠溃疡多位于十二指肠的A、球部 B、降段 C、水平段 D、升段E、垂直段,二、十二指肠的解剖 十二指肠为小肠的起始,胆道， 十二指肠和胰腺的关系,胆道， 十二指肠和胰腺的关系,补充：几种消化疾病的好发部位1.胃癌胃窦（50%）2.胃溃疡胃小弯（外科学为胃小弯、内科学为胃角和胃窦小弯）3.胃急性穿孔胃前壁4.胃慢性穿孔胃后壁5.胃出血后壁6.十二指肠溃疡球部（前壁常见）,补充：,胃食管反流病,一、发病机制 胃食管反流疾病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管抗反流功能下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强有关。 1.食管下括约肌压力改变

4、 食管下括约肌压力降低（静息时压力为l030mmHg ）；异常的食管下括约肌一过性松弛（TLESR）：是引起胃食管反流的主要原因。以下因素可导致LESP下降：如贲门失弛缓症术后；食物（高脂肪、巧克力）等；缩胆囊素、胰高血糖素；腹内压增高（如妊娠、腹水，呕吐、负重劳动等）及胃动力障碍（胃扩张、胃排空延迟）等。,胃食管反流病一、发病机制,2.食管酸廓清能力下降 3.食管粘膜防御削弱 4.胃排空延迟胃食管反流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多B.下食管括约肌压力降低C.异常的下食管括约肌一过性松弛D.胃排空异常E.食管酸廓清能力下降与幽门螺杆菌感染相关性不确定的疾病是A.慢性胃炎B.消化性溃

5、疡C.反流性食管炎D.胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤E.胃癌,2.食管酸廓清能力下降,二、病理1.复层鳞状上皮增生；2.固有层炎性细胞浸润（中性粒细胞）；3.Barrett食管：食管下段鳞状上皮柱状上皮；4.Barrett食管是食管腺癌的癌前病变。,二、病理,三、临床表现（一）食管症状1、剑突后烧灼感和反酸：是胃食管反流病最常见症状。胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后l小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。2、胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下。3、吞咽困难：可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。（二）食管外症状 部分患者有咽部不适，异物感、棉

6、团感和堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症。,三、临床表现,下列胃食管反流病的描述中，错误的是A.烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感B.常在餐后半小时出现C.腹压增高时可加重D.弯腰时可加重E.卧位时可加重胃食管反流病的典型症状是A.餐后上腹痛B.上腹部钝痛C.吞咽困难D.嗳气E.反酸、烧心,下列胃食管反流病的描述中，错误的是,四、实验室检查 （一）内镜检查 最准确的方法。内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。（二）24小时食管pH监测 为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。正常食管内pH为5.57.0，通常

7、把pH4时定为酸反流指标。（三）食管测压 ：如LES压6 mmHg易导致反流。（四）食管吞钡X线检查 ：目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。（五）食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。,四、实验室检查,诊断反流性食管炎最准确的方法是A、食管吞钡X线检查B、食管滴酸试验C、食管内镜检查D、食管24小时PH检测E、食管测压备注：（1）内镜检查是最准确的方法。作为首选者：反流性食管炎、消化性溃疡、上消化道出血、炎性肠病。（2） 24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的重要诊断方法。,诊断反流性食管炎最准确的方法是,男性，40岁，胸

8、痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是A上消化道气钡双重造影BC13尿素呼气试验C24小时胃食管PH监测D腹部B超E24小时心电监测,男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个,五、治疗（一）一般治疗 餐后易致反流，故睡前2H内不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。（二）药物治疗1.H2受体拮抗剂 2.促胃肠动力药（多潘立酮） 3.质子泵抑制剂：是降低胃内酸度最有效的药物。（三）抗反流手术治疗：胃底折叠术。抗反流手术指征为：严格内科治疗无效；虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药；经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确诊由反流引起的严重呼吸道

9、疾病，此为手术治疗的绝对指征。,五、治疗,患者，男，45岁。2个月来反酸、烧心和反食，多在餐后明显，平卧或身体前倾时易出现，近一周来加重，有时伴胸骨后疼痛，ECG未见明显异常，内镜检查见食管黏膜破损处有融合。1.对该患者的诊断是A、胃食管反流病 B、心绞痛 C、慢性胃炎D、食管炎 E、消化性溃疡2.选用的最佳治疗药物是A、多潘立酮 B、硝酸甘油 C、氢氧化铝 D、奥美拉唑 E、西咪替丁3.如需维持治疗，选用的最佳药物是A、多潘立酮 B、硝酸甘油 C、氢氧化铝 D、奥美拉唑 E、西咪替丁,患者，男，45岁。2个月来反酸、烧心,食管癌,一、病理食管的解剖分段（颈段和胸段）,食管癌一、病理,食管的解

10、剖分段（颈段和胸段）（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：最多见，多系鳞癌。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。,食管的解剖分段（颈段和胸段）,食管癌最常发生在食管的A.颈段 B.腹段 C.胸上段 D.胸中段 E.胸下段早期食管癌的X线表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，粘膜光滑完整 D.食管粘膜串珠状改变E.粘膜呈局限性管壁僵硬A腺癌 B鳞状细胞癌 C印戒细胞癌D黏液腺癌 E小细胞未分化癌女性的肺癌大多是食管癌大多是,食管癌最常发生在食管的,食管癌分型按病理形态分为四型:髓质型覃

11、伞型溃疡型缩窄型食管癌分型不包括A髓质型 B缩窄、硬化型 C覃伞形D溃疡型 E梗阻型,食管癌分型按病理形态分为四型:,食管癌分型按病理形态分为四型:,食管癌分型按病理形态分为四型:,二、扩散及转移 1.直接扩散（食管内扩散）：癌肿最先向粘膜下层扩散，继而全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官（引起胸骨后疼痛）。 2.经淋巴途径：依次为纵膈、腹部、气管及肺等部位。3.血行转移：可转移到肝、肺、骨等。,二、扩散及转移,三、临床表现（一）早期症状（一慢五感）1.食物通过缓慢 2.进食后的滞留感 3.异物感4.针刺样感 5.烧灼样感 6.食道后的紧缩感（二）中晚期症状1.进行性吞咽困难 2.进行性梗

12、阻 3.进行性消瘦4.疼痛 5.出血 若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管痰，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。,三、临床表现,男性，55岁，进行性吞咽困难3个月，体重下降5kg，查体无阳性所见。对该病人最可能的诊断是A食管灼伤狭窄 B食管癌 C食管平滑肌瘤D贲门失弛缓症 E食管憩室首选检查方式是A胸部CT B食管超声波检查 C食管拉网D食管镜检查活检 E胸部MRI食管吞钡X线片描述下列哪项是错误的A食管呈鸟嘴样改变 B食管充盈缺损C食管管壁僵硬 D龛影 E食管粘膜断裂注：食管呈鸟嘴样改变为

13、贲门失弛缓症的造影表现。,男性，55岁，进行性吞咽困难3个月，体重下降,四、诊断,1.食管吞稀钡X线双重对比造影：食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;小的充盈缺损;局限性管壁僵硬，蠕动中断;小龛影。2.内镜检查 ：纤维食管镜为确证检查。3.CT扫描检查4.食管脱落细胞检查：普查筛选的诊断方法。5.超声内镜检查（EUS）,四、诊断 1.食管吞稀钡X线双重对比造影：,五、鉴别诊断,1、食管良性肿瘤：最常见的是食管平滑肌瘤。2、贲门失弛缓症：临床表现主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。初为间歇发作，以后呈持续性进食困难。诊断食管吞钡造影特征为食管下端及

14、贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张，可有液面。3、食管憩室,五、鉴别诊断1、食管良性肿瘤：最常见的是食管平滑肌瘤。,内科消化系统课件,食管憩室,食管憩室,A、食管炎 B、食管癌 C、食管平滑肌瘤D、食管静脉曲张 E、贲门失弛缓症1.男，30岁，间歇性吞咽困难1年。体格检查：锁骨上未触及肿大淋巴结。食管X线钡餐检查显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄。首先考虑的诊断是2.男，45岁，柏油样黑便3天。体格检查：锁骨上未触及肿大淋巴结。食管X线钡餐检查显示食管下段黏膜呈串珠样改变。首先考虑的诊断是3.男，30岁，持续性吞咽困难1年。体格检查：锁骨上未触及肿大淋巴结。食管X线钡餐检查显示食管下段局限性管壁僵硬

15、，蠕动中断。首先考虑的诊断是,A、食管炎 B、食管癌 C、食管平滑肌瘤,六、治疗,手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。手术切除的长度应在距癌瘤上、下5-8 cm以上。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，手术并发症多，疗效常不满意。,六、治疗 手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。,急性胃炎,一、病因急性胃炎是各种有害因素引起的胃粘膜或胃壁的急性炎症。目前已知的有：药物（非甾体类抗炎药）；应激因素；感染因素；变质、粗糙和刺激性食物；酒精；腐蚀性物质；碱性反流；缺血；放射；机械创伤等。,急性胃炎一、病因,非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是A激活磷脂酶AB抑制前弹性蛋白酶C抑制前列腺素

16、合成D促进胃泌素合成E抑制脂肪酶 男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是A血清胃泌素测定BB型超声检查CX线胃肠钡餐D急诊胃镜检查E胃液分析,非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是,二、临床表现上腹痛、恶心、食欲不振是急性胃炎的常见症状。不同原因引起的急性胃炎，临床表现不同。药物和应激引起的急性胃炎，以呕血或黑便为主要表现。烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经系统病变所致者称Cushing溃疡。急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，同时合并肠炎即急性胃肠炎，伴腹泻，可出现脱水，甚至低血压。腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热

17、。部分患者可无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。,二、临床表现,三、诊断急诊胃镜检查有助于确诊，一般应在出血后24-48小时内进行。 胃镜下主要表现为胃粘膜充血、水肿和糜烂。 腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。,三、诊断急诊胃镜检查有助于确诊，一般应在出血后2,四、治疗原则1.去除病因 2.降低胃内酸度：H2受体拮抗剂。3.加强胃粘膜的防御机制：硫糖铝。 4. 对症处理 对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水l00200ml加去甲肾上腺素8-16mg口服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。,四、治疗原则,一、分类（一）慢性非萎缩性胃炎（二）慢性萎缩性胃炎

18、1.自身免疫性胃炎（A型胃炎，慢性胃体炎，自身免疫反应引起） 2.多灶萎缩性胃炎（B型胃炎，慢性胃窦炎，Hp引起）（三）特殊类型胃炎,慢性胃炎,一、分类慢性胃炎,二、病理慢性胃炎的主要病理特征：炎症、萎缩和肠化。1.炎症：淋巴细胞和浆细胞浸润；2.萎缩：胃黏膜萎缩变薄，固有腺体数量减少；3.肠化：为癌前病变。,二、病理,内科消化系统课件,B型胃炎主要由什么原因引起A、HP感染B、胆汁反流C、消炎药物D、免疫性疾病E、吸烟关于A型胃炎，下列哪项是正确的A、较常见B、大多数由HP引起C、病变主要累及胃体及胃底D、遗传因素有关E、不易导致恶性贫血,B型胃炎主要由什么原因引起,慢性萎缩性胃炎最具特征性

19、的病理变化是A、粘膜变薄，腺体变少B、假幽门腺化生C、肠上皮化生D、腺体异型增生E、胃酸减少女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱壁平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为A消化性溃疡B急性胃炎C慢性浅表性胃炎D胃癌E慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎最具特征性的病理变化是,A、显著降低B、正常或偏低C、少量增加D、明显增加1.自身免疫性胃炎的胃酸分泌2.多灶萎缩性胃炎的胃酸分泌注：胃酸分泌与胃泌素水平相反：A型胃炎壁细胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）阳性，使壁细胞数量减少，胃酸减少，负反馈调节使胃泌素分泌增加。,A、显著降低

20、,三、临床表现 慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。用抗酸剂及解痉剂不易缓解。 自身免疫性胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血（VitB12吸收不良）。有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。,三、临床表现,四、实验室和其他检查1.胃镜及活组织检查：确诊依据。2.血清Hp抗体测定：是间接检查Hp感染的方法，阳性表明受试者感染了Hp，最适合于流行病学调查。3.尿素呼吸试验：阳性表示目前有Hp感染，结果准确。4.活组织幽门螺杆菌培养（分离培养法）：是诊断Hp感染的金标准。,四、实验室和其他检查,六、治疗1.根除Hp的治疗：三联疗法。2.加强胃粘膜屏障药物：可选

21、用硫糖铝等。3.对症治疗 ：有缺铁性贫血者可补充铁剂，有恶性贫血者（多见于慢性A型胃炎）需终生维生素B12注射治疗。,六、治疗,消化性溃疡,一、病因HpNSAID胃酸是最主要的侵袭因素二、病理改变溃疡一般为单个，圆形或椭圆形，直径多小于10mm，GU要比DU稍大，深至粘膜肌层，边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白纤维渗出物。,消化性溃疡一、病因,十二指肠与胃溃疡的区别,十二指肠与胃溃疡的区别,三、临床表现1.慢性过程呈反复发作；2.发作呈周期性：秋冬和冬春之交发病，可因不良精神情绪或服消炎药物诱发；3.发作时上腹痛呈节律性；4.患者如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂

22、缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。,三、临床表现,四、并发症1.出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。一般出血50-100ml即可出现黑便，超过1000ml时可引起循环障碍；2.穿孔： DU的穿孔，多发生于前壁。3.幽门梗阻：主要由DU引起。表现上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，剧烈呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。4.癌变：癌变率估计在1%以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕。,四、并发症,消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是A呕吐B腹胀C消瘦D贫血E脱水男性，20岁

23、，突发上腹剧痛3小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选的检查方法是A腹腔诊断性穿刺B立位腹部X线平片CCT检查DB超检查EX线胃肠钡餐检查,消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是,五、辅助检查1.胃镜检查胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。2.x线钡餐检查直接征象：龛影间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。3.幽门螺杆菌检查粘膜组织染色：阳性者表示胃粘膜中有Hp存在。尿素酶快速试验：阳性初步判定胃粘膜中有Hp。血清Hp抗体测定：是间接检查Hp感染的方法，最适合于流行病学调查。尿素呼吸试验：阳性表示目前有Hp感染。,五、辅助检查,六、药物治疗（

24、1）降低胃酸的药物H2受体拮抗剂：H2RA能阻止组胺与其H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。质子泵抑制剂：抑制H+-K+-ATP酶。抗酸药：氢氧化铝中和胃酸。（2）根除HP治疗即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗。（3）保护胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类。,六、药物治疗,肝硬化,一、病因病毒性肝炎为最重要的病因（五种肝炎中，头尾不发展为肝硬化）。主要为乙型或丙型肝炎。二、病理改变大体形态上，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，重量减轻，肝表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬。组织学上，假小叶形成。,肝硬化 一、病

25、因病毒性肝炎为最重要的病因（五种肝炎中，,患者，男性，50岁，既往体健，查体时发现肝在右肋下2厘米，质硬、无压痛、脾可触及，ALT正常，肝穿刺有假小叶形成，应诊断为A、慢性活动性肝炎B、慢性持续性肝炎C、代偿性肝硬化D、失代偿性肝硬化E、肝淤血肝硬化特征性病理表现是A肝细胞坏死B假小叶形成C炎细胞浸润D肝细胞浊肿变性E肝细胞脂肪变性,患者，男性，50岁，既往体健，查体时发现肝在右肋下2厘,三、临床表现1.代偿期2.失代偿期（1）肝功能减退全身情况差；消化道症状明显；有出血倾向和贫血。内分泌紊乱：肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，可出现蜘蛛痣和肝掌；,三、临床表现,苍白-青紫-潮红,苍白-青紫

26、-潮红,蜘蛛痣部位：面、颈、前胸、上臂（上腔静脉阻塞分布区域）形态：皮肤小动脉末端扩张意义：雌激素灭活减弱,蜘蛛痣,继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多；电解质和酸碱平衡紊乱：常见低钠血症，低钾低氯血症及代谢性碱中毒。（2）门脉高压症：脾肿大；侧支循环建立和开放，最重要的三支是食管与胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张,继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多；,腹壁静脉曲张,特点：血流方向正常（脐上向上，脐下向下）意义： 门静脉高压 上腔静脉阻塞：脐上向下（流入腹壁静脉） 下腔静脉阻塞：脐下向上（流入胸壁静脉）,腹壁静脉曲张特点：血流方向正常（脐上向上，脐下向下）,腹水形成：肝门静脉压力增高；低蛋白血症；

27、肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是A门静脉压力增高B原发性醛固酮增多C低白蛋白血症D肝淋巴液生成过多E抗利尿激素分泌过多,腹水形成：,A男性乳腺发育B食管静脉曲张C氨中毒D凝血因子减少E黄疸肝硬变时，门静脉高压可引起肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为,A男性乳腺发育B食管静脉曲张C氨中毒D,下列哪一项不是肝硬化代偿期的表现A、乏力、食欲减退B、食管和胃底静脉曲张C、肝脏质地结实或偏硬D、脾脏中度肿大E、肝功能轻微异常肝硬化失代偿期病人的下列检验中，哪项

28、不正确A、凝血因子缺乏B、血红蛋白缺乏C、雄激素缺乏D、雌激素缺乏E、肾上腺糖皮质激素可减少,下列哪一项不是肝硬化代偿期的表现,五、并发症 1.上消化道出血是最常见的并发症。因主要因门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂。2.肝性脑病是最严重的并发症及最常见的死亡原因。3.感染：有各系统感染，特别是自发性腹膜炎（革兰阴性杆菌）。 4.肝肾综合征见于有大量腹水及有效循环血容量不足的患者，出现自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症，但肾却无重要病理改变。,五、并发症,5.原发性肝癌在肝硬化基础上发生。患者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表现发现肿块或腹水呈血性。6.肝肺综合征是指严重肝病、

29、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。7.电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症；低钾低氯血症与代谢性碱中毒。,5.原发性肝癌,A、肝性脑病B、自发性腹膜炎C、上消化道出血D、肝肾综合症E、原发性肝癌1.肝硬化最常见的并发症是2. 肝硬化最严重的并发症是3.肝硬化患者在很短的时间里出现腹痛和大量血性腹水，不伴有发热，应首先考虑可能并发A、原发性腹膜炎B、继发性肝癌 C、结核性腹膜炎D、肝肾综合征E、门静脉血栓形成,A、肝性脑病,关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是A一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛B致病菌多为金黄色葡萄球菌C易出现顽固性腹水D治疗时应加强利尿治疗E应进行腹水培养，待培

30、养结果出来后有针对性应用抗生素治疗男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是A全血B新鲜冰冻血浆C普通冰冻血浆D冷沉淀E白蛋白,关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是,六、实验室和其他检查1.血常规2.尿常规：黄疸时出现胆红素，尿胆原 。3.肝功能（失代偿期）转氨酶，AST ，ALT ，白蛋白，球蛋白，A/G倒置，总胆红素 ；凝血酶原时间延长，经注射维生素K不能纠正。4.影像学检查食管吞钡X线检查可检出食管静脉曲张的虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘

31、膜皱襞增宽；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。5.腹腔镜检查和穿刺活组织检查：假小叶形成。,六、实验室和其他检查,6.腹水检查 一般为漏出液，并发自发性腹膜炎，腹水Rivalta试验阳性，白细胞计数增多，以中性粒细胞为主。 结核性腹膜炎，是渗出液改变，白细胞增多，以淋巴细胞增加为主，腹水可找到抗酸杆菌。,七、治疗,（一）一般治疗（二）腹水的治疗（三）门脉高压症的治疗（四）治疗并发症（五）肝移植手术,七、治疗,（一）一般治疗饮食疗法：给予高热量、维生素丰富、质量高而易消化食物，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆者须限制或禁食蛋白 质。（二）腹水的治疗1.限制钠、水摄入：每日氯化钠摄入量不超过l.5g为

32、宜，水摄入应限制在1000ml。2.利尿剂的应用：常用储钾利尿剂（螺内酯、氨苯喋啶、）和排钠利尿剂（氢氯噻嗪及呋噻米）等，原则上先用螺内酯，如疗效不好，加用呋噻米或氢氯噻嗪。3.提高血浆胶体渗透压：每周定期小量、多次静脉输注血浆、新鲜血或白蛋白。,（一）一般治疗,4.腹腔穿刺放液：每次放液量以不超过3000ml为宜。5.腹水浓缩回输：可清除腹水，又可节约白蛋白。适应症为难治性腹水。6.放腹水加输白蛋白：可治疗难治性腹水。7.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。易诱发肝性脑病。,4.腹腔穿刺放液：每次放液量以不超过3000ml,（三）门脉高压症的手术治疗

33、目的是降低门静脉系统压力、消除脾功能亢进。分流术、断流术和脾切除术。（四）治疗并发症1.对上消化道出血的急救；2.自发性腹膜炎抗生素治疗；3.肝性脑病的综合治疗；4.防治肝肾综合征。 （五）肝移植手术是对晚期肝硬化的最佳治疗，可提高患者存活率。,（三）门脉高压症的手术治疗,肝 性 脑 病,授课人：阮群,肝 性 脑 病,肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。 主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分（占70%）肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见）。 发生的诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、低血

34、容量与缺氧及感染。,肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为,48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疽，测血钠120mmol/L，血钾2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN10mmol/L，血pH7.5。患者肝昏迷的诱因是A黄疸 B低血钠 C低血钾 D酸中毒 E氮质血症此时最好的治疗是静脉滴注A谷氨酸钠 B谷氨酸钠精氨酸 C谷氨酸钠谷氨酸钾D谷氨酸钠左旋多巴 E谷氨酸钠精氨酸+10%氯化钾下列哪项体征对该例诊断有特征性意义A肌张力增强 B腱反射亢进 C扑翼震颤阳性D腹壁反射消失 E嗜睡肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠A肥皂水 B醋酸 C

35、地塞米松 D谷氨酸钾 E精氨酸,48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治,一、发病机制1.氨中毒学说影响氨中毒的因素：低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质或上消化道出血导致的肠内产氨增多、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术和麻醉等。2.假性神经递质学说多巴胺、脑内苯乙醇胺形成和增多对大脑皮质的异常抑制。3.-氨基丁酸/苯二氮复合体学说。4.色氨酸学说。,一、发病机制,二、临床表现 临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期： 1.一期（前驱期） 2.二期（昏迷前期） 3.三期（昏睡期） 4.四期（昏迷期）,二、临床

36、表现,1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。2.二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力与理解减退，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。,1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样,3.三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。4.四期（昏迷期） 神志完全丧失，浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，有阵发性惊厥和

37、唤起过度，脑电图明显异常。,3.三期（昏睡期）,肝性脑病前驱期的主要表现是A.性格改变B.计算能力减退C.定向力减退D.巴彬斯基征（Babinski）阳性E.生理反射亢进男性，53岁。肝硬化病史6年，近日出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡，诊断考虑肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是A.腹壁反射消失B.腱反射亢进C.肌阵挛D.扑翼样震颤E. Babinski阳性,肝性脑病前驱期的主要表现是,三、实验室和其他检查 （1）血氨测定：慢性肝性脑病患者血氨多增高，急性肝衰竭者血氨多正常。（2）脑电图检查：肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。（3）诱发电位检测：缺乏特异性和敏感性。 （4）心理

38、智能测验：对于诊断早期肝性脑病最有用。,三、实验室和其他检查,四、治疗 调整饮食结构，限制蛋白摄入。首选植物蛋白。 慎用镇静剂：巴比妥类。 苯二氮卓类镇静剂能诱发或加重肝性脑病，故禁用。 若患者出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。,四、治疗,（1）消除诱因上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。（2）减少毒物吸收乳果糖降低肠道PH值新霉素、甲硝唑口服抑制肠道产尿素酶的细菌（3）降氨药物谷氨酸钾、精氨酸（4）支链氨基酸促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除,（1）消除诱因,（5）灌肠或导泻以清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻，灌肠禁用肥皂水。 （6）肝移植是

39、治疗各种终末期肝病的有效手段。（7）对症治疗,（5）灌肠或导泻,男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP110/70mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm。双上肢散在出血点，Hb90g/L，WBC3.22109/L，血糖7.0mmol/L，尿糖（），尿酮（-）尿镜检（-）。最可能的诊断是A肝性脑病 B糖尿病酮症酸中毒 C高渗性非酮症糖尿病昏迷D尿毒症 E脑血管病对确诊最有价值的辅助检查是A血气分析 B腹部CT C肾功能 D肝功能 E血氨53如果患者躁动不安，不宜选用A东莨菪碱 B地西泮 C水合氯醛 D扑

40、尔敏 E异丙嗪54对此患者的治疗，下列各项中不正确的是A禁食蛋白质 B口服乳果糖 C静滴精氨酸D肥皂水灌肠 E补充支链氨基酸,男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。,乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是A促进肝细胞再生B抑制肠道细菌增殖C吸附肠内毒素D减少肠内氨的形成和吸收E供给糖，以提供热量有关肝性脑病，正确的治疗是A病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠B肥皂水灌肠清除肠腔积血C静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长D高蛋白饮食E口服乳果糖,乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是,肝癌,一、病因与病理1.最主要病因：病毒性肝炎2.原发性肝癌是在病肝后肝硬化的基础上发生3.病理巨块型、结节型和弥漫型

41、。结节型最常见。 4. 按肿瘤大小分为微小肝癌（2cm）、小肝癌、大肝癌和巨大肝癌（10cm）,肝癌一、病因与病理,二、转移途径1.肝内转移：最早、最易发生肝内血行转移2.血行转移：肝外转移最常见于肺3.淋巴转移：最常见于肝门淋巴结4.种植转移,二、转移途径,三、临床表现 1. 最多见的症状是消瘦、乏力、食欲下降、腹胀及肝区隐痛。2.肝区疼痛：最常见的症状，半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。 3. 肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。,三、临床表现,原发性肝癌最主要的转移部位是A.肺B.肝内播散C.骨D.左锁骨上淋巴结E.脑有关肝癌的临床表现，下列哪一项不正确A.可完全

42、不痛或轻微钝痛B.不会出现急腹症表现C.有时表现为膈抬高D.位于肋弓下的癌结节最易触到E.有时在腹壁上可以听到吹风样血管杂音,原发性肝癌最主要的转移部位是,四、实验室检查 1. 血清甲胎蛋白（-FP，或AFP）对原发性肝癌的诊断有肯定价值。继发性肝癌血清AFP为阴性。2. 定位诊断超声：大于2cm的肿瘤（首选）；放射性核素检查：3cm以上，可鉴别血管瘤；CT：1cm的肿瘤；选择性肝动脉造影：直径小于1cm的癌肿。3.肝穿刺活检：细针穿刺细胞学检查,四、实验室检查,五、外科手术适应证早期手术切除目前仍是首选的、最有效的治疗方法。1. 如全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，肝功能代偿良好，可行肝脏

43、切除术。2.手术禁忌证：明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。,五、外科手术适应证,3.下述情况可做根治性肝切除术：单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌；多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。4. 对于不能切除的肝癌，采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞。,3.下述情况可做根治性肝切除术：,对有明显黄疸及腹水的肝癌病人，不应选用的治疗是A全身化学治疗B介入治疗C肿瘤局部注射无水酒精D肿瘤局部放射治疗E免疫治疗中医中药对肝癌的临床诊断最具特异性的是A肝区疼痛B进行性肝大，质硬C恶病质D梗阻性黄疸E肺部转移病灶,对有明显黄疸及腹水的肝癌

44、病人，不应选用的治疗是,溃疡性结肠炎（UC）,一、概念 原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要局限于大肠黏膜和黏膜下层。二、病理变化（典型）浅溃疡（局限于大肠黏膜和黏膜下层），隐窝脓肿，杯状细胞和潘氏细胞化生，结肠袋消失（中毒性巨结肠）。,溃疡性结肠炎（UC）一、概念,二、临床表现1.腹泻：黏液脓血便是本病活动期的重要表现。且粪便的次数和粪质可反应疾病的轻重；2.腹痛：多位于左下腹或下腹痛；3.里急后重：表明病变累及直肠；4.全身表现：发热、消瘦、贫血。5.肠外表现：外周关节炎、复发性口腔溃疡、结节性红斑、前葡萄膜炎等。,二、临床表现,三、临床分型1.临床类型：（1）初发型（2）

45、慢性复发型（3）慢性持续型（4）急性暴发型溃疡性结肠炎最多见的临床类型是、初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、临床终末型,三、临床分型,2.严重程度（1）轻型：腹泻4次/天（2）重型：腹泻6次/天，有明显黏液脓血便，体温37.5，脉搏 90次/分，血红蛋白100g/L，血沉 30mm/h。（3）中间型3.病变范围4.病情分期,2.严重程度,四、并发症1.中毒性巨结肠：见于重症患者，急性的结肠扩张多以横结肠最常见。诱因：低钾、使用阿托品或654-2、钡剂灌肠等。2.直肠结肠癌变3.肠穿孔（与中毒性巨结肠有关），肠道大出血。,四、并发症,男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重

46、，高热。体检：体温39.2，心率110次分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。该病人最可能的诊断是A肠结核并发肠穿孔B溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠C结肠癌并发肠梗阻D肠易激综合征E克罗恩病该患者不宜选做的检查是A血常规B血沉C免疫指标测定D钡剂灌肠E腹部B超,男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，,五、辅助检查1.血液检查：血红蛋白、血沉、C反应蛋白；2.粪便检查：显微镜检见红细胞和脓细胞；3.结肠镜检查：确诊方法。有中毒性巨结肠和肠穿孔时禁用；4.X线钡剂灌肠检查黏膜粗乱及（或）颗粒样改变；多发性浅溃疡；结肠袋消失。,五、辅助检查,六、治疗1.目的：控制急性发作，维持

47、缓解，减少复发，防止并发症。2.常用药物：水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（）为常用药，治疗轻中度或缓解者；糖皮质激素：重型活动期、暴发型；病变局限在直肠、乙状结肠者可行布地奈德保留灌肠。3.免疫抑制剂4.手术：并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠伴严重毒血症内科治疗无效。,六、治疗,克罗恩病（）,概念：胃肠道慢性肉芽肿性疾病。病变多位于末端回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃性分布。一、病理变化（典型）.病变呈节段性或跳跃性分布；.纵行溃疡或裂隙溃疡，黏膜分割成鹅卵石样外观，病变累及肠壁全层；.组织学特点为非干酪坏死性肉芽肿。,克罗恩病（）概念：,内科消化系统课件,二、临床表现.腹痛：最常见，位于右下腹或脐周，

48、间歇性发作，阵发性疼痛，餐后加重；.腹泻：粪便呈糊状，无黏液脓血便及里急后重；.腹部包块：右下腹或脐周；.瘘管：多见，为特征性临床表现；.并发症：肠梗阻最常见。,二、临床表现,内科消化系统课件,对Crohn病最有诊断意义的病理改变是A肠腺隐窝脓肿 B炎性息肉 C肠瘘形成D肠壁非干酪性上皮样肉芽肿 E肠系膜淋巴结肿大女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是A结肠癌 B溃疡性结肠炎 C细菌性痢疾D克罗恩病 E肠结核溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的A腹痛-便意-便后缓解B左下腹有压痛C常有腹胀D易形成肠瘘E可有发热,对Crohn病最有诊断意义的病理改变是

49、,82溃疡性结肠炎的大便最具特征的是A水样便 B粘液脓血便 C黄色稀糊样便D大便变细 E便秘下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A中毒性巨结肠 B直肠结肠出血 C癌变D多发性瘘管 E急性肠穿孔女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天23次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是A泼尼松口服B氟哌酸口服C甲硝唑保留灌肠D氢化可的松保留灌肠E5-氨基水杨酸口服,82溃疡性结肠炎的大便最具特征的是,男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是A溃疡性结

50、肠炎BCrohn病C慢性细菌性痢疾D肠结核E阿米巴肠炎,男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊,肠易激惹综合征,诊断标准：1.在过去12个月内至少累计有12周存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点至少2项： 症状在排便后缓解； 症状发生伴随排便次数改变； 症状发生伴随粪便性状改变。2.以下症状不是诊断所必备，但症状越多越支持肠易激综合征（IBS）的诊断： 排便频率异常（每天排便3次或每周3次） ； 粪便性状异常； 粪便排出过程异常； 粘液便； 胃肠胀气或腹部膨胀感。,肠易激惹综合征 诊断标准：,肠易激综合征的症状特点是A腹痛腹胀等症状与排便无关B病史较长者会出现营养不良C精神紧张可使症状加重D常