全方位心脏疾病管理精美医学课件.ppt

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1、全方位的心脏疾病管理圣犹达公司心脏节律管理产品分享,陈林 教授 福建省立医院,全方位的心脏疾病管理圣犹达公司心脏节律管理产品分,Current ICD Promote CRT-D,Current ICD P,什么是ICD和CRT-D新的关注方向？,什么是ICD和CRT-D新的关注方向？,全方位的心脏疾病管理,Current ICD 和Promote CRT-D 基于全新的技术平台，采用优化的工作框架和软件界面创新的设计，提升安全性，让临床医生增加更多掌控力，并从植入到随访的全过程提供简捷方便的操作,安全 掌控 简捷,全方位的心脏疾病管理Current ICD 和Promo,More Contr

2、ol.Less Risk.全方位的心脏疾病管理,安全、可靠的选择,个性化的治疗,简捷高效的临床应用,软硬件系统多重安全保护,每日高压导线完整性检查,DeFT Response高除颤阈值管理,SenseAbility自动感知灵敏度调整,VectSelect可程控的左室起搏配置,多种ATP治疗方案,形态鉴别方法,Heart-in-Focus心脏关注报告,优先的EGM存储(无导线ECG),AF Suppression房颤抑制,*InvisiLink无线遥测,M患者关爱网络,QuickOpt间期优化,DC Fibber直流电诱颤,振动式患者提示,VIP 技术心室自身优先,安全,掌控,简捷,More C

3、ontrol. 安全、可靠的选择,安全、可靠的选择:软硬件系统多重安全保护VIP 技术心室自身优先每日高压导线完整性检查振动式患者提示,安全,安全、可靠的选择:安全,每日高压导线完整性检查,此研究指出: 在990例患者中，ICD除颤导线植入后5年和8年时，无故障率分别为85%和60%。植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达20% (P0.001),每日高压导线完整性检查此研究指出: 在990例患者中，ICD,让我们来看一个与高压导线阻抗有关的真实病例,男性，52岁因心梗后，EF29%而于一年前植入了ICD一周前，患者于一天内发生数次电击随访时发现所有电击均为不恰当治疗,让我们来看一个与高压导

4、线阻抗有关的真实病例男性，52岁,起搏/感知和RV除颤线圈都可能出现了完整性问题?如果RV除颤线圈出现问题，那么SVC线圈呢？,起搏/感知和RV除颤线圈都可能出现了完整性问题?如果RV除,RV 线圈- 机壳,RV 线圈 - SVC 线圈,SVC 线圈 - 机壳,每日测量RV-机壳、RV-SVC 和 SVC-机壳的阻抗基于这些测量, 计算电击向量的阻抗值(如: RV-SVC和机壳) 单线圈导线测量 RV-机壳,Current ICD 高压导线完整性检查,RV 线圈- 机壳RV 线圈 - SVC 线圈 SVC,每次随访时，都能提供清晰的趋势图报告高压导线完整性检查的正常阻抗范围,每日高压导线完整性

5、检查,每次随访时，都能提供清晰的趋势图报告每日高压导线完整性检查,安全、可靠的选择:软硬件系统多重安全保护VIP 技术心室自身优先每日高压导线完整性检查振动式患者提示,安全,安全、可靠的选择:安全,对患者来说，振动式报警和声音报警究竟有什么不同？,安全,对患者来说，振动式报警和声音报警究竟有什么不同？安全,振动式患者提示,The ICD Alert is Potentially an UnreliableICD Warning Feature,Matthew T Bennett; Edna Hahn; Sheila Flavelle; Cheryl McIlroy; Charles R Ker

6、r; Stanley KK TungDivision of Cardiology, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada,This is the poster from Canadian Cardiovascular Congress,Introduction In the era of increasing ICD complexity, the ICD patient alert is thought to be an important feature in the early

7、detection of ICD system malfunction. This feature is either audible patient alert (APA) or vibratory monitoring alert (VMA).,Results The APA was heard in 85.5% of patients. Patients who could not hear the APA were more likely to be older, male, have a submuscular pocket, and have a Guidant as compar

8、ed to Medtronic ICD. The VMA was sensed in all patients with SJM implants.,报警功能已成为现代ICD的重要功能。目前市场上主要有声音报警(APA)和振动报警(VMA)两种方式。只有85.5%的患者能听得声音报警，而振动报警却可以100%被患者感觉到,振动式患者提示The ICD Alert is Potent,感觉像手机振动尤其有助于老年、听力困难的患者没有声音只有振动,振动式患者提示,感觉像手机振动振动式患者提示,可选择的报警项,可程控的振动设置,振动式患者提示,可选择的报警项可程控的振动设置振动式患者提示,患者可预先

9、感受一下振动提示,振动式患者提示,患者可预先感受一下振动提示振动式患者提示,DeFT Response高除颤阈值管理SenseAbility自动感知灵敏度调整VectSelect可程控的左室起搏配置多种ATP治疗方案形态鉴别方法Heart-in-Focus心脏关注报告多样化的EGM存储(无导线ECG)AF Suppression房颤抑制,个性化的治疗,掌控,DeFT Response高除颤阈值管理个性化的治疗掌控,高除颤阈值管理,许多医生相信，ICD释放的最大除颤能量和除颤阈值(DFT)之间，必须有10J的安全范围,谁会有高DFT?,一些共同的特征低LVEF高NYHA分级有搭桥手术史在过去6周

10、内服用过胺碘酮有VF史,高除颤阈值管理谁会有高DFT?,介绍,自从植入第一台植入式心律转复除颤器(ICD)，高除颤阈值(DFT)已经成为临床医生的一个很大挑战。若ICD电击不能转复VT/VF，将对患者的预后产生影响，甚至可能导致死亡 最早期的ICD面对高DFT,几乎是束手无策;第二代ICD,提供了双相波电击、极性转换以及新的导线，从而减少了高DFT的发生;,但是，所有这些改进并没有完全克服患者的高DFT问题,高除颤阈值管理,介绍自从植入第一台植入式心律转复除颤器(ICD)，高除颤阈值,程控选项,第三代的ICD采用了SJM所特有DeFT ResponseTM技术DeFT ResponseTM技术

11、是一套无创的用于管理高DFT的可程控的解决方案:可程控的脉宽可程控的斜率可程控的极性可程控的电击向量DeFT ResponseTM技术存在于所有SJM ICD和CRT-D中,高除颤阈值管理,程控选项高除颤阈值管理,程控选项,可程控的脉宽临床研究显示，ICD/CRT-D若具有可程控脉宽选项,比仅使用固定斜率有了更多的选择,高除颤阈值管理,程控选项可程控的脉宽高除颤阈值管理,程控选项,可程控的脉宽的使用方法:在进行除颤阈值(DFT)测试的第1次电击之前，先测量一个高电压导线阻抗（无痛除颤阻抗测试）。在 “脉宽优化卡”中找到该阻抗对应的理想脉宽，然后再次进行DFT测试，可以得到最佳的除颤阈值当还不能

12、获得合适的DFT安全范围，根据已被测量的高压阻抗,在“脉宽优化卡”中找到该阻抗对应的脉宽，然后再次进行DFT测试,高除颤阈值管理,脉宽优化卡,程控选项可程控的脉宽的使用方法:高除颤阈值管理脉宽优化卡,程控选项,可程控的极性改变双相电击路径的极性，可能改变除颤阈值(DFT)该选项为高DFT的处理提供了更多的灵活性 SJM ICD的远端线圈为阳极+是默认设置，该设置被证实在大多数情况下更有效1，2,远端线圈阳极+ 远端线圈阴极-,高除颤阈值管理,1 Olsovsky MR, et al. J Cardio Electro 1998; 9:4.2 Kroll MW, Tchou PJ, Clinic

13、al Cardiac Pacing and Defibrillation, WB Saunders 2000.,程控选项可程控的极性远端线圈阳极+ 远端,程控选项,可程控的电击向量不同的高除颤阈值(DFT)患者要求不同的电击向量，以降低DFT。如果需要，SJM ICD可以通过几个按钮，无创地打开/关闭SVC线圈 无需手动将导线从脉冲发生器端口中拔出，来有创地改变端口导线配置,关闭SVC线圈 打开SVC线圈,高除颤阈值管理,程控选项可程控的电击向量关闭SVC线圈,程控选项,可程控的斜率SJM ICD 提供了可程控的斜率。,行业标准是固定的斜率，如50%/50% 或 65%/65%,高除颤阈值管理

14、,程控选项可程控的斜率行业标准是固定的斜率，如50%/50%,病例报告2,71岁男性患者，有糖尿病，曾几次发生心肌梗塞，并于10年前行冠脉搭桥手术。心力衰竭伴左室扩大，射血分数15%。ECG显示左束支阻滞伴宽QRS波群，NSVT。该患者需要心脏再同步治疗，CRT-D最后，由于原计划的CRT-D系统被放弃，决定植入一台双腔ICD。在除颤阈值DFT测试时，该ICD系统不能在有效的安全范围内转复室颤,病例,病例报告271岁男性患者，有糖尿病，曾几次发生心肌梗塞，并于,病例报告2,植入时DFT测试尝试 配置 结果1 右室至SVC/机壳 18J电击失败 25J电击失败 35J恢复窦律2 右室至SVC/机

15、壳 25J恢复窦律反转电击极性3 右室至SVC/机壳 25J电击失败反转电击极性 35J恢复窦律4 右室至机壳 25J恢复窦律不连接SVC电击线圈5 右室至机壳 25J电击失败不连接SVC电击线圈 35J恢复窦律因为担心引起严重的临床情况，停止了进一步的测试,病例,病例报告2植入时DFT测试病例,病例报告2,该患者被安排更换为SJM ICD CurrentTM DR之前的除颤阈值(DFT)测试均使用固定斜率的波形，但是SJM ICD提供了可程控固定斜率或固定脉宽的除颤波形。使用固定脉宽重新程控ICD波形。基于测得的高电压导线阻抗(HVL1)36，选择脉宽程控建议1区 (第1相3.5ms，第2相

16、3.5ms)，2次尝试均第1次电击(24J) 成功恢复窦律植入时DFT测试尝试 配置 结果1 固定脉宽 右室至SVC/机壳 23.8J/700V3.5ms/3.5ms 恢复窦律2 固定脉宽 右室至SVC/机壳 23.9J/700V3.5ms/3.5ms 恢复窦律,病例,病例报告2该患者被安排更换为SJM ICD CurrentT,病例报告2,结论 该病例报告显示SJM ICD程控选项的好处，能获得10J的安全范围，并确保合适、安全的治疗，且不需要额外的皮下排列导线。植入前那些有心脏扩大和使用胺碘酮治疗的患者被怀疑为高除颤阈值患者人群尤其需要关注,病例,病例报告2结论病例,理想的感知回路:感知R

17、波感知心律失常时从窦律至室颤之间变化的振幅无过感知P波、T波、肌电干扰或EMI过滤信号，以获得一个清晰且没有干扰的波，用于检测,自动感知灵敏度调整,感知的挑战结合ICD和双腔起搏器的功能加上心房感知，作为SVT鉴别标准心房和心室的精确感知对发放正确的治疗至关重要,理想的感知回路:自动感知灵敏度调整感知的挑战,固定的感知灵敏度,NSR,VT/VF,自动感知灵敏度调整,固定的感知灵敏度NSRVT/VF自动感知灵敏度调整,可程控的感知功能 阈值起始(Threshold start)衰减延迟(Decay delay)最大感知灵敏度(Maximum sensitivity)不应期(Refractory

18、periods)当存在感知问题时，调整这些参数中的一个或多个可有助于解决问题,自动感知灵敏度调整,可程控的感知功能 自动感知灵敏度调整,感知不应期 :心室: 125 (默认值) 或 157ms 心房: 93 (默认值)、125 或 157ms,最大振幅,感知的R波或P波,感知不应期,自动感知灵敏度调整,感知不应期 : 最大振幅感知的R波感知不应,阈值起始定义: 在感知不应期内感知到的最大峰值振幅,按一定的百分比衰减，用作于线性衰减的起始心室阈值起始50%、62.5% (默认值)、75% 或 100%心房阈值起始50% (默认值)、62.5%、75% 或 100%,自动感知灵敏度调整,阈值起始自

19、动感知灵敏度调整50%62.5%R波T波,衰减延迟在一段时间内使阈值维持于起始值如果发生过感知，则可增加衰减延迟RV通道上的T波过感知RA通道上的远场R波,自动感知灵敏度调整,衰减延迟0 ms60 ms自动感知灵敏度调整,最大感知灵敏度定义: ICD能衰减到的最敏感水平 任何低于最大感知灵敏度的信号都不能被ICD看见ICD和起搏器的最大感知灵敏度可分开程控默认值:心室0.3mV (最大为0.2mV)心房0.2mV (最大为0.1mV),自动感知灵敏度调整,最大感知灵敏度自动感知灵敏度调整,被感知的R波,感知不应期,R波= 7mV,R波 = 4 mV,阈值起始 62.5% = 2.5 mV,阈值

20、起始62.5% = 3.75 mV,3.75 mV,2.5 mV,被感知的R波,感知不应期,最大感知灵敏度,衰减延迟60 ms,衰减延迟60 ms,SenseAbilityTM自动感知灵敏度调整,被感知的R波感知不应期R波= 7mVR波 = 4 mV阈值起,病例,患者76岁男性因VF植入了一台ICD患者接受了5次电击，并前来做随访: 无晕倒,病例患者,FastPath小结,FastPath小结,R波趋势,R波趋势,心动过缓诊断,心动过缓诊断,心动过速诊断,心动过速诊断,事件4: VF诊断: 恰当或不恰当治疗?,事件4: VF诊断: 恰当或不恰当治疗?,需要如何调整参数?,信号强度降低(不符合逻

21、辑: R波仅2.6mV)患者发生的不是真正的VF，而是T波过感知调整SenseAbility参数只有SJM 的ICD才能进行这些参数调整，其他厂家的ICD一旦发生T波过感知，只能调高感知灵敏度数值解决，但是这样会给ICD的诊断与治疗带来巨大风险,需要如何调整参数?信号强度降低(不符合逻辑: R波仅2.6m,膈神经刺激：影响手术时间增加手术风险,VectSelect可程控的左室起搏配置,膈神经刺激：影响手术时间增加手术风险VectS,Promote CRT-D提供了一个额外的左室起搏配置，有助于无创管理膈肌/膈神经刺激和左室起搏阈值的升高,LV环至RV线圈 (新)LV头端至RV线圈LV头端至LV

22、环,LV环至RV线圈,LV头端至LV环,LV头端至RV线圈,VectSelect可程控的左室起搏配置,Promote CRT-D提供了一个额外的左室起搏,LV脉冲配置,VectSelect可程控的左室起搏配置,LV脉冲配置VectSelect可程控的左室起搏配置,More Control.Less Risk.全方位的心脏疾病管理,安全、可靠的选择,个性化的治疗,简捷高效的临床应用,软硬件系统多重安全保护,每日高压导线完整性检查,DeFT Response高除颤阈值管理,SenseAbility自动感知灵敏度调整,VectSelect可程控的左室起搏配置,多种ATP治疗方案,形态鉴别方法,Heart-in-Focus心脏关注报告,优先的EGM存储(无导线ECG),AF Suppression房颤抑制,*InvisiLink无线遥测,M患者关爱网络,QuickOpt间期优化,DC Fibber直流电诱颤,振动式患者提示,VIP 技术心室自身优先,安全,掌控,简捷,More Control. 安全、可靠的选择,谢 谢！,谢 谢！,