全科医学概论课件心脑血管疾病的全科医学处理.ppt

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1、第十一章 心脑血管疾病的 全科医学处理,第十一章 心脑血管疾病的,1、为什么行心、脑血管疾病的全科医疗（了解）,3、心、脑血管疾病的主要危险因素（掌握）,2、心、脑血管疾病流行病学特征（了解）,第一节课：内容提要及要求,1、为什么行心、脑血管疾病的全科医疗（了解）3、心、脑血管疾,一、心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁二、心、脑血管疾病的社区管理及家庭保健,第一节 心、脑血管疾病的全科医疗 及家庭保健,一、心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁二、心、脑血管疾,2008年疾病死亡排名,http:/,2008年疾病死亡排名http:/data.icxo.c,二、心、脑血管疾病的社区管理 及家庭保健,

2、二、心、脑血管疾病的社区管理 及家庭保健,2020年疾病谱的变化：冠心病和脑卒中是人类死因的第一和第二位，使一百万人致残。心、脑血管疾病所死亡者约占总死亡占45%。,2020年疾病谱的变化：冠心病和脑卒中是人类死因的第一和第二,医学模式的转变心、脑血管疾病的特点决定卫生部疾病控制司综合防治规划,1、心、脑血管疾病的社区管理,医学模式的转变1、心、脑血管疾病的社区管理,心、脑血管疾病特点,病程长预后差易复发并发症,心、脑血管疾病特点病程长,个人为中心家庭为单位社区为范围,全科医生,综合性医疗,社区管理，即为病人提供方便就医的服务，又可省去许多医疗费用，因而心、脑血管疾病的预防和管理必须依靠社区，

3、依靠全科医师才能达到。,个人为中心全科医生综合性医疗社区管理，即为病人提供方便就医的,2、家庭保健,全科医学的中心任务家庭与疾病的关系家庭对疾病治疗和康复的影响,2、家庭保健全科医学的中心任务,心、脑血管疾病早期的诊断、长期的治疗及预防必须依靠以社区管理，家庭保健的全科医学照顾，提高病人疗效，改善预后。,心、脑血管疾病早期的诊断、长期的治疗及预防,第二节 心、脑血管疾病的流行病学特征,地区分布季节分布人群分布,第二节 心、脑血管疾病的流行病学特征地区分布,全科医生接触广大的社区居民，了解心、脑血管疾病的流行分布情况，及心、脑血管病的危险因素。有利于开展流行病学的调查研究工作，做好群防群治工作，

4、以控制心、脑血管疾病的患病率和死亡率。,全科医生接触广大的社区居民，了解心、脑血管疾病的流行分布情况,第三节 心、脑血管疾病的全科医学照顾,一、心、脑血管疾病的危险因素,第三节 心、脑血管疾病的全科医学照顾 一、,（一）高血压（Hypertention）,冠心病和脑卒中最主要危险因素之一 最佳血压水平定在120/80mmHg130mmHg/85mmHg定为正常140mmHg/90mmHg即诊断为高血压,（一）高血压（Hypertention）冠心病和脑卒中最主要,危险度分层,：一般危险；+：低度危险；+：中度危险；+：高度危险；+：极高度危险低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致

5、死和非致死性心血管事件的危险虚线表示高血压病应依总心血管危险水平而判定其严重程度,危险度分层其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病正常血压正常血压,测量方法不同、诊断高血压的标准不同,方法收缩压舒张压诊室血压1409024小时动态血压125-1,何时开始降压药物治疗,何时开始降压药物治疗 其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压,（二）吸烟,整个年龄段冠心病和缺血性脑卒中的危险吸烟者与不吸烟着比较，冠心病的发病率和病死率增高2-6倍脑卒中的危险性为非吸烟者的3倍 吸烟可使心率增加 ，心肌耗氧量增加 ，外周血管和冠状动脉收缩，并使血压升高 。脑血流量，脑动脉硬化，脑血管的舒缩功能，血小板的聚集性 ，导

6、致心、脑血管疾病特异危险度,（二）吸烟整个年龄段冠心病和缺血性脑卒中的危险,（三）血脂异常,总胆固醇（TC） 、甘油三酯（TG） 、低密度脂蛋白（LDL-C） 或极低密度脂蛋白（VLDL-C,即前脂蛋白），高密度脂蛋白冠心病发病危险 缺血性脑卒中发病危险 载脂蛋白A 和载脂蛋白B 也是独立的致病因素,（三）血脂异常总胆固醇（TC） 、甘油三酯（TG） ,动脉粥样硬化的进程,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化的进程泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破,（四）糖尿病,糖尿病人常伴有全身性大小血管病动脉粥样硬化和心、脑血管疾病的危险，

7、冠心病发病率，发生脑卒中的危险性比血糖正常者高2倍，在糖尿病的并发症及合并症中，脑卒中糖尿病是发生冠心病、脑卒中的独立危险因素，并将糖尿病列为冠心病的等危症,（四）糖尿病糖尿病人常伴有全身性大小血管病,1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是一种心血管疾病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP）明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症 。,全科医学概论课件心脑血管疾病的全科医学处理,冠心病的等危症定义：是指无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的

8、非糖尿病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。冠心病的等危症除糖尿病外，还有周围血管疾病、腹主动脉瘤、颈动脉病变（超声或血管造影显示颈动脉狭窄超过50%，源于颈动脉的脑血栓、短暂脑缺血发作）。,冠心病的等危症定义：是指无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病,（五）肥胖,定义:脂肪含量超过体重的25%（男性）或30%（女性）。 体重指数（body mass index BMI）BMI=体重（kg）/身高（m2），28BMI24超重，BMI28肥胖。肥胖在高血压和动脉粥样硬化代谢的改变上起着决定性的作用，特别是腹型肥胖常伴

9、其它几项重要的危险因素存在，如高血压、血脂异常、非胰岛素依赖性糖尿病。肥胖在心血管发病中具有独立的作用。肥胖需与遗传有一定关系。,（五）肥胖定义:脂肪含量超过体重的25%（男性）或30%（女,1、,2、,第二节课：内容提要及要求,心、脑血管疾病的主要危险因素（掌握）,心、脑血管疾病的三级预防（掌握）,1、 2、第二节课：内容提要及要求心、脑血管疾病的主要危险因,（六）代谢综合征,三项或更多者判定为代谢综合征：（1）腹型肥胖：腰围男性90cm，女性85cm（2）血TG1.7mmol/L（150mg/dl）（3）血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl）（4）血压130/85mmHg（5）

10、空腹血糖6.1mmol/L(110mmol/L)或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L或有糖尿病史,（六）代谢综合征三项或更多者判定为代谢综合征：,（七）其它因素,遗传因素体力活动不足长期精神紧张易激动致动脉硬化性饮食,（七）其它因素遗传因素,二、心、脑血管疾病的一、二、三级预防,（一）一级预防（primary prevention）（二）二级预防（secondary prevention）（三）三级预防（tertiary prevention ）,二、心、脑血管疾病的一、二、三级预防（一）一级预防（prim,（一）一级预防（primary prevention）,定义：心、脑血管疾病一级预防

11、内容：,（一）一级预防（primary prevention）定义：,定义,又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）说采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。,定义 又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或,1 、主要手段：无病防病、健康促进,2、四大基石：戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡,3、健康为中心，科学生活,一级预防总原则,1 、主要手段：无病防病、健康促进 2、四大基石：戒烟限,1、合理膳食2、适量运动3、戒烟限酒4、积极治疗与本病有关的一些疾病5、心理社会因素,一级预防内容,1、合理膳食一级预防内容,1、合理膳食,（1）控制体重 （2）减少

12、膳食脂肪 （3）限钠补钾,1、合理膳食 （1）控制体重,（二）二级预防,定义：二级预防是以阻止延缓疾病的发展而采取的措施，对已患心、脑血管疾病的病人强调早发现、早诊断和早治疗（三早），及时处理疾病和早期症状或症候，防止或减缓疾病的进展，降低心、脑血管疾病的致残率及复发率。,（二）二级预防定义：,二级预防的具体做法：,1、筛检疾病2、警惕先兆症状3、进一步确诊的检查方法4、防治措施,二级预防的具体做法：1、筛检疾病,1、高血压2、血脂异常3、糖尿病,心、脑血管疾病的主要危险因素进行筛查,1、高血压心、脑血管疾病的主要危险因素进行筛查,高血压筛查,1、3岁-20岁儿童和青少年应每年测量一次血压2、

13、25岁成人每次就诊均应测量血压3、DBP85mmHg，SBP130mmHg，至少每两年测量血压一次4、有高血压病病人经常测量血压5、高血压家或其他危险因素的人，每年至少测量2-4次血压,高血压筛查1、3岁-20岁儿童和青少年应每年测量一次血压,血脂检查的重点人群,冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者高血压、糖尿病、肥胖及吸烟有冠心病及动脉粥样硬化家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象40岁以上男性；绝经期后女性,血脂检查的重点人群冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者,20岁成人至少每5年测量一次空腹血脂缺血性心脏病及高血压、糖尿病、肥胖等

14、人群，则应每3-6个月测一次血脂,20岁成人至少每5年测量一次空腹血脂,糖尿病早期检测,测定无症状人群血中葡萄糖含量随即血糖空腹血糖餐后二小时血糖OGTT,糖尿病早期检测测定无症状人群血中葡萄糖含量,2、警惕先兆症状,高血压先兆症状心绞痛先兆症状,2、警惕先兆症状高血压先兆症状,3、进一步确诊的检查方法,冠心病、心绞痛进一步检查颅内病变的进一步检查,3、进一步确诊的检查方法冠心病、心绞痛进一步检查,4、防治措施,UA和心肌梗塞伴有血脂异常或高血压或糖尿病急性心肌梗塞和急性缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中,4、防治措施UA和心肌梗塞伴有血脂异常或高血压或糖尿病,（三）三级预防,定义又称临床预防，

15、是为了减少疾病的危害而采取的措施。,（三）三级预防定义,1、全科医师在专科治疗前后的工作（掌握）,3、心、脑血管疾病病人康复医疗（了解）,2、心、脑血管疾病病人的健康教育（了解）,第三节课：内容提要及要求,1、全科医师在专科治疗前后的工作（掌握）3、心、脑血管疾病病,第四节 心、脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责,一.专科治疗前的工作二.专科治疗后的工作,第四节 心、脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责一.专科治疗前,专科治疗前的工作,全科医生特点：1、在整个医学谱中进行筛选2、早期诊断和转诊,专科治疗前的工作全科医生特点：,专科治疗后工作,1、全科医生的工作特点2、全科医生与专科医生的联防,专

16、科治疗后工作1、全科医生的工作特点,将病人管到院外，管在社区；使患者特别是一些慢性的重病患者回归社会，回归家庭。,将病人管到院外，管在社区；,第五节 心、脑血管疾病病人的健康 教育及康复医疗,一、病人教育二、康复医疗三、周期性健康检查,第五节 心、脑血管疾病病人的健康 教育及康复医,一、病人教育,（一）教育原则（二）心理教育（三）生活教育（四）防治教育,一、病人教育（一）教育原则,教育原则是反馈、强化、个体化、易行、相关性及利用多方面教育渠道； 反馈是指告诉病人接受教育后在对健康认识方面取得的进展；强化指对病人取得的进展进行鼓励和赞赏；个体化考虑患者需要，愿望和特点，和每位病人商谈他们的特殊治

17、疗目的。,教育原则是反馈、强化、个体化、易行、相关性及利用多方面教育渠,全科医生应对以上病人做好卫生宣传教育，普及正确的认识；树立信心、解除顾虑，也要合理重视，劝告病人面对现实，鼓励引导病人提高对家庭、社会的顺从性。,全科医生应对以上病人做好卫生宣传教育，普及正确的认识；,二、康复医疗,（一）心脏康复（二）脑血管意外康复,二、康复医疗（一）心脏康复,三、周期性健康检查,1、运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄和性别而进行的预防为导向的措施。2、目的：早期发现常见的病患及危险因素，及时采取防治措施。,三、周期性健康检查1、运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄,周期性健康检查内容,1、冠心病(

18、CHD)2、脑血管病（CVD）3、高血压4、高脂血症5、吸烟,周期性健康检查内容1、冠心病(CHD),谢 谢！,谢 谢！,全科医生的临床带教方法,全科医生的临床带教方法,全科医师培训三个阶段,第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）,全科医师培训三个阶段,一、全科医生临床带教存在的主要问题,全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的

19、社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。,一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺,一、全科医生临床带教存在的主要问题,师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。,一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏,一、全科医生临床带教存在的主要问题,组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科

20、的力量和社区基地、预防保健机构的资源。,一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善,二、认识全科医学的特点,全科医学概念,全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体,二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一,二、全科医学的特点,全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、

21、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务 。,二、全科医学的特点全科医生,二、全科医学的特点,全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。,二、全科医学的特点全科医生必须掌握,二、全科医学的特点,全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管

22、理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床,二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康,二、全科医学的特点,全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等,二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、,二、全科医学的特点,全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法,二、全科医学的

23、特点全科医学的临床思维基本特征,二、全科医学的特点,全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导,二、全科医学的特点,二、全科医学的特点,全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行,二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略,三、临床带教方法,完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独

24、立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。,三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科,三、临床带教方法,建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训,三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医,三、临床带教方法,全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。 全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。 导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。,三、临床带教方法全科医师

25、培训引入导师制,三、临床带教方法,注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。,三、临床带教方法注重医学基础知识培训,三、临床带教方法,采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(Problem-Based Learning，PBL，问题式学习)教学模式的引入,三、临床带教方法采用有效的教学模式,三、

26、临床带教方法,因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。,三、临床带教方法因材施教,三、临床带教方法,避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要,三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助

27、和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾

28、。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者

29、转到大型综合医院救治。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教可及性照顾教学 可及性也称方便性 。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。 2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。 3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。,三、临床带教方法建立目标达成度评价体系,谢谢！,谢谢！,