儿童哮喘诊断治疗课件.ppt

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1、儿童哮喘的诊断和治疗,PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告 河北省儿童医院 安淑华,PRACTALL=Practicing Allergology.The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin.,儿童哮喘诊断治疗,儿童哮喘的诊断和治疗PRACTALL EAACI / AAA,理论,哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病基于儿童哮喘方面的证据有限自然病史各异触发

2、因素不一年龄特异的病理生理学/表现型近来没有针对儿童哮喘的国际指南,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由44个国家的儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告,The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin.,儿童哮喘诊断治疗,理论哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病PRACTALL,2岁儿童

3、的哮喘表型,The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin.,PRACTALL 共识报告哮喘表型,患儿在发作间期是否完全缓解,是,是,否,感冒是否是最常见的加重因素？,否,运动是否是最常见的加重因素？,否,患儿是否有临床相关的过敏性致敏？,病毒诱发的哮喘*,运动诱发的哮喘*,过敏原诱发的哮喘,持续性哮喘*#,是,是,是,否,每种表型均应评价严重程度；表型之间常常有重叠,*儿童很

4、可能也存在过敏；#不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原,儿童哮喘诊断治疗,2岁儿童的哮喘表型The PRACTALL program,一、病毒感染与哮喘,PRACTALL共识报告系列,儿童哮喘诊断治疗,一、病毒感染与哮喘PRACTALL共识报告系列儿童哮喘诊断治,Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的定义,儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状，触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染。,儿童哮喘诊断治疗,Adapted from Ba

5、charier LB, et,Jae-Won et al; Allergology international; 2006;55:369-372,病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系,健康婴儿,喘息性疾病,缓解,哮喘儿童,哮喘加重,鼻病毒,过敏,童年早期感染：麻疹、结核(-)、RSV(+),儿童哮喘诊断治疗,Jae-Won et al; Allergology int,儿童,(Johnston et al. BMJ 1995),成人,(Corne et al. Lancet 2002),检测到的病毒中2/3为鼻病毒,(Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et

6、 al Clin Exp Allergy 2005 ),PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,其他文献显示，临床和流行病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关,儿童哮喘诊断治疗,儿童(Johnston et al. BMJ 1995)成人,PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学,与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄大部分研究表明，学龄前儿童中RSV最多见副流感病毒和鼻病毒较少见在年长儿童和成人中鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50%近期报告强调了儿童哮喘存在异质性,儿童哮喘诊断治疗,PRAC

7、TALL 共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学与,Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率,RSV,流感病毒 A或B,鼻病毒,其他病毒,96%,88%,70%,68%,50%,病毒检测阳性的患者比例%,儿童哮喘诊断治疗,Peter W et al. J Allergy Clin,普通感冒最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染流感病毒ABCPIV腺病毒麻疹病毒 水痘带状疱疹病毒宿主年龄不同，报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有

8、所不同,PRACTALL 共识报告与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒,儿童哮喘诊断治疗,普通感冒PRACTALL 共识报告与儿童病毒诱发哮喘有关的,Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785.,于急诊就诊的喘息儿童,比较喘息和非喘息（对照）儿童年龄、过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物在2岁的喘息儿童中呼吸道病毒的检出率为82% (18/22)RSV最多见，占68% (15/22)在2岁的喘息儿童中呼吸道病毒的检出率为83% (40/48)RV最多见，占71% (34/48)RV PCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48% (

9、23/48),儿童哮喘诊断治疗,Rakes GP et al. Am J Respir Cr,Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247,喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年龄儿童有所不同,RSV,鼻病毒,其他病毒,流感病毒A或B,100%,94%,78%,60%,60%,64%,病毒检测阳性的患者比例%,儿童哮喘诊断治疗,Peter W et al. J Allergy Clin,Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):66

10、7-72,3岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁时发生哮喘的危险：,OR=1.0,OR=2.6,OR=9.8,OR=10.0,*,*,*,*P0.05 vs.无+P0.05 vs. 仅RSV,喘息病,6岁时的哮喘发生率%,3岁前,儿童哮喘诊断治疗,Jackson DJ. et al; Am J Respir,PRACTALL 共识报告病毒感染对呼吸道的影响,Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告病毒感染对呼吸道的影响肾上腺

11、素,PRACTALL 共识报告病理生理学,免疫异常 T细胞免疫：T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用 气道高反应性 虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人，但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童哮喘的标志 气道高反应性引起支气管炎症反应（反之亦然）与气道重塑相关，并与哮喘的严重程度相关 支气管炎症反应 支气管炎症反应涉及上皮水平的改变、炎症细胞的募集以及多种介质的分泌 在儿童哮喘中，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应。中性粒细胞性炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关。嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关，还与症状持续有关。活组织检查

12、、支气管肺泡灌洗液研究和炎症反应的间接评价例如eNO，均表明：有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告病理生理学 免疫异常儿童哮喘诊断,PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘的特殊病理生理学,病毒感染和其他因子的相互作用：病毒感染、过敏和过敏原RV感染在健康个体和哮喘患者中均很常见在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道症状更加严重，病程也更长IgE水平升高的儿童哮喘加重的程度重于那些IgE水平低的儿童RSV感染儿童存在过敏的证据，那么其喘息的比率将更高,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告病毒诱发哮喘的特殊病理生理学病毒,PRACTALL 共识

13、报告内容-哮喘及病毒诱发哮喘的诊断及治疗,哮喘的诊断病毒诱发哮喘的特殊诊断不同表型的治疗方法儿童哮喘的药物治疗儿童哮喘控制的标准 孟鲁司特防治病毒感染后喘息的疗效,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告内容-哮喘及病毒诱发哮,PRACTALL 共识报告不同表型的治疗,2岁的儿童,*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估*核查依从性、考虑专家会诊；,ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂,儿童哮喘诊断治疗,适时ICS (200 ug BDP等效剂量 )或LTRA*(,PRACTALL

14、共识报告儿童哮喘的药物治疗,缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状控制病情药物：吸入性皮质激素持续性哮喘的一线治疗药物当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因如果有适应征，应考虑上调ICS剂量或加用LTRA或LABA对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗缓解症状药物：,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 持续性哮喘的可选一线治

15、疗药物 在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRA作为轻度哮喘的起始控制药物 低龄（10岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应 不能或不愿使用ICS的患者的治疗药物 还可作为ICS的添加治疗：不同的、互补的作用机制 建议LTRA用于治疗25岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率 年龄低至6个月的儿童亦可获益 如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗 控制病情药物,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗,控制病情药物: 长效激动剂（LABA） 部分控制/未控制哮喘的ICS添加治疗 在儿童中的疗效未得到证实 在有适应证的情况下，仅限于作为ICS

16、的添加治疗 LABA/ICS联合治疗可能获准用于4岁或5岁以上儿童；但是LABA或含LABA的联合治疗方案在4岁或5岁以下儿童人群中尚未得到充分研究,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告儿童哮喘的药物治疗控制病情药物:,PRACTALL 共识报告儿童哮喘控制的标准,日间症状2次/周 (1次/日)未发生哮喘引起的活动受限夜间症状为01次/月（如12岁则为02次/月）缓解症状/急救药物的使用频率2次/周肺功能正常(如可测量)过去1年中发作01次,摘自 Bacharier et al,哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、父母对哮喘的社会心理认知不足,如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控

17、制：,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告儿童哮喘控制的标准日间症状2次,PRACTALL 共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息,PREVIA研究 对象：549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童(25岁)治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗1年 哮喘发作发生率,Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息,PRACTALL 共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息,时间分布,Bisgaard et al. AJRCCM 2005;171:315,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告孟鲁司特防治病毒感染后

18、喘息时间分,PRACTALL = PRACTicing ALLergology,PRACTALL共识报告系列,二、运动诱发儿童哮喘的管理,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL = PRACTicing ALLergol,PRACTALL 共识报告内容,运动诱发儿童哮喘的定义和流行病学运动诱发儿童哮喘的决定因素和危险因素儿童喘息模式 & 哮喘表型哮喘病理生理学 & 运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学哮喘的诊断 & 运动诱发儿童哮喘的特殊诊断方法儿童哮喘的药物治疗运动诱发儿童哮喘的特殊管理,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告内容运动诱发儿童哮喘的定义和流行,PRACTALL 共识报告运动诱发

19、哮喘的定义,Aretaeus the Cappadocian首次记载了运动可以诱发哮喘：“如果因为运动、体育活动或者其他工作，呼吸变得困难，则被称为哮喘儿童较成人更容易恢复症状表现为胸闷、懒于进行日常工作、跑步或走上坡路时呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽在缓解时，虽然患者可以行走如常，但是仍然有疾病的痕迹 .”,Aretaeus the Cappadocian(80 138 AD),儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的定义 Aret,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的定义,常用的名词运动诱发哮喘(EIA)运动诱发支气管痉挛运动诱发支气管收缩(EIB)肺功能定义运动诱发支气管

20、痉挛的阳性反应定义为：第1秒钟用力呼吸容积(FEV1)降低10%-15%,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的定义常用的名词儿童,运动诱发哮喘的症状,儿童哮喘诊断治疗,运动诱发哮喘的症状症状咳嗽儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发儿童哮喘的发生率和流行率,普通人群：运动诱发哮喘(EIA)的发生率是 6%-13% 青少年运动员：EIA发生率估计为12% 哮喘人群：EIA占90%过敏性鼻炎患者：EIA占40%儿童的总体EIA发生率：30%-90%儿童的EIA发生率高于成人因为儿童较成人进行的体育活动更多,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发儿童

21、哮喘的发生率和流行率,PRACTALL 共识报告哮喘表型：运动诱发哮喘,运动诱发哮喘是3-5岁儿童的独特哮喘表型运动诱发哮喘可以是轻度间歇性患者的主要临床表现(即单纯性运动诱发哮喘) 根据目前的文献，单纯性运动诱发哮喘患者在没有诱发因素的情况下，可以长期无症状单纯性EIA的哮喘症状多与上呼吸道病毒感染有关,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告哮喘表型：运动诱发哮喘运动诱发哮,PRACTALL 共识报告哮喘表型,年龄和哮喘表型婴儿(0-2岁)学龄前儿童 (3-5岁)病毒诱发哮喘 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘学龄儿童 (6-12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘青少年 (12岁

22、)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告哮喘表型年龄和哮喘表型儿童哮喘诊,PRACTALL 共识报告运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学,JD Bufford et al. Exercise-Induced Asthma Chapter 40 361-6,儿童哮喘诊断治疗,水分损失高渗透压细胞收缩介质释放热量损失气道支气管气道阻塞水,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学,热假说McFadden等认为：EIA是由运动对气道造成的热效应所引发 运动过程中气道

23、变冷，运动后气道快速变暖 McFadden等提出：上述热效应导致支气管微血管反应性充血以及气道壁水肿，气道狭窄是上述血管事件的直接结果热假说并未涵盖支气管平滑肌收缩或炎症介质释放等细节问题,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学热假,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学,热假说运动诱发哮喘的病理学还与呼吸热交换障碍有关呼吸热交换障碍引起肥大细胞和嗜酸细胞释放导致支气管收缩的介质运动诱发哮喘中气道狭窄的程度是每分钟绝对空气交换量（分钟通气量）和吸入空气的温度、湿度的函数吸入冷、干燥的空气导致运动诱发哮喘加重吸入空气与体温和湿度相匹配可以预防运动

24、诱发哮喘,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学热假,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学,热假说呼吸热交换障碍在气体到达肺泡前，已经富含了与体温相匹配的水蒸气随着温暖湿润的气体被呼出，热量和水分从气体中回收至粘膜仅1/3在吸气中转移至气体的热量在呼气过程中被回收,上述热交换的净效应是使气道粘膜变冷,不过，气道变冷仅是一个变量，其后必须跟随气道快速变暖方可导致支气管收缩 当个体在运动后立即吸入温暖湿润空气时，运动诱发哮喘的程度更加严重,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学热假,PRACTALL 共识报告运动

25、诱发哮喘的特殊病理生理学,热假说：总结,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学热假,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学,渗透压假说核心内容：水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应，最终导致支气管平滑肌收缩水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛，并进而导致气道狭窄气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学渗透,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理

26、学,渗透压假说肥大细胞和嗜酸细胞在运动诱发哮喘的发病机制中的作用仍有争议,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学渗透,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验适应症对于运动中或之后有气短史的哮喘患者，确认EIA的诊断确定预防EIA药物的疗效和最佳剂量评价用来缓解症状的抗炎药物(例如色甘酸钠和奈多罗米钠)以及控制病情药物(例如类固醇和白三烯拮抗剂)的疗效,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验患者准备穿着舒适衣物和跑步或体操鞋少量进食依据建

27、议停用肺部用药实验前停用抗组胺药48小时实验室避免进行运动至少4小时 实验前进行运动可以发挥保护效应50%的运动诱发支气管收缩的个体在60分钟内难以接受第二次运动负荷大部分患者的上述不耐受状态在2小时内消失，偶尔需要4小时,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验患者准备：降低支气管反应性的因素,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验患者准备：降低支气管反应性的因素(续),儿童哮喘诊断治疗,PR

28、ACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验反应评价主要变量：第1秒用力呼气容积 (FEV1),儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验反应评价：阳性运动诱发哮喘反应的定义FEV1降低10% / 15% 正常儿童运动后呼气峰流速(PEFR)可降低 15%，只有PEFR降低15%方应被视为有诊断价值,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断

29、方法,运动试验反应评价： 如何检测FEV1应当在运动前后，于坐位下进行检测 每个检测间隔后应当得到3次可接受的FEV1检测 最高和其次高的FEV1值的差别不应当0.2 L选择每个间隔中最高的可接受的FEV1值 合适的运动后检测时间为停止运动后5, 10, 15, 20, 30分钟基线FEV1降低10%是普遍认可的异常反应,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法,运动试验反应评价：确诊运动诱发哮喘, 80%最大有氧运动能力下进行标准的6分钟运动后， FEV1降低 15 %,儿童哮喘诊断治疗,PRACTAL

30、L 共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法运动试,PRACTALL 共识报告运动诱发儿童哮喘的治疗,药物治疗推荐,运动前10-15分钟使用短效吸入性-2激动剂如果同时存在其他哮喘症状，运动诱发哮喘可通过吸入性皮质类固醇(ICS)单药或与缓解病情药物联合应用得到最佳控制对于EIA，白三烯受体拮抗剂(LTRAs)可以是ICS的替代选择，可预防运动后FEV1降低 如果ICS未能全面控制EIA，可加用运动前短效吸入性-2激动剂LTRA吸入性LABA对于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三联治疗个体评价后可加用异丙托溴铵，但通常是在其他治疗基础上加用 对于有明显EIA且未满足世界反兴奋剂机构

31、(WADA)和/或国际奥委会(IOC)药物委员会设立的使用吸入性类固醇要求的哮喘运动员，可单独使用LTRA，但应密切随访并进行疗效评估缺乏疗效的患者可能被误诊为EIA，需要重新评价,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告运动诱发儿童哮喘的治疗药物治疗推,运动诱发儿童哮喘的药物治疗,运动诱发哮喘引起的FEV1最大降低百分比,顺尔宁组和顺尔宁+ICS组之间并无显著性差异,Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9.,儿童哮喘诊断治疗,运动诱发儿童哮喘的药物治疗 运动诱发

32、哮喘引起的FE,1.Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. effect of different antiasthmatic treatments on exercise induced Bronchoconstriction in children with asthma.J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9,单用顺尔宁(孟鲁司特钠) 与ICS和ICS+LABA相比，更有效降低FEV1,ICS=吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids)LABA=长效2受体激动剂(long-ac

33、ting 2 agonists),顺尔宁(孟鲁司特钠)与ICS和ICS+LABA相比，更好地改善FEV1, 具有统计学差异,波兰一项为期8周的随机、双盲、安慰剂对照研究（N=100）显示：,P=0.003, 顺尔宁（孟鲁司特钠）vs.布地奈德P0.001, 顺尔宁（孟鲁司特钠）vs.布地奈德+福莫特罗P=0.002, 顺尔宁（孟鲁司特钠）+布地奈德vs.布地奈德P0.001,顺尔宁（孟鲁司特钠）+布地奈德vs.布地奈德+福莫特罗,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入100例618岁临床诊断为支气管哮喘至少6个月且对屋尘螨过敏（皮肤点刺试验阳性）的618岁哮喘患儿。患儿随机接受顺尔宁 (孟鲁司

34、特钠) 5mg或10mg每日1次、布地奈德100g每日2次、布地奈德100g每日2次加福莫特罗4.5g每日2次、布地奈德100g每日2次加顺尔宁(孟鲁司特钠)5mg或10mg每日1次，或安慰剂治疗。在研究开始前和研究后4周进行标准平板运动激发试验。,儿童哮喘诊断治疗,1.Stelmach I, Grzelewski T, Ma,PRACTALL = PRACTicing ALLergology,PRACTALL共识报告系列,三、过敏原诱发儿童哮喘的治疗,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL = PRACTicing ALLergol,摘自 Bacharier LB, et al. Allergy

35、. 2008;63(1):534.,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的定义,过敏原诱发的哮喘指： 哮喘发作由暴露于过敏原所引起,儿童哮喘诊断治疗,摘自 Bacharier LB, et al. Allerg,我国哮喘患儿的常见过敏原,盛文彬 等 浙江医学2007年 29;1301-2,儿童哮喘诊断治疗,我国哮喘患儿的常见过敏原百分比盛文彬 等 浙江医学2007年,PRACTALL 共识报告哮喘表型：过敏原诱发哮喘,学龄儿童较学龄前儿童更常见症状的季节性在学龄儿童中非常明显如果怀疑暴露与症状的发生存在联系，则有可能存在过敏原诱发的哮喘需要针刺试验或体外特异性IgE抗体检测来确诊未能确定过

36、敏性诱发因素时特异性过敏性诱发因素可能未被检测到可谨慎地将表型确定为非过敏原诱发哮喘 发生过敏及过敏性哮喘的危险在青春期持续存在810岁儿童存在过敏可以预测青春期的喘息发作,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告哮喘表型：过敏原诱发哮喘学龄儿童,PRACTALL 共识报告哮喘表型,年龄和哮喘表型婴儿(02岁)学龄前儿童 (35岁)病毒诱发哮喘 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘学龄儿童 (612岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘青少年 (12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告哮喘表型年龄和哮喘表型儿童哮喘诊,病理生理学,P

37、M OByrne, et al. Asthma 245-55,儿童哮喘诊断治疗,病理生理学水肿，气道实质肌成纤维细胞平滑肌量增加神经介质改变,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学,肥大细胞,炎症介质抗原FCRI受体Toll样受体(TLR)免疫球蛋白E（IgE）,立即释放 EPR*颗粒成分-组胺-TNF-a-蛋白酶肝素,喘息支气管缩窄,数分钟后脂质介质-前列腺素-白三烯,打喷嚏鼻塞-鼻痒、流涕-流眼泪,数小时后，LPR*细胞因子产生尤其是IL-4,IL-13,产生粘液嗜酸细胞招募,* EPR-早期反应。LPR-晚期反应,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告过敏原诱

38、发儿童哮喘的特殊病理生理,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试,过敏原体内测试皮肤点刺试验 简单、便宜、快速得到结果应当采用标准方法和对照以及标准化过敏原提取物检测的过敏原项目取决于儿童年龄和病史，并依据当地的环境特异性过敏原而异在婴儿和儿童早期，皮肤试验的风团大小取决于年龄皮肤点刺试验结果取决于诸多变量因此，应当由有经验的医生来进行结果的评价以及临床意义的评估虽然对室内过敏原的阳性结果与哮喘强相关，但是阴性结果也不能排除哮喘试验结果阴性但持续有症状的儿童应当隔年重复一次皮肤点刺试验儿童的皮肤点刺试验没有年龄下限,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告过敏原

39、诱发哮喘的特殊诊断方法/过,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试,体外过敏原测试体外过敏原特异性IgE检测并未能较皮肤点刺试验提供更精确的结果，但是可以用于无法进行皮肤点刺试验时应当采用经过证实的实验室方法，例如ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Sweden)应当对患者的临床病史加以考虑IgE检测可以对若干种常见过敏原的IgE同时进行检测可以作为筛查方法有助于确定哮喘表型,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗,非药物治疗避免过敏原在致敏个体中避免

40、过敏原的步骤,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗非药物治,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗,非药物治疗避免过敏原食物对于有食物过敏的婴儿或儿童，食物也可以触发过敏反应在某些病例中，上、下气道梗阻可以表现为严重的哮喘食物过敏导致的死亡通常缘于上和/或下气道梗阻以及呼吸衰竭，而不是低血压,建议完全避免接触可诱发过敏反应的食物,儿童哮喘诊断治疗,PRACTALL 共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗非药物治,变应原哮喘的常见诱因,变应原诱发哮喘是最常见的儿童哮喘类型之一1变应原暴露（如尘螨和屋尘等）引起致敏并诱发症状，可导致持续的支气管炎症， 加重哮喘

41、患儿对其他诱因的反应。2,3早期的致敏作用，再暴露于变应原时引起症状和慢性哮喘4由于反复的变应原暴露以及过敏反应可以引起受累组织损坏，因此即使脱离变应原后，过敏反应仍可能持续存在2白三烯是变应原诱发哮喘的促炎症介质5,1. Kiley J et al. Curr Opin Pulm Med. 2007;13:1923. 2. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5343. 盛文彬 等 浙江医学2007年 29;1301-24. Illi S et al. Lancet. 2006;368:763770. 5. Bousquet J et al. A

42、llergy.2008;63(suppl 86):8160.,儿童哮喘诊断治疗,变应原哮喘的常见诱因变应原诱发哮喘是最常见的儿童哮喘类型,1.W. Phipatanakul et al. The efficacy of montelukast in the treatment of cat allergen-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol.2002;109:794-9.,顺尔宁(孟鲁司特钠)显著延长哮喘患儿变应原激发时间，减少FEV1下降,FEV1=一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in o

43、ne second),一项双盲、安慰剂对照、交叉研究（n=18）显示：,一项双盲、安慰剂对照、交叉试验纳入18例614岁均有猫诱发的哮喘的儿童，随机接受1周顺尔宁(孟鲁司特钠)(5mg ,每日一次）或安慰剂治疗，继而给予1小时的猫激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射。,儿童哮喘诊断治疗,1.W. Phipatanakul et al. The e,主要建议总结,确定哮喘类型是关键全面哮喘管理必须包括避免措施和教育治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制ICS 和LTRAs 推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗哮喘患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据

44、为止, LABAs不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗,ICS=inhaled corticosteroids; LTRA=leukotriene receptor antagonist; LABA= long-acting -agonist.,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告,1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childho

45、od: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):534.,儿童哮喘诊断治疗,主要建议总结确定哮喘类型是关键ICS=inhal,主要建议总结,多达80%的儿童哮喘发作是由病毒诱发，顺尔宁有效治疗病毒诱发儿童哮喘，在感冒季节提供有效保护白三烯在运动诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，单用顺尔宁治疗EIA，比ICS和ICS+LABA更有效，在运动诱发哮喘治疗中持续保护支气管白三烯在过敏原诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，使用顺尔宁可延长过敏原激发时间，显著减少变应原诱发哮喘FEV1下降,儿童哮喘诊断治疗,主要建议总结多达80%的儿童哮喘发作是由病毒诱发，顺尔宁有效,Be well, well being ！,儿童哮喘诊断治疗,Be well, well being ！儿童哮喘,