抗菌药物的临床应用专业知识讲座培训课件.ppt
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1、抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,一、抗菌药物专项治理要点解读二、细菌耐药与对策三、抗菌药物分类及特点四、病例,2,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,一、抗菌药物专项治理要点解读2抗菌药物的临床应用专业知识讲座,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年,世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内,“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重,但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓,未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1.
2、 Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. http:/www.who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,3,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年,世界卫生日主题为”抵,抗菌药物专项治理要点解读,4,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,4抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012 年抗菌药物临床应用专项整治检查项目,(一)医疗机构抗菌
3、药物临床应用管理情况(100分)条例、法规制定、分级管理支撑体系(感染科、临床药师)监测体系:两网信息化建设(二) 医疗机构抗菌药物临床使用情况(100分)抗生素使用率(急诊40%、门诊20%、住院60%)抗生素使用强度(DDD)(三) 清洁手术预防使用抗菌药物情况(100分) 总共300分,180分为合格线,5,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012 年抗菌药物临床应用专项整治检查项目(一)医疗机构抗,2012整治方案要点:严格落实抗菌药物分级管理制度,制分级管理目录,并向主管部门备案。(1分)分级管理目录科学、合理。(2分)处方权限相关管理制度可操作性,落实(1分)特殊使用级抗菌药物会诊
4、人员资质认定规范(2分)品种数符合规定要求,并向卫生行政部门备案。超出规定的,应当严格履行备案程序。(此条不合格的,1.3.2大项不给分)(3分),6,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012整治方案要点:严格落实抗菌药物分级管理制度 制分级,抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,7,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物实行分级管理 7抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(一)分级原则 1.非限制使用: 经临床长期应用证明安全、有效,对
5、细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。,2.限制使用: 与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。,8,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(一)分级原则2.限制使用: 与非限制使用抗菌药物相,3.特殊使用: 不良反应明显,不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安 全性任何一方面的临床资料尚较少, 或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。,9,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,3.特殊使用: 不良反应明显,不宜随9抗菌药物的临床应用专,(二)分级管理
6、办法1. 临床选用抗菌药物应遵循本指导原则,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;,10,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(二)分级管理办法10抗菌药物的临床应用专业知识讲座,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,11,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用,2. 临床医师可根据诊断和患者
7、病情开具非限制使用抗菌药物处方; 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名;,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,12,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。,13,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限,14,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感
8、染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,15,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,16,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,17,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,18,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,2012整治方案要点,I类切口手术使用抗菌药物比例不超过30%,用药时机:术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外:断脐后即给予抗菌药物 ),药物品种:腹股沟疝修
9、补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物;。,年标准:以上个手术使用率,分;,分。,19,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012整治方案要点I类切口手术年标准:以上个手术,外科感染预防与治疗的区分,一些医院对预防用药与治疗性用药混淆预防采用高档、三代,疗程长,有“一包统揽”之嫌把SSI与院内感染混淆I、II、III类切口划分不清对预防用药的各环节认识不足用药时机用药品种的针对性,简单定义:在切皮前使用为预防;切皮后使用都为治疗用药,20,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科感
10、染预防与治疗的区分一些医院对预防用药与治疗性用药混淆简,二、预防SSI的bundle,SSI是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染。 根据根据卫生部卫办医发【2008】48号文件围术期预防性用药术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率,21,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,二、预防SSI的bundle SSI是指发生在外科手术部位,围术期预防性用药2782例SSI的样本分析,0.6%,结论:抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻
11、醉诱导开始时!,22,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,围术期预防性用药2782例SSI的样本分析 给药时间 定,手术预防用药基本原则,1)清洁手术范围: 手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药。 仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加; 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者; 异物植入手术;高龄、或免疫缺陷者等高危人群。,23,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,手术预防用药基本原则 1)清洁手术范围:23抗菌药物的临床,外科手术预防用药基本原则,2)清洁-污染手术范围: 上、下呼吸
12、道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药。3)污染手术范围: 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。4)术前已存在细菌性感染的手术,属抗菌药治疗性应用,不属预防应用范畴。,24,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科手术预防用药基本原则2)清洁-污染手术范围:24抗菌药物,外科预防用抗菌药的选择及给方法,1)抗生素的选择:为预防术后切口感染,应针对金葡菌选用药物。预防器官腔隙感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结
13、肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,25,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科预防用抗菌药的选择及给方法 1)抗生素的选择:25抗菌,外科预防用抗菌药的选择及给方法,2)给药方法:接受清洁手术者,在术前0.51小时内给药,或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时,肌注在术前0.51小时)。如果手术时间超过3小时,或失血量大(1500ml),可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。,26,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科预防用抗菌药的
14、选择及给方法2)给药方法:26抗菌药物的,外科预防用抗菌药的选择及给方法,3)用药疗程:手术时间较短(2小时)的清洁手术,术前用药一剂即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者,抗菌药使用时间应按治疗性应用而定,27,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科预防用抗菌药的选择及给方法3)用药疗程:27抗菌药物的,根据卫生部卫办医发【2008】48号文件卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,28,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,根据卫生部卫办医发【2008】48号文件卫生部办公厅,29,抗菌药物
15、的临床应用专业知识讲座,手术部位抗菌药物选择阑尾手术第二代头孢菌素或三代头孢:头孢噻,2012年整治要点,微生物送检标准:所有病例30% 限制级:送检率50%; 特殊级: 80%计算方法: 有微生物标本采样送检的病例数为分子,送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数数100%。,30,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012年整治要点微生物送检30抗菌药物的临床应用专业知识讲,送检率的定义:指在经验性治疗前,医生推测各种病原体所进行的相关检测, 内容包括:无菌体液涂片、合格标本细菌检查、肺炎链球菌抗体、军团菌抗体、真菌涂片、GM试验 (6项) 不列入送检率
16、计算的项目 支原体、衣原体抗原抗体试验,31,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,送检率的定义:指在经验性治疗前,医生推测各种病原体所进行,细菌耐药与对策,32,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,32抗菌药物的临床应用专业知识讲座,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、红霉素、 内酰胺类)或三类以上抗生素同时耐药,而不是同一类三种。,33,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,
17、多重耐药菌(multiple resistant bacte,泛耐药菌(pan resistant bacteria),泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食假单胞菌属等, 对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌,对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,34,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,泛耐药菌(pan resistant bacteria),2010年中国CHINET细菌耐药性监测(1),2010年112月收集各医院临床分离菌共47 850
18、株,其中革兰阳性菌13 568株,占28.4%,革兰阴性菌34 282株,占71.6%。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐药株平均为51.7%和71.6%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗生素和其他测试药的耐药率显著高于甲氧西林敏感株,MRSA中分别有73.9%、63.2%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、磷霉素呈现敏感;MRCNS中分别有87.8%、68.7%的菌株对利福平、磷霉素敏感。,35,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2010年中国CHINET细菌耐药性监测(1) 201,2010年中国CHINET细菌耐药性监测(2),未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株,但首次
19、出现少数凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺中介株,主要为溶血葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低于屎肠球菌,两者中均有少数万古霉素耐药株,根据表型推测多数为VanA型耐药。肺炎链球菌非脑膜炎株成人组中PSSP较2009年略有降低,PRSP的检出率有所上升。,36,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2010年中国CHINET细菌耐药性监测(2) 未发现万古霉,2010年中国CHINET细菌耐药性监测(3),部分大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。肠杆菌科细菌中产ESBLs株对所测试抗菌药物的耐药率均比非产ES
20、BLs株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感,总耐药率6%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占86.8%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和58.3%。与2009年相比肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数显著增多。结论细菌耐药性仍呈增长趋势,对临床构成严重威胁。,37,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2010年中国CHINET细菌耐药性监测(3) 部分大肠埃,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作,建立细菌耐药预警机制,并采取下列相应措施:(一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员;(二)主要目标细菌耐药率超过4
21、0%的抗菌药物,应当慎重经验用药;(三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用;(四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。,38,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,卫生部抗菌药物临床应用管理办法医疗机构应当开展细菌耐药监,我院2012年1-2季度大肠埃希菌耐药率,39,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,我院2012年1-2季度大肠埃希菌耐药率39抗菌药物的临床应,我院2012年1-2季度肺炎克雷伯菌菌耐药率,40,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,我院2012年1-2季度肺炎克雷伯菌菌耐
22、药率40抗菌药物的临,41,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,41抗菌药物的临床应用专业知识讲座,42,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,42抗菌药物的临床应用专业知识讲座,43,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,43抗菌药物的临床应用专业知识讲座,44,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,44抗菌药物的临床应用专业知识讲座,45,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,45抗菌药物的临床应用专业知识讲座,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作,建立细菌耐药预警机制,并采取下列相应措施:(一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员;(二)主要目标细
23、菌耐药率超过40%的抗菌药物,应当慎重经验用药;(三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用;(四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。,46,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,卫生部抗菌药物临床应用管理办法医疗机构应当开展细菌耐药监,10/2/2022,GONGLU,47,肠球菌属MRSAMRSE,万古霉素,VREVRSAVRSE,使用增加,G+球菌问题,产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌,碳青霉烯类,使用增加,绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药,G-杆菌问题,真菌感染,过去10年抗生素应用变
24、化所带来的严重的耐药问题,47,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,10/2/2022GONGLU47肠球菌属万古霉素VRE使用,10/2/2022,GONGLU,48,MDR病原体的治疗要点和推荐,如果绿脓杆菌肺炎明确,推荐采用联合治疗,主要是因为单药治疗耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生,但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗(II类证据)。如果存在不动杆菌属感染,最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果(II类证据)。如果分离出ESBL+肠杆菌科,则应该避免单一使用三代头孢,最有效的药物是碳青霉烯类(II类证据)。,48,抗菌药
25、物的临床应用专业知识讲座,10/2/2022GONGLU48MDR病原体的治疗要点和推,10/2/2022,GONGLU,49,MDR病原体的治疗要点和推荐,4.对于MDR G-菌肺炎,可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素,尤其是对全身用药无改善者(II类证据)。有关这种治疗还需要更多的研究。5.根据两项前瞻性研究的分析和推荐,利奈唑胺(唑烷酮类抗菌药)可以作为治疗MRSA VAP时万古霉素的替代药物(II类证据)。如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物,也可推荐使用利奈唑胺(唑烷酮类抗菌药),但还需要更多的资料证实(II类证据)。6.限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。抗生
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