内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理培训课件.ppt

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1、内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,VTE: 第3位最常见的血管疾病,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,*北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为1.6-1.8.。*美国研究每年60万人患PE, 其中6万人死亡。,2,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,VTE: 第3位最常见

2、的血管疾病1. Gillum RF.,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,3,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，,亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何 ?,AIDA研究,4,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何 ?大陆3个中心韩国6个中心,AIDA 研究中 期 报 告,对110个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉40%有急性血栓, 54% 正常； 对侧下肢80%的静

3、脉是正常的手术侧下肢的DVT 83.3%发生在远端； 对侧下肢的DVT 44% 在远端, 56%在近端约40%DVT通过静脉造影被确认亚洲人群的DVT发病率一样高,Intermediate Statistical Report Version No.2 21-01-2003,5,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,AIDA 研究中 期 报 告对110个病人进行了中期分析In,亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT ：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17% 全膝置换术后43%髋骨骨折手术后2

4、4%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高,6,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发,Fatal or Contributory PEin Autopsy Studies,Asian studies,Western studies,%,20%,10%,13.0%,0.2%,6.0%,4.0%,% of events,7,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,Fatal or Contributory PEin Au,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低

5、；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,8,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，,亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT ：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17% 全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高,9,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发,VTE 中国人群同样高发,中华骨科杂志1999.3.第1

6、9卷第3期,10,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,VTE 中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第1,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低,11,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，,各科 病人VTE 的危险性,DVT risk without any treatment,0% 17%25%50%,内科病人,骨外科,急性脑中风,普通外科,1. Leizorovicz and Mismet

7、ti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910. Geerts WH. Chest 2001:119:13275S.,12,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,各科 病人VTE 的危险性DVT risk without,内科病人是 VTE高危者,普内科病人1,2 1026%中风31175%心肌梗死 3 1734%脊髓损伤3 6100%充血性心衰4 2040%内科重症监护1,5,6 2542%,1. Cade. Crit Care Med 198210:44850.

8、2. Belch JJ et al. Scott Med J 1981;26:115-73. Nicolaides et al. Int Angiol 1997.4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39:697-702.5. Dekker et al. Thromb Haemost 1991.6. Hirsh DR et al. JAMA 1995.,13,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,内科病人是 VTE高危者普内科病人1,2,尸解确诊的致命性PE 在内科病人中更常见,Scandinavia 1 83% Denmark 2* 78%USA3 59%U

9、K 4 81%,Approximately 75% of fatal PE that are diagnosed at autopsy are in medical (non-surgical) patients,1. Neilsen HK et al. Acta Med Scand 1981;209:3515.2. Hauch O et al. Acta Chir Scand 1990;156:7479.3. Sperry KL et al. Hum Pathol 1990;21:15965.4. Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:6571.,*stud

10、y conducted on surgical patients,14,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,尸解确诊的致命性PE 在内科病人中更常见Scandinavi,内科病人VTE 的风险被严重低估！,在所有院内死亡者中10% 是由于PE引起1PE 致死者中75%发生在内科病人里2重症病人里有17% 在住院期间发生DVT 375%的内科重症病人有2 VTE危险因素4,1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910.3. Mismetti P et

11、 al. Thromb Haemost 2000;83:149.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8,15,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,内科病人VTE 的风险被严重低估！在所有院内死亡者中10%,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理培训课件,血栓栓塞危险因素,17,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,血栓栓塞危险因素与 VIRCHOW 三角有关的临床因素卧床产,血栓形成 : 危险因素评估北美第5次抗血栓治疗意见协调会Clagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560S,根据得分分类 :中度

12、危险 : 2-4分高危 : 超过4分,18,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,血栓形成 : 危险因素评估北美第5次抗血栓治疗意见协调会,血栓栓塞疾病危险性分类,19,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危40 岁,低危险性 : 小手术 (30 分钟)+ 病人 40 岁 + 无其他危险因素,中度危险 : 小手术或大手术 + 病人 : 40-60 岁 + 无其他危险因素 大手术 +病人 40 岁 + 无其他危险因素 小手术 +1 个危险因素,高度危险 : 大手术 + 病人 60岁 + 无其他危险因素 大手术 + 病人 : 40-60岁 + 1个危险因

13、素 心梗和内科疾病病人+ 1 个危险因素,极度高危 : 大手术 + 病人 40岁 + DVT或癌症或高凝状态病史 骨科髋关节或膝关节手术 大的创伤 脊髓损伤 卒中,北美第5次抗血栓治疗意见协调会根据DVT的危险因素对病人进行危险分层Clagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560S,20,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,低危险性 : 小手术 (30 分钟)+ 病人 40,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率,病人组DVT 发生率95% CI(加权平均数)卒中54%49%-59%择期髋关节置换术51%47%-54%多发创伤48%43%-53%

14、脊髓损伤38%31%-66%全膝关节置换术34%30%-39%后路前列腺切除术30%26%-34%普外科25%24%-27%妇产科手术24%16%-34%心肌梗死24%18%-30%普通内科27%19%-36%神经外科22%20%-28%老年科 (65岁)9%5-15%,发病危险性,21,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率 病人,不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）,1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450. 2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7.3)Nicol

15、aides et al.In Angiol.1997;16:3-38. 4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702.5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348. 6)Hirsh et al.JAMA.1995;274;335-7.,22,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）1)Cade.Cr,预防的手段现有的抗凝药,UFH（未分级肝素）LMWH（低分子肝素, 例如速碧林）华法令-磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）,23,内科病人静脉血栓栓塞高危者

16、的识别与处理,预防的手段现有的抗凝药UFH（未分级肝素）23内科病人静,Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:1419.,Thromboprophylaxis in medical patients: Heparins (UFH and LMWH) vs. control,RR=0.44 0.290.64p0.001RR=0.48 0.340.68p0.001p=NSp=NS,DVTPEDeathMajor haemorrhage,Heparins better Control better,1,0.5,0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,R

17、R,Meta-analysis of 7 trials (n=15,095),24,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,Mismetti P et al. Thromb Haemo,Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:1419.,LMWHs are safer than UFH,Meta-analysis of RCTs: LMWH vs. UFH 9 trials, 4669 patients,00.5 12LMWH UFH ,Bleeding RR = 0.48 0.231.0 p=0.049,Death NS,PE NS,DVT NS,2

18、5,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,Mismetti P et al. Thromb Haemo,LMWH 预防使用 ACCP治疗指南Grade 1A,内科 : 合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰、严重的肺脏疾病）,普外科 : 中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的 手术病人；或60岁，或有高危因素的病人；经历大手术， 年龄40或合并易发因素）,骨外科 : -髋关节置换术病人-膝关节置换术病人-骨科术后至少预防7-10天,VTE预防的现代观念,外伤 ： -外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者,LMWH预防使用 ACCP治疗指

19、南Grade 1B髋部骨折手术,Geerts WH.et al.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.,26,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,LMWH 预防使用 ACCP治疗指南Grade 1A内科,Application to clinical practice,Need for very simple in-hospital protocols based on risk assessment models,To ensure routine prophylaxis of patients at moderate and high risk of VTE,

20、27,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,Application to clinical practi,Approaches to risk assessment of medical patients,Use of algorithms that score each VTE risk factor in an individual patient:Use of VTE prophylaxis in all patients with target conditions, e.g. heart failure,Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;

21、39:131824.,28,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,Approaches to risk assessment,The current approach to application of thromboprophylaxis in medical patients,Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139.,29,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,The current approach to applic,An ideal risk assessment model,All medical

22、 patients considered at risk of VTE,Confirmed risk, but no contraindications,Give prophylaxis,30,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,An ideal risk assessment model,结论,VTE 在内科病人里很常见使用抗凝剂预防有效内科病人中LMWHs(如速碧林) 比 UFH 安全在VTE高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛,31,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,结论VTE 在内科病人里很常见31内科病人静脉血栓栓塞高危者,Discussion points,Duration

23、of prophylaxis Renal insufficiencyLower bleeding rates than surgeryAdvanced concomitant diseases High risk of death and complicationsConcomitant diseases increasing risk of haemorrhageConcomitant use of antiplatelet drugs,32,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,Discussion pointsDuration of p,谢谢!,33,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,谢谢!33内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,