内科抗菌药物合理使用课件.ppt
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1、,各类抗菌药物特点及选用,抗菌药物临床应用指导原则,社区获得性肺炎抗菌药物使用,123各类抗菌药物特点及选用抗菌药物临床应用指导原则 社区获,第一部分抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版),第一部分抗菌药物临床应用指导原,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物:根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。,抗
2、菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物:抗菌药物治疗性应,二、尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。因此有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测,以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。,二、尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌,三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未获知细菌培养及药敏结果前,或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测
3、可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,三、抗菌药物的经验治疗,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同,因此各有不同的临床适应证。 临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点,按临床适应证正确选用抗菌药物。,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物
4、药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,(一)品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,(一)品种选择,(二)给药剂量,一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如血流感染、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药
5、物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。,(二)给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。,(三)给药途径对于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治疗,选取口服吸收良好的抗菌药物品种,不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药:不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽困难者);患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等);所选药物有合适抗菌谱,但无口服剂型;,(三)给药途径,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等);感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况
6、(如血流感染、重症肺炎患者等);患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量,其吸收也受药动学等众多因素影响,因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者,不宜用于重症感染者。,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者(如感,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时,应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反而易导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时,应及,抗菌药物的局部应用只限于少数情况:全身给
7、药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗(如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药,包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等);眼部及耳部感染的局部用药等;某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,抗菌药物的局部应用只限于少数情况:,(四)给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、
8、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。,(四)给药次数,(五)疗程抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减少或防止复发。,(五)疗程,(六)抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感
9、染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种及 2 种以上复数菌感染,3种以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,(六)抗菌药物的联合应用,3.需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病; 或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌。,3.需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,,4.毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用
10、的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合,3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,4.毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床,抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用(一)预防用药目的:预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。(二)预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地选用广谱抗菌
11、药或多药联合预防多种细菌多部位感染。,抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用,4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者,预防用药价值较大;原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利弊决定是否预防用药。6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者。,4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间
12、可,(三)对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中,有指征的预防性使用抗菌药物,预防对象和推荐预防方案。此外,严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1109/L)持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者,在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征,但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素,其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。,(三)对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用(表 1-2)(一)基本原则肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下:
13、1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,严密监测肾功能情况。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物,须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能,(二)抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1.主要由肝胆系统排泄,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能
14、减退者可应用,可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)调整给药方案。,(二)抗菌药物的选用及给药方案调整,3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,宜进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药,疗程中需严密监测患者肾功能。4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药,表 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用,表 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用,使用生化检查结果评价肝功能不全,用其超出正常值上限(upper limit of normal,ULN)的
15、倍数来表示。丙氨酸氨基转移酶(ALT)3ULN可作为肝损害的敏感而特异指标,若ALT8-10ULN或者ALT3ULN且血清总胆红素(TBIL)2ULN则是预测严重肝损害的特异指标,表明肝脏实质细胞受到损害。,使用生化检查结果评价肝功能不全,用其超出正常值上限(upp,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用(表 1-3)肝功能减退时,考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度,以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。(一)药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退患者应避免使用此类药物,如
16、氯霉素、利福平、红霉素酯化物(依托红霉素、琥乙红霉素)等。(二)药物主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、克林霉素(林可酰胺类) 、林可霉素(林可酰胺类)等属于此类。,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用(表 1-3),(三)药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素
17、类等均属此种情况。(四)药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。,(三)药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药,表 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用,表 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用,三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能下降,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项。(一)老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,可导致药物在体内积蓄,血药浓度增高,易发生药物不良反应。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,可按轻度肾功能减
18、退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,三、老年患者抗菌药物的应用,(二)老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性,应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用,必要时进行血药浓度监测,并据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的。,(二)老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,无用药禁忌,四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化,因此新生儿感染使用抗菌
19、药物时需注意以下事项。(一)新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝代谢酶的产生不足或缺乏,肾清除功能较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时,需进行血药浓度监测,据此调整给药方案,个体化给药,以使治疗安全有效。,四、新生儿患者抗菌药物的应用,(二)新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物(表 1-4)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用,可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。(三)新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺
20、类药物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。(四)使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,(二)新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物(表 1,表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。(一)氨基糖苷类:该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测,根据结果个体化给药。,五、小儿患者抗菌药物的应用,(
21、二)糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁):该类药有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应,有条件者应进行血药浓度监测,个体化给药。(三)四环素类(四环素、金霉素、土霉素、多西环素、美他霉素、米诺环素):可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于 8 岁以下小儿。(四)喹诺酮类:由于对骨骼发育可能产生不良影响,该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。,(二)糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁):该类药有一,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用(一)妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或
22、明显毒性作用者,如利巴韦林,妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、四环素类等,妊娠期避免应用;,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,3.药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。,3.药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊,(二)哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后,某些药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的 1%;少数药物乳汁中分泌量较高,如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类
23、等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。,(二)哺乳期患者抗菌药物的应用,然而无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。,然而无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出,第二部分各类抗菌药物的特点及选用,第二部分,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑
24、制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药,相关术语抗感染药物:用于治疗各种病原体(细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等)所致感染的药物,其概念较抗微生物药稍宽泛。后者一般不包括抗蠕虫药。抗菌药物(抗细菌药):是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包括抗生素和其他合成或半合成的化学药。抗生素:是微生物,如细菌、真菌、放线菌等在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。,相关术语,内科抗菌药物合理使用-课件,抗菌药物的分类与特点按药效可分为以下 4 类:第 I 类:繁殖期杀菌剂:如青霉
25、类、头孢菌素类第 II 类:静止期杀菌剂:如氨基糖苷类、多粘菌素类第 III 类:速效抑菌药:如四环素类、氯霉素类与大环内酯类第类:慢效抑菌药:如磺胺类以上 4 类药的联用效果为:I+II = 协同(增强);I+III = 拮抗(可能);II+III = 协同(增强或相加);I+= 协同,抗菌药物的分类与特点按药效可分为以下 4 类:,1、-内酰胺类:因其对革兰阳性(G+)、革兰阴性(G-)菌及部分厌氧菌都有抗菌作用,且抗菌活性强、毒副反应低、适应证广,所以临床较为常用。,1、-内酰胺类:因其对革兰阳性(G+)、革兰阴性,内科抗菌药物合理使用-课件,内科抗菌药物合理使用-课件,内科抗菌药物合理
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