抗菌药物临床应用指导建议原则和管理规范课件.ppt

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1、,以往单纯细菌/单一致病原协同感染(如需氧菌-厌氧菌)或复合感染(如细菌-非典型致病菌)细菌耐药情况严重菌株变异、种群变迁已控制疾病死灰复燃，如结核病,感染性疾病新特点,感染性疾病新特点,抗菌药物临床应用指导原则国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合推行,2004年10月9日,进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发 200848号,2008年3月19日,2009年3月23日,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938号,抗菌药物临床应用指导原则2004年10月9日进一步加强,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则省抗菌药物临床应用管理规范核心要素,3,关

2、于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938号,1 抗感染药物概述2 抗菌药物临床应用指导原则3,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物Antiinfective drugs,抗肿瘤药物,化学治疗药物Chemotherapy drugs,抗病毒药抗真菌药抗微生物药抗蠕虫药 治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等),抗菌药物,首先需要明确的几组概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用,按化学结构分类,抗菌药物的四种分

3、类,-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP),按化学结构分类抗菌药物的四种分类 -内酰胺类:青霉素类、,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效/静止期抑菌剂 磺胺

4、类,按对微生物作用方式,繁殖期杀菌剂 按对微生物作用方式,按抗菌谱分类,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等,按抗菌谱分类主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类,抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四

5、环素类、氨基苷类抗代谢类磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分类,抑制细菌细胞壁合成类按作用原理分类,细菌耐药性（drug resistance）,定义：是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象分类： 固有/天然耐药性：是由细菌染色体基因介导而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药 获得耐药性：细菌在反复接触抗生素后，大多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药耐药基因转化、转导、接合及易位,细菌耐药性（drug resistance）定义：,-内酰胺酶：细菌对内酰胺类抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制广谱-内酰胺

6、酶/灭活青霉素和一二代头孢、AmpC酶、超广谱-内酰胺酶、金属-内酰胺酶等，目前已发现300余种！氨基苷钝化酶：N乙酰化、磷酸化及腺苷化氯霉素乙酰转移酶红霉素酯化酶, 灭活酶或钝化酶 ,引起细菌耐药性的最重要机制抗菌药物失活 80%,-内酰胺酶： 灭活酶或钝化酶 引起细菌耐药性的最重, 药物作用靶位的改变 4% ,喹诺酮类：DNA旋转酶修饰（拓扑异构酶IV干扰细菌DNA复制）-内酰胺类： 细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs) 改变如大肠杆菌有7中PBPs ：PBP1a，PBP1b（转肽酶），PBP2（形状），PBP3（分裂），PBP4、PBP5、PBP6（羧肽酶）氨基苷类： 核糖体改变,

7、药物作用靶位的改变 4% 喹诺酮类：,细胞外膜、细胞壁,细胞膜,OprD2,绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等通道蛋白缺失或低表达会导致膜通透性减低, 膜通透性减低 ,细胞外膜、细胞壁细胞膜OprD2 绿脓、肺克的细, 抗菌药物泵出机制,四环素耐药：如大肠杆菌 tet A基因氯霉素泵出系统红霉素泵出系统喹诺酮类：nor A基因-泵出系统, 抗菌药物泵出机制四环素耐药：,生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖类物质，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆生物被膜耐药机制：减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌

8、药物不敏感；免疫逃逸, 其它-生物被膜的形成 ,生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则省抗菌药物临床应用管理规范核心要素,3,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938号,1 抗感染药物概述2 抗菌药物临床应用指导原则3,国家指导原则颁布意义,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全,行政干预技术干预,国家指导原则颁布意义我国首次颁布的关于合理应用抗菌

9、药物的,第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 第二部分：抗菌药物临床应用中的管理第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,第一章 抗菌药物治疗性应用原则第二章 抗菌药物预防性使用原则第三章 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则 第四章 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第五章 抗菌药物的管理,指导原则,管理规范,独有部分,细化 、增加品种分级目录等,第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则第一章 抗菌药物治疗,核 心 要 素,一、抗菌药物

10、应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,核 心 要 素一、抗菌药物应用的指征及科学选用,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,治疗性用药指征 1 初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果2 确诊为细菌性感染者，经病原检查3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染,一、抗菌药物应用的指征及科学选用 治疗性用药指征,1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染* 预防新生儿眼炎, 1%AgNO3滴

11、眼液* 进入非洲疫区, 注射防疟疫苗 or SD/S多辛2 预防在一段时间内发生的感染* 预防脑膜炎球菌所致的流脑 , SD、RFP* 防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 , 苄青,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,预防性用药指征1,内科、儿科领域,1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染不宜常规预防,手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法,外科领域,预防性用药指征2,外科领域预防性用药指征2,Step1 手术类型与抗菌药物是否使用,级别手术类型用药原则类 手术野为人体无菌部位，局部无炎,1 预防术后切口感染头、颈、四肢

12、手术：金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢” “苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”2 预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定： 结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林”肝、胆手术，结合药动学特点 “头孢哌酮或头孢曲松” （对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,Step2 抗菌药物的选择,1 预防术后切口感染Step2 抗菌药物的选择,1 起始时机：术前0.52小时内或麻醉开始时2 剂量：手术时间较短(1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2

13、药品 3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手术4 有效覆盖时间：至手术结束后 4hr总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5 转换：手术前已形成感染者-治疗性应用,Step3 给药方法,严格： 0.51小时,1 起始时机：术前0.52小时内或麻醉开始时 Step3,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作

14、”。,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,二、尽早查明感染病原，针对性用药,合理用药关键所在： 药敏结果与临床疗效符合率在80%左,经验用药问题： “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。,摘自抗菌药物临床应用指导原则,经验用药问题：摘自抗菌药物临床应用指导原则,对待病因不明感染的治疗策略,经 验 治 疗方案1 “克林霉素+庆大霉素”协同覆盖G+、G-及厌氧菌方案2 “亚胺培南/西拉司丁” 广谱抗G+、G

15、-及厌氧菌,获取敏感菌培养报告,仅有阳性菌,继续覆盖阳性菌治疗，中断抗阴性菌、厌氧菌,仅有阴性菌,继续覆盖阴性菌治疗，中断抗阳性菌、厌氧菌,仅有厌氧菌,继续覆盖厌氧菌治疗,混合感染,继续原方案,获取培养标本,对待病因不明感染的治疗策略经 验 治 疗获取敏感菌培养报告仅,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理,品种选择,肺部感染 ：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致泌尿系统感染：约80为大肠

16、埃希菌女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,品种选择肺部感染 ：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大,给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给

17、药一-二次(重症感染者例外),临床药理学重要理论,给药剂量给药次数临床药理学重要理论,抗菌药物的P K/P D分类,杀菌作用主要参数抗菌药物时间依赖性TMIC青霉素类、头孢菌,给药途径轻症感染po重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径用药疗程,联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤

18、并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统,联合用药的适应证1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：,孕妇和授乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,四、抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,特殊病理状况,孕妇和授乳妇肾功能减退肝功能减退新生儿、儿童老年人四、抗菌药,老年人抗菌药物使用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内

19、积蓄 可用正常治疗量的2/31/2。2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：-内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类TDM：有明确应用指征时，个体化给药,老年人抗菌药物使用1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄,新生儿抗菌药物可能的不良反应,抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(),FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物应用注意青霉素庆大霉素万古霉素氧氟沙星按原治疗量应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物应用注意红霉素、阿奇霉素等大环内酯类氨苄西林头孢哌酮,

20、五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,国家指导原则要求：各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系我省管理规范进一步明确：组织设置职责与任务管理办法管理要求,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理国家指导原则要求：, 组织设置 ,1、医院药事管理委员会：全面负责抗菌药物管理。主任委员全面负责此项工作。医务处、感染科、感染管理科等部门应为药事管理委员会成员。2、药事管理委员会下设抗菌药物管理办公室：负责日常抗菌药物管理工作，药剂科主任任办公室主任。成员包括医务处、感染管理科、护理部等部门

21、的主要负责人及感染科、呼吸科等临床科室抗菌药物咨询专家。3、临床科室设药物管理小组：负责科室抗菌药物管理。小组由科主任、护士长、有抗菌药物应用经验的专业人员组成，可视情况派驻微生物专业人员，以协助工作。, 组织设置 1、医院药事管理委员会：全面负责抗菌药物, 职责与任务 ,抗菌药物临床应用,药事委员会,抗菌药物管理办公室,医务处,感染管理科,护理部,检验科,临床科室药物管理小组,根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。 定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。,负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及

22、特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。, 职责与任务 抗菌药物临床应用药事委员会抗菌药物医务,进行“分级管理”抗菌药物管理办公室行使日常管理职责三级医师查房：应含有抗菌药物应用内容；临床药师：要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。, 管理办法 ,进行“分级管理” 管理办法 ,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低轻度与局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性严重感染、免疫功能

23、低下者合并感染。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级管理原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较,江苏省管理规范三线用药目录,江苏省管理规范三线用药目录分 类一级（非限制使用抗菌药物,处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,分 类二级（限制使用抗菌药物）青霉素类氨苄西林/舒巴坦、阿莫,处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意,* 限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用,分 类三级（特

24、殊使用抗菌药物）青霉素类哌拉西林/他唑巴坦头孢, 管理要求 ,1、将抗菌药物使用管理纳入各级卫生行政部门对医院监督管理内容，省、市卫生行政部门应定期发布药敏试验结果信息，以利指导医疗机构合理使用抗菌药物。2、医疗机构必须加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。不得以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。3、抗菌药物使用率应力争小于50%，治疗用药病原学检测送检率：三级医院应达到60，二级及其以下医院应达到50%。,4、三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评

25、价检查。5、临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中将增加抗菌药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。6、本规范执行情况应纳入医院内部质量管理考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。, 管理要求 1、将抗菌药物使用管理纳入各级卫生行政,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则省抗菌药物临床应用管理规范核心要素,3,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938号,1 抗感染药物概述2 抗菌药物临床应用指导原则3,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临

26、床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：,前言 (卫办医政发200938号 ) ,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,第一,第二,第三,4 点精神要义：,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物分级管

27、理制度,第四,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,第一第二第三 4 点精神要义：以严格控制类切口手术预防用药,各级医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,第一,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,各级医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期,医疗机构要重点加强类

28、切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,再次强调,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控,附件：常见手术预防用抗菌药物表,手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢

29、唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,表注：,38号文件对2004年指导原则加以细化,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。表注：38,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。经验性治疗可用于肠道

30、感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,第二,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限。,第三,严格执行抗菌药物分级管理制度,医疗机构第

31、三严格执行抗菌药物分级管理制度,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利（二）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等（三）多肽类与其他抗菌药物 ：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂质剂等,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感

32、染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干

33、预措施。,第四,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床,抗菌药物临床应用预警机制,应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员,应该慎重经验用药,应该参照药敏试验结果用药,应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用,抗菌药物临床应用预警机制细菌耐药率75%细菌耐药率50%,结语：,我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。我部于2008年3月24日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）同时废止。,结语：我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时,Thank you,2009.4,Thank you2009.4,