低颅压综合症护理查房课件.ppt

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1、产科,2018年,2022/12/30,低颅压性头痛,个案护理_疼痛评估及护理,产科2018年2022/10/2低颅压性头痛个案护理_疼,病历介绍：产妇住院号：265975 ，孕3产2 孕39+1 镇痛分娩，顺产。 产后出现体位性头痛，恶心、呕吐、眩晕 、耳鸣等症状；初期头痛至无法下床如厕， 床上遗尿一次；伴烦躁、及睡眠障碍 甚至无法进行母乳喂养 经卧床休息、临床治疗护理、生活护理、 心理护理后，产妇的体位性头痛状况缓解 出院。 出院后5天电话回访，诉无不适，纯母乳 喂养。,2022/12/30,病历介绍：产妇住院号：265975 ，孕3产2 孕,产痛来源,第一产程：内脏痛；T10L1第二产程

2、：躯体痛；S2S4,2022/12/30,产痛来源第一产程：内脏痛；T10L12022/10/2, 15% 轻度疼痛 6%轻度疼痛 35% 中等疼痛 50%明显疼痛50%剧烈疼痛，难以忍受 44%疼痛难忍，20%感到极其严重 甚至“痛不欲生”,经产妇 初产妇,分娩的疼痛,2022/12/30,经产妇 初产妇分,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼碱、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐

3、惧、不合作,2022/12/30,2022/12/30,2022/10/2降低产妇的应激反应防止母婴代谢性酸中毒的发,理念的共识：“疼痛-第五生命体征”,与体温、呼吸、脉搏、血压 具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治,理念的共识：“疼痛-第五生命体征”与体温、呼吸、脉搏、血,分娩镇痛方法,非药物镇痛：音乐，针灸，电刺激，药物镇痛：椎管内；静脉；吸入；局部椎管内镇痛是目前最安全可靠的分娩镇痛方式,2022/12/30,分娩镇痛方法非药物镇痛：音乐，针灸，电刺激，2022/10/,结构,皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-椎管-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下隙,2022/

4、12/30,结构2022/10/2,并发症,血压下降，心跳过缓（交感神经被阻滞）麻醉后头痛（由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成颅内压力降低。术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时）神经损伤（穿刺操作不当时，损伤脊神经根或脊髓）心跳呼吸骤停（蛛网膜下隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹）,2022/12/30,并发症2022/10/2,2022/12/30,2022/10/2,2022/12/30,临床表现：头痛、与体位有明显关系,立位时出现或加重,卧位时减轻或消失,头痛多在变换体位时出现患者面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等;伴有后颈部疼痛或僵硬、

5、常采取强迫体位;睡眠和休息受影响胃肠功能素乱,出现恶心、呕吐:常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应血压升高,呼吸和心率增快, 体温升高面色苍白, 严重者可致休克。部分病例可并发硬膜下 出血，极少数病例可出现 意识障碍、帕金森样症状、 痴呆等症状,2022/10/2临床表现：,2022/12/30,2022/10/2,2022/12/30,2022/10/2,2022/12/30,2022/10/2,常用的疼痛评估的工具,视觉模拟评分法（Visual analog scale ,VAS）数字疼痛分级法（Numeric rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating sc

6、ales ,VRS）脸谱量表（Face rating scale ,FRS）词语描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS）长海痛尺评估法,常用的疼痛评估的工具视觉模拟评分法（Visual analo,视觉模拟量表（VAS）,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 剧痛,视觉模拟量表（VAS） 划一长线（一般为10厘米），一,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,NRS,数字疼痛分级法（NRS）,无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度 0 1,疼

7、痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分,语言测定评分（VRS）,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,语言测定评分（VRS）0级：无痛,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 Wong-Baker,长海痛尺,长海痛尺,临床医药

8、文献杂志20 14 年 l1 月 B 第 1 卷第 10 期(浙江大学医学院附 属邵逸夫医院 ，浙江 杭州 310016)产妇低颅压综合征头痛的护理体会将产妇因头痛而导致无法睡眠或哺乳列为重度疼痛；将产妇因头痛而导致食欲下降或呕吐列为中度疼痛；将产妇 因头痛而产生焦虑或烦躁列为轻度疼痛 。,2022/12/30,临床医药文献杂志2022/10/2,评估的时机及频次,时机：患者清醒时患者入院时手术后6小时疼痛部位、性质改变时镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时(注射镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估)发生爆发性疼痛(疼痛短暂剧烈发作)评估频次：根据疼痛治疗干预后的评估分值决定1）评估分

9、值3分，每日评估一次；2）评估4-5分，每班评估一次；3）评估分值5分；通知医生处理。 （未处理或分值仍5分，每4小时评估一次）4）评估分值0-1分时，不需再评估,评估的时机及频次时机：患者清醒时,5）术后患者一般情况不佳， 不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。 术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。6）疼痛部位填写于A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相 应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如： A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、 活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。,评估的时机及频次,评估的时机及频次,低颅压综合症护理

10、查房课件,2022/12/30,2022/10/2,护理诊断：1.头痛与低颅内压有关2.急迫性尿失禁与头痛不能下床有关3.有跌倒的危险与躯体移动障碍有关4.母乳喂养无效 与头痛被迫体位有关5.睡眠状态紊乱与头痛有关6.进食、卫生自理障碍，自我形象紊乱 与不能起床有关7.精神困扰（焦虑、恐惧） 与知识缺乏有关8.皮肤完整性受损危险 与卧床时间长、强迫体位有关,2022/12/30,护理诊断：1.头痛与低颅内压有关2.急迫性尿失禁,2022/12/30,2022/10/2,2022/12/30,2022/10/2,2022/12/30,2022/10/2,2022/12/30,2022/10/2,

11、2022/12/30,2022/10/2,控制疼痛的3-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3分或达到0分24小时爆发性疼痛次数 3次24小时内需要解救药物次数 3次,控制疼痛的3-3-3标准,愿妈妈和宝宝,健康 快乐 平安,愿妈妈和宝宝 健康 快乐 平安,规范化护理查房,规范化护理查房,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题

12、评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题

13、/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题

14、4.完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病

15、人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导

16、：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的

17、使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病

18、例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项

19、,1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.分析讨论： 要结合病例实际，运用启发式教育。 注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6. 态度严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,