儿科病史采集和体格检查培训课件.ppt
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1、儿科病史采集和体格检查,儿科病史采集和体格检查,病史采集和记录,病史采集 准确(认真听、重点问)-患儿和家长 人文关怀(关心、尊重) 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导,2,儿科病史采集和体格检查,病史采集和记录病史采集2儿科病史采集和体格检查,病史采集和记录,病史记录 蓝黑墨水钢笔书写,不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语,法定计量单位 “手心烫、大便结燥”?病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写,3,儿科病史采集和体格检查,病史采集和记录病史记录3儿科病史采集和体格检查,4,儿科病史采集和体格检查,4儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求,入 院 病 历姓
2、名 入院日期性别 采史日期年龄* 供史者及其可靠性民族 联系人及地址电话*籍贯 病史完成时间,5,儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求,入院病历格式和要求,主诉(20字以内) 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例:“发热咳嗽气急肺炎?” 多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例:“发热4天、咳嗽两天” 起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过何时何地就诊 检查?诊断?治疗? 一般状况-神纳 二便情况,6,儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求主诉(20字以内)6儿科病史采集和体格检
3、查,入院病历格式和要求,个人史 生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史:常规/非常规接种 按卡接种? 漏种,7,儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求个人史7儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求,过去史:既往健康状态 既往病史:疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史(遗传、传染病史) 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史,8,儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求过去史:既往健康状态8儿科病史采集和体格检,体格检查,注意事项 建立良好的关系 增加患儿安全感 (尽量让孩子与亲人
4、在一起) 检查顺序灵活掌握 (对患儿有刺激而不易接受的部位最后查) 人文关怀 防止交叉感染(洗手 ),9,儿科病史采集和体格检查,体格检查注意事项9儿科病史采集和体格检查,熟悉有序的全身体检:模拟操作,相互练习。儿科特点:安静配合时,计数呼吸频率和心率,完成心肺听诊、腹部触诊;哭吵时,检查咽喉部,以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同:应熟悉专科疾病特点。,体格检查,10,儿科病史采集和体格检查,熟悉有序的全身体检:模拟操作,相互练习。体格检查10儿科病史,儿科病史采集和体格检查培训课件,入院病历格式和要求,头部及其器官头颅:外观/囟门/骨缝眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔耳 外耳
5、道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,12,儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求头部及其器官12儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求,颈部: 强直/气管/甲状腺/血管胸部:胸廓对称/有无畸形,肋间隙肺部 望诊:呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊:语颤/哭颤 叩诊:清音/浊音/鼓音 听诊:呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,13,儿科病史采集和体格检查,入院病历格式和要求颈部: 强直/气管/甲状腺/血管13儿科病,入院病历格式和要求,心脏 望诊:心前区是否隆起/心尖搏动 触诊:心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊:心浊音界大小 听诊:心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音,14,儿科病史采集
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