异常子宫出血讲解ppt课件.ppt

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1、异常子宫出血,药剂科,概念,?,正常月经,周期为,24(21)-35,天，经期持续,2-7,天，平均失血量为,20-60ml,?,异常子宫出血,(abnormal uterine bleeding,，,AUB),是妇科常,见的症状和体征，占妇科门诊的,20%,，,主要指与正常月经的周期,频率、规律性、经期长度、经期出血量任何,1,项不符的、,源自子,宫腔,的异常出血。,涵盖的范围大，既包括器质性也包括,DUB,。,?,功能失调性子宫出血,（,dysfunctional uterine bleeding,，,DUB,）,指由于,生殖内分泌轴,功能紊乱造成的异常子宫出血。强调：,下丘脑垂体卵巢轴,

2、（,HPOA,）,的神经内分泌调控异常，或卵巢、,子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。,概念,概念,女性进入青春期后，,需要一段时间来建,立月经的规律性,一般情况下，初潮,后,2-3,年即可建立,其规律性,概念,2014,年指南：,?,强调：,AUB,排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血；,不包括青春发育前和绝经后出血。,?,废除“功血”一词：不同地区的定义和所用诊断检查的资源,不同，内涵不一致。,?,引进,FIGO,的,AUB,病因新分类系统,PALM-COEIN,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,分类,-,AUB,?,既往：,器质性疾病、功能失调、医源性病因,?,新指南：,PALM

3、-COEIN 9,大类,A,U,B,子宫结构性改,变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病所致,AUB,（,AUB-A,）,子宫肌瘤所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,（,AUB-M,）,现有影像学技,术或组织病理,学尚无法确诊,AUB,全身凝血相关疾病所致,AUB,（,AUB-C,）,排卵功能障碍相关的,AUB,（,AUB-O,）,子宫内膜局部异常所致,AUB,（,AUB-E,）,医源性,AUB,（,AUB-I,）,未分类,AUB,（,AUB-N,）,器质性疾病,医源性病因,未包括生殖道创伤、,异物、甲低甲减、,肝病、红斑狼疮、

4、,肾透析等,功能失调,DUB,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,分类,-,DUB,?,功能失调强调的是,排除器质性疾病,:,无排卵性,AUB-O,有排,卵性涉及,AUB-O,和,AUB-E,功能失调性,子宫出血,无排卵型,功血,有排卵型,功血,经间出血,黄体功能不全,(,短,/,多,),黄体萎缩不全,(,延,),围排卵期出血,青春期,绝经过渡期,月经过多,19%,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南,2009,发病机制,-,无排卵型功血,?,青春期无排卵,青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变,生殖轴不健全,+,内外环境影响,排卵障碍,发病机制,-,无排卵型功血,?,绝经过渡期无排卵

5、,?,育龄期无排卵,发病机制,-,无排卵型功血,发病机制,-,有排卵型功血,少见，发生于生育期妇女；虽有排卵，但黄体功能异常,?,月经过多,：子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子,分泌失调,?,经间期出血,黄体功能不足（,LPD,）,有卵泡发育及排卵，但黄体期孕酮分泌,不足或黄体过早衰退内膜分泌反应不良,黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）,月经周期中有卵泡发,育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长内膜不规则脱落,围排卵期出血,：原因不明，或与排卵前后激素水平波动有关,诊断流程,-,DUB,异常子宫出血,其他对症诊疗,生殖道、阴道,和宫颈出血？,按出血量分,?,月经出血过多,出血模式确

6、认,按年龄分,?,青春期,?,育龄期,?,绝经过渡期,按周期及经期分,?,有无规律,?,月经前后（经期延长）,?,排卵期,其他对症治疗,排除器质性疾病,无排卵型功血,月经有无规律,有且,BBT,双相,有排卵型功血,经间出血（,IMB,）,?,经前出血,?,经期延长,?,排卵期出血,月经量,80ml,?,严重出血（,HMB,）,?,月经史、既往疾病、服药史,?,妊娠试验,?,妇科检查,?,血常规、凝血,?,盆腔,B,超,?,内分泌激素测定,?,诊断或宫腔镜、病理检查,否,否,无,是,是,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南,2009,诊断流程,-,AUB,（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南,

7、2014,?,详细询问月经改变史，,确定出血模式,（就诊主要问题,-,主诉）,?,询问性生活情况及避孕措施，排除妊娠或产褥期相关出血,?,区别酷似正常月经的出血和异常出血,?,全身检查及妇科检查,-,确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变,诊断流程,-,AUB,（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,?,月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经诊断流程,诊断流程,-,AUB,（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,?,IMB,（卵泡期、围排卵期、黄体期）诊断流程,诊断流程,-,AUB,（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南,2014,?,月经过少、月经稀发诊断流程,A,U

8、,B,子宫结构性改,变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病所致,AUB,（,AUB-A,）,子宫肌瘤所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,（,AUB-M,）,现有影像学技,术或组织病理,学尚无法确诊,AUB,全身凝血相关疾病所致,AUB,（,AUB-C,）,排卵功能障碍相关的,AUB,（,AUB-O,）,子宫内膜局部异常所致,AUB,（,AUB-E,）,医源性,AUB,（,AUB-I,）,未分类,AUB,（,AUB-N,）,功能失调,DUB,临床表现与药物治疗,临床表现与药物治疗,-DUB,DUB-,药物治疗为一线选择,原则：止血

9、、调节周期防复发、改善生活质量,?,无排卵型功血：出血失去规律性，间隔时长时短，出血量不,能预计，一般出血时间长且不易自止。,青春期：月经稀发、频发、不规则,经期过渡期：周期短，经期长，经量多，常伴贫血,1.,止血,（,1,）性激素,首选,临床表现与药物治疗,-DUB,孕激素（子宫内膜脱落法）：,使子宫内膜全部脱落后再次生长出血，又称药物刮宫,适用于,Hgb80g/L,、生命体征稳定的患者,用法：黄体酮,20-40mg im qd,3-5,天,地屈孕酮,10mg po bid,10,天,微粒化黄体酮胶囊,200-300mg po qd,10,天,醋酸甲羟孕酮,6-10mg po qd,10,天

10、,注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且撤退血量,较多，血红蛋白不低于,90g/L,方可使用,孕激素（子宫内膜脱落法）：,临床表现与药物治疗,-DUB,1,5,10,15,20,25,1524,天：黄体支持,1625,天：黄体支持,1125,天：治疗功血,525,天：抑制子宫内膜增生,临床表现与药物治疗,-DUB,雌激素（子宫内膜修复法）：给予足量雌激素，使部分脱落的子,宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,适用于出血时间长、量多,Hgb,80g/L,，,青春期,患者,用法：苯甲酸雌二醇,3-4mg/d(6-8 Max12),分,8-12h,肌注,结合雌激素,25mg 4

11、-6h,静滴，,2-3,次；,次日,3.75-7.5mg/d po,或,1.25mg/d po,戊酸雌二醇,2mg q4-6h po,临床表现与药物治疗,-DUB,血止,3,天后每三天减量不超过,1/3,，递减至血红蛋白,90g/L,，,停药前,10,天加孕激素,-,撤退性出血。,若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至,2-3,倍。,补佳乐,6mg,4mg,3mg,2mg,出血,M,PA 10mg,0,3,6,9,12,20,临床表现与药物治疗,-DUB,高效孕激素：（子宫内膜萎缩法）,不适用于青春期患者,用法：炔诺酮,首剂,5mg po q8h,血止,2-3,天后每三天减量,1

12、/3,至,维持量,2.5-5mg/d,左炔诺孕酮,1.5-2.25mg/d po,血止后同样原则递减,持续至血止后,21d,停药，停药后,3-7,天撤退性出血,GnRHa,长效缓释制剂（如达菲林）,3.75mg/,月,需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破性出血,临床表现与药物治疗,-DUB,复方短效口服避孕药：同时给予大量雌激素和孕激素,适用于：长期而严重的无排卵出血,不宜行黄体酮撤退止血患者,用法：去氧孕烯,-,炔雌醇、复方醋酸环丙孕酮,1-2,片,po q8-12h,血止,3,天后逐渐减量至,1,片,/d,，维持至,21d,周期结束,临床表现与药物治疗,-DUB,性激素止血治疗注意

13、事项,?,均需用到有效量（最低有效量），持续,?,用药后,8,小时未见显效，应尽快加量,?,雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎缩法时，要,将雌激素逐步减量,?,子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量，或采,用孕激素内膜萎缩法。,临床表现与药物治疗,-DUB,?,无排卵型功血：,1.,止血,（,2,）刮宫术：迅速止血，具有诊断价值，可排除恶性病变,首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者,（,3,）辅助治疗：氨甲环酸、酚磺乙胺、血凝酶等,丙酸睾酮：对抗雌激素作用，盆腔充血子宫力，,减少出血、协助止血,矫正凝血功能：严重时补充纤维蛋白原、血小板等,纠正贫血：铁剂及叶酸，必要时输血,抗感染：

14、出血时间长、贫血严重、抵抗力差或合并感,染征象,团结,/,诚信,/,仁爱,/,创新,?,无排卵型功血：,2.,调节月经周期：,止血后，病因并未去除，停药后多可复发，需控制周期防止复发,孕激素,撤退性出血第,15,天起：,孕激素,1014,天,（地屈孕酮,10-20mg/d,；,微粒化黄体酮胶囊,200-300mg/d,；,MPA4-12mg/d,分,2-3,次）,酌情用,36,周期,口服避孕药,尤有避孕需求的患者,撤退性出血后：,周期性使用,OC,酌情用,36,周期,风险：血栓疾病、心,脑血管疾病、,40,岁以,上吸烟女性,雌、孕激素序贯,希望月经来潮或绝境过,渡期的患者,孕激素治疗后无撤退性

15、,出血或出血量少：内源,性雌激素水平不足？,雌、孕激素序贯,(3,周期,),戊酸雌二醇,1-2mg qd 21,天,MPA 4mg bid 10-14,天,(,后,),左炔诺孕酮宫内缓释系统：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长,(,围绝经,),补佳乐,2mg,MPA 10mg,月经周期,5,20,26,临床表现与药物治疗,-DUB,?,有排卵型功血：,1.,月经过多：周期规律经期正常，但经量,80ml,止血药：氨甲环酸,1g po 2-3,次,/d,可减少经量的,54%,不良反应：恶心、头痛头晕,酚磺乙胺、维生素,K,等,宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统：,20ug/d,，效期,5,年,20

16、-30%,患者可出现闭经，但最初,6,个月可能发生突破性出血,高效合成孕激素：萎缩内膜,临床表现与药物治疗,-DUB,?,有排卵型功血：,2.,经间期出血：观察,1-2,周期，测定,BBT,，明确出血类型排除,器质性原因,?,围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血、量少、,持续,1-3,天、时有时无。,对症止血,临床表现与药物治疗,-DUB,?,经前出血（黄体期出血）：黄体功能不全：周期缩短，经,量可稍增多,BBT,下降前出血,持续天数不等；下降后出血增多如月经并,按时停止,出血前补充孕激素或,hCG,，卵泡期应用氯米酚促排，改善,卵泡发育及黄体功能；合并高催乳激素血症,溴隐亭,2.5-5.0mg,临床表现与药物治疗,-DUB,?,经期延长（卵泡期出血）：黄体萎缩不全,BBT,下降后出血7天,常点滴出血后才正式来潮，后又淋漓,数日,周期第,5-7,天小剂量雌激素助修复内膜，或氯米酚促卵泡,正常发育，或前个周期黄体期用孕激素促内膜脱落,口服避孕药：适用于各种经间出血，月经第,1-5,天开始，酌情,3-6,周期,