冠状动脉解剖与介入医学课件.ppt

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1、冠脉解剖与冠脉介入,1,冠脉解剖与冠脉介入1,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,2,冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右

2、冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,3,冠状动脉主要分支3,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌LM长度04cm，多数0.61.0cmLM分支: LAD, LCX, 中间支（Ramus medianus ）理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,4,左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。4,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔

3、前2/3, 心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圆锥支（Left Conus Artery ） 中间支（37%），行程类似第一对角支,5,左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%）,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,6,左回旋支行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面6,右冠状动脉,开口：94

4、%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支,7,右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外7,心脏示意图,8,心脏示意图8,心脏示意图,9,心脏示意图9,常用投照体位,体位缩写： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Ante

5、rior Oblique)后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 头位 cranial 足位 caudal 侧位 Lateral,10,常用投照体位体位缩写：10,冠脉造影体位示意图,11,冠脉造影体位示意图11,冠状动脉常用体位,左冠状动脉： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠状动脉： RAO, LAO, AP cranial and caudal,12,冠状动脉常用体位左冠状动脉：12,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,13,左冠状动

6、脉 LAO45 Caudal30LMLCXLADO,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,14,左冠状动脉 AP Cranial 30间隔支对角支14,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,15,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LADLCX1,左冠状动脉 RAO Cranial,支架置入处3.0*24mm,16,左冠状动脉 RAO Cranial支架置入处16,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,17,左冠状动脉 RAO CaudalLCXOM117,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,

7、80%狭窄部位,18,右冠状动脉 LAO 45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处4.0*19mm,19,右冠状动脉 LAO 45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1, 2,右室支,20,右冠状动脉 RAO 30PDAPLV1, 2右室支20,右冠状动脉 AP Cranial 30,21,右冠状动脉 AP Cranial 3021,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2. 该冠脉发出PDA并

8、同时有大的左室后侧支PLV85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,22,优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈,左优势冠脉,23,左优势冠脉23,左优势冠脉 AP Caudal,24,左优势冠脉 AP Caudal24,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 动脉桥血管： 内乳动脉 IMA （Internal Mammal Artery） 桡动脉（radial artery）2. 静脉桥血管 大隐静脉 SVG（Saphenous Vein Grafts）,25,旁路移植血管 Bypass Graft1. 动脉桥血管：25,SVGOM AP Caudal,26,SV

9、GOM AP Caudal26,SVGOM,27,SVGOM27,SVG RCA LAO,SVG,28,SVG RCA LAOSVG28,LIMA LAD AP Cranial,29,LIMA LAD AP Cranial29,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,30,冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度 10mm30,软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠

10、脉痉挛冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,31,软斑块病变冠脉斑块的组织学分类31,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric导管易进入病变 Readily Accessible血管段弯曲45度病变外形光滑 Smooth Contour无或轻度钙化 Little or no calcification非开口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch involved无血栓 Absence of thrombus,32,AHA/ACC 狭窄病变分型A型: 局限性 Discret,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：管状

11、病变 Tubular偏心性 Eccentric外形不规则 Irregular Contour中度弯曲病变Moderately tortuousity中度成角病变Moderate angulated（4590）中重度钙化 Moderate-heavy calcification新近完全闭塞（3月）Total Occlusion开口病变Ostial累及大分支但可以保护Bifurcation血栓 Thrombus present,33,AHA/ACC 狭窄病变分型B型：管状病变 Tubular,AHA/ACC 狭窄病变分型,C型：弥漫性病变 Diffuse病变血管近端极度弯曲 Excessive t

12、ortuosity病变成角严重 Extremely angulated慢性完全闭塞 Total Occlusion（3m）累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,34,AHA/ACC 狭窄病变分型C型：34,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0级：闭塞远端血管无血流TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周

13、期）TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期）,35,冠脉血流分级TIMI分级（Thrombolysis in M,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,36,左主干局限性病变治疗前治疗后36,开口病变,37,开口病变37,成角病变,38,成角病变38,溃疡及偏心病变,39,溃疡及偏心病变39,迂曲病变,40,迂曲病变40,严重钙化病变,41,严重钙化病变41,血栓病变,42,血栓病变42,夹层病变,43,夹层病变43,SVG病变,44,SVG病变44,分叉病变,45,分叉病变45,分叉病变 铲雪效应,46,分叉病变 铲雪效应46,对吻球囊 Kissing Balloon,47,对

14、吻球囊 Kissing Balloon47,PTCA的手术过程示意图,48,PTCA的手术过程示意图48,典型病例介绍,患者男性，48岁危险因素：HBP22年，混合性高脂血症12年主诉“活动时胸痛1月，持续胸痛10h ”于2003.4.15入院ECG：II,III,avF ST抬高1mm；III,AVF 为Qr形,T波直立；后壁右室导联ST平，T直立化验：FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L CK峰值1534U/L，CKMB峰值47U/L,49,典型病例介绍患者男性，48岁49,左冠造影,LM，LCX无明显狭窄，LAD 分出S1处90%偏心狭窄，S1开口90%狭窄，可见侧支

15、循环供应RCA,50,左冠造影LM，LCX无明显狭窄，LAD 分出S1处90%偏心,右冠造影,RCA 第一转折前完全闭塞，TIMI 血流0级,51,右冠造影RCA 第一转折前完全闭塞，TIMI 血流0级51,RCA 球囊扩张,球囊Stormer 3.0*20mm 68atm扩张830”,52,RCA 球囊扩张球囊Stormer 3.0*20mm 52,RCA 球囊扩张后造影,扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄,53,RCA 球囊扩张后造影扩张后RCA血流恢复接近TIMI 3级,RCA 支架定位,将支架定位于原闭塞部位，支架为Devon

16、 4.0*19mm,54,RCA 支架定位将支架定位于原闭塞部位，54,支架置入,支架释放压15atm *20”,55,支架置入支架释放压55,最终结果,术后 支架置入处无残余狭窄，血流TIMI 3级,术前造影,56,最终结果术后 支架置入处无残余狭窄，血流TIMI 3级 术,处理LAD 病变,8天后处理LAD,57,处理LAD 病变8天后57,LAD 术前、术后比较,LAD 置入 Devon 3.5*19mm 支架，释放压15atm 最终结果理想,58,LAD 术前、术后比较LAD 置入 Devon 3.5*19,半年后复查,复查见LAD支架内轻度内膜增生2030%无再狭窄,59,半年后复查复查见LAD支架内轻度内膜增生2030%59,半年后复查,RCA 复查支架内内膜增生 30%中段病变与前比较未加重，建议药物治疗随访,60,半年后复查RCA 复查支架内内膜增生 30%60,谢谢,61,谢谢61,