冠状动脉粥样硬化性心脏病课题培训课件.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,病 因,多因素共同作用：遗传为基础危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,2,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,病 因多因素共同作用：遗传为基础2冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（corona

2、ry heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,3,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,冠心病（coronary heart disease） 定,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,4,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据,急性冠状动脉综合征（Acute coronary sy

3、ndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,5,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,急性冠状动脉综合征（Acute coronary synd,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血

4、,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,6,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征,心绞痛（angina pectoris）,主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）,7,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心绞痛（angina pectoris） 主要分为：7冠状动,稳定型心绞痛

5、（stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,8,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,稳定型心绞痛（stable angina pecto,临床表现（clinical manifestation）,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白

6、、出冷汗，血压升高、心率增快,9,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,临床表现（clinical manifestation）,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV,10,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,11,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI

7、心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,12,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,13,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减

8、轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,14,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,15,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,4.抑制血小板聚集：aspirin15冠状动脉粥样硬化性心脏,不

9、稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,16,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,不稳定型心绞痛（unstable angina pecto,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,17,冠状动脉粥样硬化性心脏病

10、课题,临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,18,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF,不稳定型心绞痛的临床危险分层,19,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,20,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,不稳定型心绞痛的防治防治原则：20冠状动脉粥样硬化性

11、心脏病课,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG,21,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛21冠状动脉粥样硬化性心,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6,22,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死 （myocardial infarct,先

12、兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,23,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,先兆临床表现23冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩

13、擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,24,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,体征24冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,心电图表现,25,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,特征性改变心电图表现25冠状动脉粥样硬化性心脏病,动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到

14、基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成,心电图分期,26,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,动态性改变 心电图分期26冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,27,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死ECG的演变及分期27冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-

15、T改变持续存在12天以上,心电图表现,28,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,无Q波心肌梗死者心电图表现28冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,29,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁V,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高

16、CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,30,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,实验室检查30冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图,其他检查,31,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,超声心动图其他检查31冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,32,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛32冠状动脉粥样硬,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I

17、 ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,33,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,新的AMI诊断指南：33冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,34,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题培训课件,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时

18、处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死治疗原则,36,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则36冠状,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,37,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,监护和一般治疗:37冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治

19、疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),38,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,心肌梗死的再灌注治疗 原则：38冠状动脉粥样硬化性心脏病,溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,39,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,40,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时40冠状,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至

20、少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1. 溶栓适应证,41,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图,2. 溶栓禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,42,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证42冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,3. 常用药物及用法,尿激酶

21、：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,43,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,3. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U,4 冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,44,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速

22、缓解或消失44冠状动脉,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,45,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持,冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术,心肌梗死再灌注疗法,46,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,冠脉内溶栓、PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 4

23、6冠状,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时PCI: 低分子肝素的应用,47,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭,48,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,消除心律失常48冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,49,冠状动脉粥样硬化性心脏病课题,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为,