护理安全不良事件管理教材示范36张课件.ppt
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1、护理安全不良事件管理,威海卫人民医院 关节外科 刘兰兰,护理安全不良事件管理威海卫人民医院,学习的目的,什么是护理安全?什么是护理不良事件?如何才能有效预防不良事件,从而保障护理安全?,学习的目的什么是护理安全?,什么是护理安全?,护理安全:是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策,从根本上有效地采取预防措施,防范事故,把事故隐患消灭在萌芽阶段,确保病人的安全,创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,什么是护理安全?护理安全:是指尽一切力量运用技术、教育、管理,一是护理人员需严格按照操作规程操作,避免来自药剂、器械、病菌对人体的伤害; 身体安全,二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范
2、,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷。 法律安全,护理安全的双重内涵,一是护理人员需严格按照操作规程操作,避免来自药剂、器械、病菌,什么是护理不良事件?,不良事件定义:是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。,什么是护理不良事件?不良事件定义:是指不符合常规护理和治疗,,值得深思的案例,一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院,期间因病情加重转深切治疗部,需以呼吸机辅助呼吸,一名护士关机调整呼吸机部件后,忘记重新开机
3、,一分钟后发现病人心跳停止,医护人员立即进行抢救,但病人最终抢救无效死亡。患者,女,63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等,病情明显好转。住院第6天上午9时,值班护士做治疗时未进行三查七对,误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g,给32床患者静脉注射,导致患者出现心前区不适,严重发绀,呼吸困难,并最终因过敏性休克抢救无效死亡。,值得深思的案例一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院,,0 级:事件在执行前被制止;级:事件已发生,但未造成伤害;级:轻微伤害,生命体征无改变, 需进行临床观察及简单处理;级:中度伤害,部分生命体征有改变, 需进一步
4、临床观察及简单处理;级:重度伤害,生命体征明显改变, 需提升护理级别及紧急处理;级:永久性功能丧失;级:死亡。,护理不良事件的分级,注:卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级; 未造成后果事件为级; 不良事件为、级; 警告事件为、级。,0 级:事件在执行前被制止;护理不良事件的分级注:卫生部,13床病人月经期,护士未及时通知手术室取消手术,导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?,0级:事件在发生前被制止 发生的原因是:入院评估不到位, 与其他部门未及时沟通,护理不良事件案例,13床病人月经期,护士未及时通知手术室取消手术,导,10床病人医
5、嘱明日胃镜检查,主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食,导致病人胃镜检查未能按期进行。 此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?,I级:事件发生并已执行,但未造成伤害发生的原因是:沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位,护理不良事件案例,I级:事件发生并已执行,但未造成伤害护理不良事件案,2床病人早晨抽取血标本后,抗凝管血液凝固不能及时检测,给患者重新抽取血标本。此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?,II级:轻微伤害,生命体征无改变(重复穿刺痛苦)发生的原因是:业务技能低下,责任心不强,护理不良事件案例,II级:轻微伤害,生命体征无改变(重复穿刺痛苦)护,11
6、床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪,夜班护士未及时翻身,导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?,III级:中度伤害,部分生命体征改变,需进一步临床观察及简单处理(清创、换药、光子理疗)发生的原因是:责任心缺失,缺乏慎独精神,未按病情要求进行翻身,护理不良事件案例,11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪,夜班护士未及,患者住院期间常见安全隐患及对策,患者住院期间常见安全隐患及对策,1、安全隐患,跌倒、坠床,精神状态,年龄、病史,感觉、运动,疾病因素、药物因素,1、安全隐患 跌倒、坠床 精神状态年龄、病史 感觉、运动 疾,对策,对策保持地面无水渍、障碍物,光线充
7、足告知患者可能跌到的原因,,2、安全隐患,压疮潮湿感觉摩擦力活动方式营养2、安全隐患,对策,01,04,03,向病人及家属讲解预防压疮的重要性及预防方法,常规检查皮肤及交接,保持皮肤清洁,定时翻身,卧气垫床,全身营养支持,02,用石膏、夹板、牵引的病人,衬垫要松软适度,注意骨突处,05,行皮肤状况的评估,做好记录,受压处皮肤应用压疮保护贴,对策010403向病人及家属讲解预防压疮的重要性及预防方法,,3、安全隐患,泌尿系感染,诊疗操作,疾病因素,药物,3、安全隐患泌尿系感染诊疗操作疾病因素药物年龄/性别,对策,对策进食低盐低钙食物摄取足够的水分加强病房管理尿袋的位置及使,非计划拔管,年龄,意识
8、,类导管,局部,类导管,4、安全隐患,类导管,非计划拔管年龄意识类导管局部 类导管4、安全隐患类导管,对策,对策,5、口服药发放中常见的问题,药物剂量有误 漏发(多为病人不在) 重服 同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确,5、口服药发放中常见的问题 药物剂量有误 ,对策,准确的病人准确的途径 对策准确的给药时间准确的剂量准确的药,6、静脉输液易出现的问题,1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输(换)错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 (发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞),6、静脉输液易出现的问题 1、液体配错,
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