冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座培训课件.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,2,定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,2 定义冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,3,病 因,主要危险因素或易患因素： 主要危险因素： 年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患 病可增加,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,3病 因 主要危险因素或易患因素：冠状动脉粥样硬化性,4,血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样 硬化最重要的危险因素高血压：冠脉硬化者6

2、0-70%都有高血 压，控制高血压可以减少冠 心病的发病,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,4血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样冠状动脉粥样硬化性心脏病,5,吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足， 促进动脉硬化的形成。吸烟 者发病率和病死率增高2-6倍。糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成 和引起动脉栓塞。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,5吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，冠状动脉粥样硬化性心脏病,6,次要危险因素肥胖：超重10%为轻， 20%为中，30%为 重大于20%以上易 患本病西方的饮食方式缺少体力活动遗传因素,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,6次要危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,7,

3、A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作 专心而休息不抓紧，强制自己为成就 而奋斗的人其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增 高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,7A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，工作冠状动脉粥样硬,8,遗传因素、性别、年龄高胰岛素血症、胰岛素抵抗,吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒,危险因素,可以改变的,不能改变的,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,8遗传因素、性别、年龄吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病危险因素,9,缺血性心肌病,猝死,心绞痛（最常见）,无症状性心肌缺血,临床分型,冠心病,心肌梗死,以上五种

4、可合并出现,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,9缺血性心肌病猝死心绞痛（最常见） 无症状性心肌缺血临床分,10,定义 由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前 胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区 和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟， 休息或服硝酸酯制剂后消失。,心绞痛,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,10 定义心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,11,病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起 管腔狭窄和（或）痉挛；诱因 劳累情绪激动饱食 受寒阴雨天气 急性循环衰竭等,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,11病因冠

5、状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,12,发病机制,氧供,氧耗,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠 状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,12发病机制氧供氧耗 当冠状动脉的供血与心肌的需血,13,临床表现,症状 典型心绞痛具有以下5个特点：（1）部位 胸骨体中段或上段之后， 可波及心前区，常放射至左肩、 左臂内侧及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,13临床表现 症状冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,14,（2）性质 压榨性、闷胀性或窒 息性也可有烧灼感，偶有 濒死的

6、恐惧感。（3）诱因 体力劳动或情绪激动、 饱食、寒冷、吸烟、心动过 速、休克等。（4）持续时间 35分钟，小于15 min （5）缓解方式 停止原来诱发症状 的活动或舌下用硝酸甘油。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,14（2）性质 压榨性、闷胀性或窒冠状动脉粥样硬化性心脏病健,15,体征平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,15体征冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,16,1、心电图 (1) 发作时心电图 (2)

7、 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、冠状动脉造影 3、放射性核素检查 4、超声检查,实验室和其他检查,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,16 1、心电图实验室和其他检查冠状动脉粥样硬化性心脏病健康,17,1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,17 1、心电图(Electrocardiogram ECG,18,（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 为主的导联中，ST段压低0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心

8、绞 痛者则相关导联ST段抬高。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,18 （2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波冠状动,19,（3）心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,19 （3）心电图负荷试验冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,20,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,20冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,21,（4

9、）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心 电图。,将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,21（4）心电图连续监测将心电图ST-T改变和各种心律失常出,22,2、冠状动脉造影 诊断金标准 指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁 路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义： 管腔直径狭窄70%75%以上会 严重影响血供；50%70%也有 一定意义。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,22 2、冠状动脉造影 诊断金标准冠状动脉粥样硬化性心脏,2

10、3,放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像,3、放射性核素检查,4、超声检查 超声心动图 冠状动脉内超声显像等。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,233、放射性核素检查 4、超声检查冠状动脉粥样硬化性心脏病,24,根据典型发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛,发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置发作后数分钟内逐渐恢复,ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影,诊断要点,01,02,03,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,24 根据典型发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外

11、,25,改善冠状动脉的血供,减轻心肌的耗氧,治疗动脉粥样硬化,Click to add title in here,1,2,3,治疗原则,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,25改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化Clic,26,一、发作时的治疗 1. 休息 停止活动后症状 即可消除。,2. 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量； 扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负 荷和心肌的需氧。 常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,26一、发作时的治疗2. 药物治疗 冠状动脉粥样硬化性心,27,受体阻滞剂,缓解期的治疗,硝酸酯制剂,

12、钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调脂药物,硝酸异山梨酯,阿司匹林,他汀类,地尔硫卓,倍他乐克,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,27受体阻滞剂缓解期的治疗硝酸酯制剂钙通道阻滞剂抗血小板药,28,2.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 及支架植入术。3.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状 动脉旁路移植手术。4.运动锻炼疗法,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,28冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,29,预后,大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作， 且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死 或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治

13、冠状动脉粥样硬化。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,29预后大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，冠状动,30,心肌梗死,定义 心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,30 心肌梗死定义冠状动脉粥样硬,31,急性心梗仍然严重威胁生命,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,31急性心梗仍然严重威胁生命危险

14、因素动脉粥样硬化心梗心室重构,32,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,32中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡,33,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,冠状

15、动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,33一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血,34,饱餐,6Am-12Am交感活性增加,重体力活动，情绪 激动或用力大便,休克、脱水、出血等,促使 斑块 破裂 及血 栓形 成的 诱因,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,34 饱餐6Am-12Am重体力活动，情绪休克、脱水,35,临床表现,先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。,冠状动脉粥样硬

16、化性心脏病健康讲座,35临床表现 先兆 50%-81.2%的病人在发病数天,36,症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息 或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上 腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性 早搏；房室传导阻滞,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,36症状 冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,37,5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是 休克。休克约20%,主要为心肌广泛 坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。 32%48%。严重者可发生肺水肿,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,375. 低血压和休克:在疼痛期间未必是冠状动脉

17、粥样硬化性心,38,双肺湿啰音,心率增快、心脏扩大,心尖区S1低钝，出现S3、S4,心包摩擦音、心尖部收缩期杂音,紫绀,体征,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,38双肺湿啰音心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S,39,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合症,0% 20% 40% 60% 80% 100%,最常见,少见,1%-6%,5%-20%,10%,并发症,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,39乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症,40,ST段增高呈弓背 向上型,宽而深的病理性Q波,T波倒置,心电图特征性改变,冠状动脉粥样硬化性心脏病健

18、康讲座,40ST段增高呈弓背宽而深的病理性Q波 T波倒置心电图特,41,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,41冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,42,起病后数小时内； 无异常/高尖T波.,ST回到基线，T平坦或倒置。,ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波,动态性改变,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,42起病后数小时内；ST回到基线，ST-T成单向曲线；R波降,43,心肌梗死的心电图演变,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,43 心肌梗死的心电图演变冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,44,ESR增快,血液检查,实验室检查,心肌坏死标记物,WBC，中性粒

19、细胞,肌钙蛋白T/I增高,肌酸激酶同工酶增高,血、尿肌红蛋白增高,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,44血液检查实验室检查心肌坏死标记物WBC，中性粒细胞肌,45,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,45血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化冠状动脉粥样硬化性心,46,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,46心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛冠状动脉粥样硬,47,治疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能， 挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围， 及时处理严重心律失

20、常、泵衰竭和各种并发症，防止 猝死。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,47治疗 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功,48,一、一般治疗,休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息吸氧 间断或持续吸氧2-3天监测 急性期应住在冠心病监护(CCU)阿司匹林,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,48一、一般治疗休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息冠,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座培训课件,50,三、心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌， 减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 2.介入治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,50 三、心肌梗死的再灌注

21、治疗 原则：冠状动脉粥样硬化性心,51,Add Your Text,起病时间12小时，最佳时间6小时,溶栓治疗时间窗口,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,51Add Your Text起病时间12小时，最佳时间,52,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大,时间就是心肌！ 时间就是生命！,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,52距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，时间就是心肌！,53,适,应,症,病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢导0.1mv)，年龄75岁,发病虽超过12h（1224h），但胸痛持续不缓解，S

22、T段仍持续抬高者,年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,53适应症病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸,54,禁忌症 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 近期（2-4周）活动性内脏出血外科大手术 创伤史 严重而未控制的高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史 可疑主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,54 禁忌症冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,55,目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,尿激酶链激酶,组织型纤溶酶原激活

23、剂 （t-PA）,蛋白质工程技术改造的t-PA,常用溶栓药物,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,55目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,56,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI),冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,56介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持,57,四、消除心律失常,1.频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重

24、复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。 2.心室颤动：非同步除颤 3.缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,57四、消除心律失常 1.频发室早或室性心动过速,58,4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍 者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考 虑同步直流电复律。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,584.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍冠状动,59,补充血容量,应用升压药,血管扩张剂,IABP支持下PTCA,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座

25、,59控制休克补充血应用升血管扩IABP支持冠状动脉粥样硬化性,60,六、治疗心力衰竭,急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂 心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右 心室梗死的病人应慎用利尿剂。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,60六、治疗心力衰竭急性左心衰冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲,61,七、其他治疗,1. 抗凝疗法2. 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑 制剂3. 极化液疗法,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,61七、其他治疗1. 抗凝疗法冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲,62,预后,预后与梗死范围的大小侧枝循环的建立情况以 及治疗是否及时恰当有关。随着诊疗技术的进展， 心肌梗死病人急性期病死率已经大大下降。心肌梗死 病人死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内如果发 生严重心律失常心力衰竭或心源性休克者，病死率 尤高。,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,62预后 预后与梗死范围的大小侧枝循环的建立情况,63,谢 谢！,冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,63 谢 谢！冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座,