护理病历书写培训课件.ppt

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1、护理病历书写,护理病历书写,一、规范护理病历书写的必要性二、护理病历书写的要求及质量标准三、护理病历书写内容、方法四、需要注意几点五、护理记录中存在的问题,护理病历书写,护理病历书写,2,一、规范护理病历书写的必要性护理病历书写护理病历书写2,一、规范护理病历书写的必要性,护理病历书写,3,一、规范护理病历书写的必要性护理病历书写3,一、规范护理病历书写的必要性,护士自我保护意识和证据意识比较薄弱护理职业的特殊性使举证困难医学的复杂性、双重性、特殊性伴随着每一次的护理行为而存在,具有复杂性有治病的一面 、 也有制病的一面 人具有生物和社会属性,护理病历书写,4,一、规范护理病历书写的必要性护士

2、自我保护意识和证据意识比较,二、护理病历书写的要求及质量标准,护理病历书写,5,二、护理病历书写的要求及质量标准护理病历书写5,二、护理病历书写的要求及质量标准,条理第十条规定涉及到护理记录，患者有权复印病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录单及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，将护理记录确定为病人有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第一次在法规中明确了护理记录是病历,护理病历书写,6,二、护理病历书写的要求及质量标准 条理,记录要用蓝黑墨水填写记录应使用中

3、文，医学术语准确文字工整，字迹清晰，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等。上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红笔在错字上划双横线，在上方注明修改内容.日期、签全名。抢救急危患者时，有关护理记录应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。住院病案归档前，护士长检查后要在住院病案首页质控栏内签全名。,二、护理病理书写的要求及质量标准,护理病历书写,7,记录要用蓝黑墨水填写二、,三、护理病历书写内容、方法,护理病历书写,8,三、护理病历书写内容、方法护理病历书写8,三、护理病历书写内容、方法,客观资料：是指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情

4、况以及实施手术、特殊检查前、医生讲明情况后，患者或亲属签字的文字材料。主观资料：医务人员对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料、多反映医务人员对患者疾病及其治疗情况的主观认识。条例第十条规定 护理记录限定在客观资料范畴。,病历资料分类,护理病历书写,9,三、护理病历书写内容、方法病历资料分类护理病历书写9,（一）体温单 入院时间以火车时刻表示（24小时），取消AM、PM。 在时间栏至42度横线以上，以红墨水在上下午相应时间栏内写出院、死亡、转入（时间）； 新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5度以上或35度以下的患者持续测四次温，至体温恢复正常三天后改测两

5、次温； 因故外出超过24H未测体温者，均在空格（当日时间）用蓝黑墨水写离院，不得编造虚假数据，返回后测试得体温，不应与离院前的曲线相连。 需更改诊断时，原诊断加括号，更改后诊断写在括号后面。血压、体重每周测量一次，记录相应栏内，特殊情况遵医嘱。,三、护理病历书写内容、方法,护理病历书写,10,（一）体温单三、护理病历书写内容、方法护理病历书写10,（二）医嘱单执行医嘱及时、准确、不得涂改。（三）护理记录单： 完全是病人个体护理过程的记录,1、危重、一级护理、（大）手术使用危重病人护理记录单。2、二级护理、三级护理病人使用一般病人护理记录单。,三、护理病历书写内容、方法,护理病历书写,11,（二

6、）医嘱单执行医嘱及时、准确、不得涂改。（三）护理记录单,（1）入院记录内容：现病史和本次入院主要的症状原因；记录病情变化避免“夜间病情平稳，睡眠尚可，夜间未发生咳血等”；要写清记录时间及病情变化、给药时间；用词恰当、准确，勿写“血常规检查未见明显异常”“给病人大量饮水”及特殊检查。,三、护理病历书写内容、方法,护理记录单,护理病历书写,12,（1）入院记录内容：现病史和本次入院主要的症状原因；记录病情,（2）重危患者记录单： 病情危重、随时需要抢救的患者；各种复杂和新开展的大手术的患者；各种大手术后尚须严格卧床休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但随时可以发生变化的患者。,三、护理病

7、历书写内容、方法,记录内容,护理记录单,护理病历书写,13,（2）重危患者记录单： 病情危重、随时需要抢,1）一般资料：姓名-2）患者资料：包括主观（患者主诉）和客观（护理人员观察）资料以及患者目前发生的症状，异常检查结果，与患者目前病情或状况有明显意义的资料。3）护理措施：针对患者治疗做的实际护理活动，如：高热患者体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴、头枕冰帽肌肉注射安痛定2ML等。 4） 反应：患者接受治疗或护理后的反映结果。如：给予酒精擦浴30分钟后体温降至37.5；原则上只要有护理措施就应有护理效果。 5）记录频次：根据时间顺序，简明扼要记录患者病情变化。,记录内容,护理病历书

8、写,14,1）一般资料：姓名-2）患者资料：,护理病历书写培训课件,（5）抢救记录的书写： 详细记录病情变化情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管，呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，若未急时记录应在6小时内据实补记。,三、护理病历书写内容、方法,护理记录单,护理病历书写,16,（5）抢救记录的书写：三、护理病历书写内容、方法护理记录单护,1病情：如二级护理，不要只记录当时当天情况，要有一个阶段性小结。 记录患者新出现的症状、体征，包括情绪、神志、饮食、心理、行动、睡眠、体温

9、、大小便2护理措施：3护理效果：,（6）一般患者记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。,三、护理病历书写内容、方法,护理记录单,护理病历书写,17,1病情：如二级护理，不要只记录当时当天情况,（7）手术患者的一般记录：,三、护理病历书写内容、方法,手术前一天应有记录，只要记录术前准备，患者病情有无变化，术后当天的记录要及时，出院前一天手术患者的情况，包括术后伤口情况，有无引流管，拆线否以及须向家属或患者交 代的健康教育内容等。 手术记录器械、敷料、清点核对，规定由巡回护士书写， 术后两人签字 。 护理情况部分记录：患者术前、术中、术后的主要护理情况，如输液、输血，标

10、本送检及生命体征，栏目中未含盖而又需要记录的护理情况，应在（其他）栏予以记录。 手术切口关闭之前、敷料或器械清点数量不符时，器械巡回护士均有责任提醒医生进行查找，如查找未果，医生决定关闭切口，术后需在（其他）栏注明情况并由主刀医生签名。,护理病历书写,18,（7）手术患者的一般记录：三、护理病历书写内容、方法 手术前,四、注意几点,护理病历书写,19,四、注意几点护理病历书写19,四、需要注意几点：,1、书写护理记录时间具体到分钟；2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名；3、无创性的操做包括：术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录；4、记录化验检查的阳性结果，不

11、要求书写属于主观分析的内容；,护理病历书写,20,四、需要注意几点：护理病历书写20,5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意；6、护理记录内容应包括非操做性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施；7、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。,注意,!,护理病历书写,21,5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签,9、上级护士长查房记录时记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。10、病人有症状时医生未给予

12、处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。11、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。,注意,护理病历书写,22,9、上级护士长查房记录时记录时间和查房者。其他具体内容记录在,五、护理记录中存在的问题,护理病历书写,23,五、护理记录中存在的问题护理病历书写23,1、编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好，未测量生命体征，却有数据记载，如：8AM 时已有9AM的血压及病情变化记录。2、护理记录、病程记录、医嘱单、体温单有出入，互不相符。如记录的某

13、种药物计量与实际按照医嘱的用药不符。,五、护理记录中存在的问题,护理病历书写,24,1、编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好，未测量生命,3、时间记录不准确，如在一份病历中患者死亡时间记录不同，护理记录为10AM 病程记录为11AM。4、内容重复，无书写价值，如每隔两天书写一次：患者一般情况可，无不适诉。记录中加入了护士主观判断，如术后出血与术中止血不当有关。5、书写欠规范，有错别字（笔误），有涂改或修改过多。,五、护理记录中存在的问题,护理病历书写,25,3、时间记录不准确，如在一份病历中患者死亡时间记录不同，护理,6、字迹潦草，无法辩认，尤其是签名。7、出入量记录有误。记录的要求是

14、：记你所做的，做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容可作为法律依据来举证，它是一把双刃剑，一方面保护护士，同时也是保护病人合法权益的依据。,五、护理记录中存在的问题,护理病历书写,26,6、字迹潦草，无法辩认，尤其是签名。五、护理记录中存在的问题,临 床 病 历,护理病历书写,27,临 床 病 历护理病历书写27,病史：患者、女，50岁。3年前因劳累后感身体不适，并突然出现右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样，向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，寒战、高热1天后出现巩膜黄染，尿色加深，在当地诊断为“胆石症”，经抗感染对症治疗后，病情好转。此后每年发作12次，均需抗感染对症治

15、疗。4天前上述症状再次出现，抗感染治疗病情不见好转，故住院治疗。,护理病历书写,28,病史：护理病历书写28,体格检查：T392，P95次min，BPl60107kPa，R24次/分。急性痛苦面容，神志清，巩膜黄染，腹平坦，上腹偏右压痛阳性，轻度肌紧张，反跳痛，Murphy氏征(+)，肝区叩痛阳性。肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。心肺未见异常。,护理病历书写,29,体格检查：护理病历书写29,辅助检查：实验室检查：血常规WBC20.0109L，N 85%，L 15%。影像学检查：X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径20cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25cm、24cm，后方伴声影。,护理病历书写,30,辅助检查：护理病历书写30,经诊断本病为胆管结石及慢性胆管炎急性发作手术：完善各种检查后，在入院后第二天上午在连硬麻下行胆总管探察术，术中在胆总管中取出1.82.6大小结石两个。并放置T管引流。术程顺利，安返病房。术后给予补液抗感染治疗。,护理病历书写,31,护理病历书写31,谢谢！,再见！,护理病历书写,32,谢谢！再见！护理病历书写32,