他汀治疗的原则课件.ppt

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1、从,VOYAGER,研究看他汀治疗,“6,原则,”,血脂管理的探讨,从VOYAGER研究看他汀治疗“6原则”血脂管理的探讨,内,容,我国血脂管理的现状,他汀“,6,原则”的存在,VOYAGER,研究的启示,强效降脂需兼顾安全,内容我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究,中国缺血性卒中和冠心病流行病学变迁,84-97,年北京心脑血管病发病情况,(MONICA,研究）,160,140,120,100,80,60,40,20,0,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,心肌梗死,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,赵冬,.,中华流行病学杂志，,2

2、001,，,22,：,269-272.,王文化,.,中华流行病学杂志，,2001,，,23,：,352-355.,中国缺血性卒中和冠心病流行病学变迁84-97年北京心脑血管病,1984-1999,北京人群总胆固醇水平的升高,8,TC( mmol/L),6,4.3,4,2,0,24%,5.33,4.24,24%,5.27,1984 1999 1984 1999,男性,女性,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高8TC( mm,IMPACT Model,：,1984-1999,

3、北京冠心病死亡率变化,40000,增加了,1608,例死亡,危险因素的增加,20000,胆固醇,糖尿病,BMI,吸烟,77%,19%,4%,1%,0,治疗改善减少了,642,例死亡,-20000,治疗改善减少的死亡,AMI,治疗,41%,二级预防,20%,心衰,10%,心绞痛,:CABG & PTCA 2%,降压治疗,24%,1984,2000,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,IMPACT Model：1984-1999北京冠心病死亡率,Atherothrombosis:,A Generalized and Pr

4、ogressive Process,Unstable,angina,ACS,MI,Ischemic stroke/TIA,Critical leg ischemia,CV death,Atherosclerosis,Atherothrombosis,Stable angina,Intermittent claudication,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,. 1995; 92: 1355,74, and Fuster V,et al,.,Vasc Med,.,1998; 3: 231,9.,Atherothrombosis: A Gener

5、alize,我国的心血管死亡率在未来,30,年仍,逐年上升,冠心病死亡率,1200000 -,65-84,岁,1000000 -,800000 -,600000 -,400000 -,200000 -,0 -,35-64,岁,30%,26%,32%,65%,69%,71%,68%,35%,31%,29%,32%,2000 2010 2020 2030,年,王伊龙等,.,中国卒中杂志,.2007;2(1):20-37,我国的心血管死亡率在未来30年仍逐年上升冠心病死亡率1200,LDL-C,降幅与逆转动脉粥样硬化斑块密切相关,2.0,动,脉,粥,样,病,变,体,积,百,分,比,*,的,变,化,（

6、,）,1.5,CAMELOT,4,安慰剂,ACTIVATE,1,安慰剂,REVERSAL,5,阿托伐他汀,50,60,70,80,90,A-Plus,2,安慰剂,100,110,REVERSAL,5,普伐他汀,1.0,0.5,0,病变进展,120,-0.5,-1.0,ASTEROID,3,瑞舒伐他汀,平均,LDL-C(mg/dL),病变消退,瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,?,ASTEROID,和,REVERSAL,研究了他汀类药物治疗的有效性；,A-PLUS,、,ACTIVATE,和,CAMELOT,研究了非他汀类药物的疗,效，但这些

7、研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为,62%,、,80%,和,84%,）,*ASTEROID,和,REVERSAL,中用,PAV,变化的均值表示。,A-PLUS,、,ACTIVATE,和,CAMELOT,研究用,PAV,变化的均值表示。,1,Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 .,2,Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7.,3,Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65.,4,Nissen S

8、E, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25.,5,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 .,LDL-C降幅与逆转动脉粥样硬化斑块密切相关2.0动脉粥样病,循证研究：,LDL-C,水平和冠心病密切相关,30,25,Rx,他汀治疗,Pl,安慰剂,Pra,普伐他汀,Atv,阿托伐他汀,Sim,辛伐他汀,4S -,Pl,二级预防,4S -,Rx,LIPID -,Pl,20,事,件,率,(,%,),15,10,5,0,CARE -,Pl,LIPID -,Rx,CARE -,Rx,IDEAL-Sim,HPS -,Pl,HPS

9、 -,Rx,TNT,Atv10,PROVE-IT -,Pra,TNT,Atv80,IDEAL-Atv,PROVE-IT,Atv,AFCAPS -,Pl,AFCAPS -,Rx,ASCOT-PL,ASCOT -,Rx,MEGA-Rx,一级预防,WOSCOPS,Pl,WOSCOPS -,Rx,MEGA-Pl,40,(1.0),60,(1.6),80,(2.1),100,(2.6),120,(3.1),140,(3.6),160,(4.1),180,(4.7),200,(5.2),LDL-C mg/dL (mmol/L),Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2

10、004;9(2):269-79.,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.,Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63.,Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.,循证研究：LDL-C水平和冠心病密切相关3025Rx 他汀,循证研究：,LDL-C,水平和卒中密切相关,活,性,治,疗,与,对,照,组,相,比,的,卒,中,风,险,LDL,降低,10%,：,?,总体卒中风险降低,7.5%(2.3-12.5),?,一级预防降低卒

11、中风险,13.5%(7.7-18.8),LDL,降低,1mmol/L(39mg/dL),?,总体卒中风险降低,21.1%(6.3-33.5),?,一级预防降低卒中风险,35.9%(21.7-47.6),Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.,SPARCL,：强化降脂预防卒中；,CS,：颈动脉狭窄,循证研究：LDL-C水平和卒中密切相关活性治疗与对照组相比的,中国成人血脂异常诊治指南：治疗目标值,危险等级,药物治疗开始,(mg/dL),治疗目标值,(mg/dL),TC240,低危,:,（,10,年危险性,5%,TC280

12、,）,LDL-C190,LDL-C160,（,4.1,）,TC200,中危,:,（,10,年危险性,5%-,TC ,240,10%,）,LDL-C ,160,LDL-C130,（,3.4,）,TC160,高危,:,冠心病或其等危,TC ,160,症,或,10,年危险性,10-15%,LDL-C ,100,TC 160,LDL-C100,（,2.6,）,TC120,极高危,:,急性冠脉综合,征,;,或,缺血性心血管病加糖,尿病,*,LDL-C 100,LDL-C80,（,2.0,）,极高危病人缺血性心血管疾病,(CHD)+,1),急性冠脉综合征,2),糖尿病,中国成人血脂异常诊治指南：治疗目标值

13、危险等级药物治疗开始(m,2004 NCEP ATP III,：,“,更,”,积极的,LDL-C,目标,高危险度,中高危险度,中危险度,2,种危险因素,(10,年危险度,10%),低危险度,2,种危险因素,190,CHD,或,CHD,等危症,2,种危险因素,(10,年危险度,20%),(10,年危险度,10-20%),目,标,4.1 mmol/L,(160mg/dl),目,标,3.4mmol/L,(130mg/dl),目,标,2.6mmol/L,(100mg/dl),或最佳水平,1.8mmol/L,(70mg/dl) *,或最佳水平,2.6 mmol/L,(100mg/dl)*,*,危险度很高

14、的,患者及高,TG,、,非,HDL-C,100mg/dL,的患,者的治疗选择,;,*,治疗选择,L,D,L,-,C,水,平,(,m,g,/,d,L,),160,目,标,3.4mmol/L,(130mg/dl),130,100,70,Grundy,SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.,2004 NCEP ATP III：“更”积极的LDL-C目,ACC/ADA,共识：,高危患者的血脂控制力度需加大,?,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值,危险程度,目标值,LDL-C,非,-HDL-C,100 mg/dL,ApoB,80 m

15、g/dL,极高危患者,高危患者,包括：,1),无糖尿病或已知的临床,CVD,，但,至少有两个其它主要,CVD,危险因素；,2),糖尿病，但无其它主要,CVD,危险因素,70mg/dL,包括：,1),已知,CVD,；,2),糖尿病，合并至少,(1.8mmol/L),1,个其它主要,CVD,危险因素,100mg/dL,(2.6mmol/L),130 mg/dL,90 mg/dL,其它主要,CVD,危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、,CAD,早发的家族史,Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 ;51(15):1512-24.,ACC/AD

16、A共识：高危患者的血脂控制力度需加大?对有心血管,血脂控制的现状,欧美国家,?,L-TAP 2,调查,调查了,9,个国家和地区，包括美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班,牙、新西兰、法国患者，其中冠心病患者,30%,，糖尿病患者,31%,Waters DD, et al. Circulation. 2009;120(1):28-34.,血脂控制的现状欧美国家?L-TAP 2调查调查了9个国,血脂控制的现状,亚洲和我国,?,Reality-Asia,调查,调查了亚洲,6,个国家和地区：中国、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和台湾的,437,名医,生和,2622,例患者，,66% (CHD,或,DM),

17、24% ( 2,个危险因素,), 10% (0,或,1,个危险因素,),HS Kim et al. Curr Med Res Opin. 2008 ;24(7):1951-63,血脂控制的现状亚洲和我国?Reality-Asia调查,血脂控制的现状,76%,的亚洲国家医生不愿意改变治疗方案,HS Kim et al. Curr Med Res Opin. 2008 ;24(7):1951-63,血脂控制的现状76%的亚洲国家医生不愿意改变治疗方案HS,内,容,我国血脂管理的现状,他汀“,6,原则”的存在,VOYAGER,研究的启示,强效降脂需兼顾安全,?,我国降脂达标率低,?,医生不愿意改变治

18、疗,内容我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究,CURVES,研究：,常规起始剂量他汀可使,LDL-C,降低,20%-36%,此后剂量加倍，但收效甚微,-10,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,平,均,L,D,L,-,C,变,化,（,%,）,-20,-30,-40,-50,-60,10 mg 20 mg 40 mg 80 mg,总体日剂量（,mg,）,Jones P, et al. Am J Cardiol. 1998 ;81(5):582-7,CURVES研究：常规起始剂量他汀可使LDL-C降低20%-,他汀存在难以逾越的他汀“,6,原则”,LDL-C,的

19、降幅,%,5-6%,5-6%,5-6%,他汀的起始剂量,1st,2nd,3rd,3,步递增法,剂量加倍,他汀类药物剂量加倍,1,次,LDL-C,的降幅,仅增加,5%-6%,Bays H, Dujovne C.,Expert Opin Pharmacother. 2003 ;4(5):779-90.,他汀存在难以逾越的他汀“6原则”LDL-C的降幅%5-6%5,“,6,原则”是他汀治疗“致命的弱点”,他汀“,6,原则”,进一步降低,18%,的,LDL-C,降低,6%,L,D,L,-,C,降,低,(,%,),降低,6%,降低,6%,8,倍剂量！,8,倍剂量,0,10,20,30,40,50,60,

20、70,80,他汀剂量,(mg),Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341(7):498-511.,Stein E. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C.,“6原则”是他汀治疗“致命的弱点”他汀“6原则”进一步降低1,ACCESS,研究：,即便剂量增加，大部分患者还是不能达标,80,阿托伐他汀,10,80 mg,辛伐他汀,10,40 mg,洛伐他汀,20,80 mg,氟伐他汀,20,80 mg,普伐他汀,10,40 mg,72.0%,L,D,L,-,C,达,标,率,(,%,),60,50,40,20,0,n=1286,51.5%,43.7%

21、,30.1%,24.7%,n=300,n=303,n=332,n=322,在第,54,周时, n=2543 CHD,患者,Ballantyne CM et al. Am J Cardiol. 2001;88(3):265-9.,ACCESS研究：即便剂量增加，大部分患者还是不能达标80阿,STELLAR,研究：起始剂量他汀的降脂效应已,决定其约,70%,的最大效应,起始剂量,的效应,0,83%,最大效应,72%,最大效应,62%,最大效应,68%,最大效应,10mg,10mg,LDL-C,自基线的改变,(%),5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,60,40,20,?

22、,mg,mg,?,20,mg,40,80,mg,mg,80,mg,10mg*,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,*,p0.001,与阿托伐他汀,10mg,20,mg,40,mg,20,mg,40,mg,瑞舒伐他汀,10 mg,46%,10 mg;,辛伐他汀,10, 20, 40 mg;,普伐,他汀,10, 20, 40 mg,相比,?,p0.002,与阿托伐他汀,20, 40,mg;,辛伐他汀,20, 40, 80 mg;,普伐他汀,20, 40 mg,相比,?,p0.001,与阿托伐他汀,40 mg;,辛伐他汀,40, 80 mg;,普伐他,汀,40 mg,相比,Jones PH,

23、 et al. Am J Cardiol. 2003;92(2):152-60.,注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,STELLAR研究：起始剂量他汀的降脂效应已决定其约70%的,REALITY-ASIA,：他汀起始剂量的降脂效力,是达标的独立预测因子,P=0.0015,P=0.0056,P=0.0744,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,洛伐他汀,等级,1,：非常低；等级,2,：低；等级,3,：中；等级,4,：高,-,极高,HS Kim et al. Curr Med Res Opin. 2008 ;24(7):1951-63,REALITY-ASIA：他汀起始剂量

24、的降脂效力是达标的独立,他汀治疗的原则课件,内,容,血脂管理的现状,他汀“,6,原则”的存在,VOYAGER,研究的启示,强效降脂需兼顾安全,?,我国降脂达标率低,?,医生不愿意改变治疗,?,阻碍他汀降脂达标,?,初始治疗即需要强效他汀,内容血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究的启,VOYAGER,研究设计,?,一项大型荟萃分析，共分析了,37,项研究期,4,周的高危患者接受瑞舒伐,他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究,?,目的：探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之,间的关系,糖尿病（,n=8859,）,瑞舒伐他汀：,5mg,、,10mg,、,20mg

25、,、,40mg,治疗,阿托伐他汀：,10mg,、,20mg,、,40mg,、,80mg,辛伐他汀：,10mg,、,20mg,、,40mg,、,80mg,入组患者,n=32258,高危患者,n=21656,致动脉粥样硬化性血脂异常,（,n=6061,）,动脉粥样硬化疾病,（,n=15 498,）,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,VOYAGER研究设计?一项大型荟萃分析，共分析了37项研究,VOYAGER,：再次验证他汀“,6,原则”,剂量,(mg),5,10,20,40,10,20

26、,40,80,10,20,40,80,#,*,?,?,#,#,*,p0.001,瑞舒伐他汀,10mg,与阿托伐他汀,10mg,、,20mg,及辛伐他汀,10mg,、,20mg,、,40mg,相比,?p0.001,瑞舒伐他汀,20mg,与阿托伐他汀,20mg,、,40mg,及辛伐他汀,20mg,、,40mg,、,80mg,相比,?p0.001,瑞舒伐他汀,40mg,与阿托伐他汀,40mg,、,80mg,及辛伐他汀,40mg,、,80mg,相比,#,p0.05,阿托伐他汀,20mg,与瑞舒伐他汀,5mg,相比,#,p0.05,阿托伐他汀,80mg,与瑞舒伐他汀,5mg,、,10mg,相比,Nich

27、olls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,VOYAGER：再次验证他汀“6原则”剂量(mg)51020,VOYAGER,：,证明他汀“,6,原则”在高危患者中同样存在,动脉粥样硬化疾病亚组,剂量,(mg),0,-10,5,n=224,瑞舒伐他汀,10,20,40,n=5183,n=1860,n=2027,10,n=3595,阿托伐他汀,20,40,80,n=2174,n=850,n=1482,10,n=30,辛伐他汀,20,40,80,n=1564,n=287,n=112,自,基,线,的,变,化,

28、L,S,M,%,(,S,E,),-20,-30,-38,-35,-25,-8,-41,-33,-40,-50,-6,-44,-4,-50,-6,-46,-39,-6,*,-5,?,-55,?,-5,-4,-50,#,-7,-46,-60,*,p0.001,瑞舒伐他汀,10 mg,与,阿托伐他汀,10 mg,和,20 mg;,辛伐他汀,10 mg, 20 mg,和,40 mg,相比,;,?p0.001,瑞舒伐他汀,20 mg,与,阿托伐他汀,20 mg,和,40 mg;,辛伐他汀,20 mg,和,40 mg,相比,;,?p0.001,瑞舒伐他汀,40 mg,与,阿托伐他汀,40 mg,和,80

29、mg;,辛伐他汀,40 mg,和,80 mg,相比,;,p0.05,与瑞舒伐他汀,5 mg,相比,;,#,p0.05,阿托伐他汀,80 mg,与,瑞舒伐他汀,5 mg,和,10 mg,相比,Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract),注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,VOYAGER：证明他汀“6原则”在高危患者中同样存在动脉粥,VOYAGER,：比较瑞舒伐他汀,(RSV),与阿托伐,他汀,(ATV),降低,LDL-C,的疗效,剂,量,与,RSV 5 mg,比较,:,ATV 10 mg,ATV 20 mg

30、,ATV 40 mg,ATV 80 mg,n,861,77,80,79,17 295,4583,399,406,4624,1316,1651,2182,3358,-25,-20,-15,-10,*,?,?,与,RSV 10 mg,比较,ATV 10 mg,ATV 20 mg,ATV 40 mg,ATV 80 mg,*,瑞舒伐他汀,20mg/d,*,?,与阿托伐他汀,80mg/d,降低,LDL-C,疗效相似,与,RSV 20 mg,比较,:,ATV 20 mg,ATV 40 mg,ATV 80 mg,与,RSV 40 mg,比较,ATV 40 mg,ATV 80 mg,*,*,*,*,-5,0,

31、5,10,15,20,25,治疗组间,LDL-C,自基线平均变化百分比的差异,(95% CI),倾向于瑞舒伐他汀,倾向于阿托伐他汀,*p0.001,与阿托伐他汀相比；,?,p0.05,与瑞舒伐他汀相比；,?,p0.001,与瑞舒伐他汀相比,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,VOYAGER：比较瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐他汀(ATV,VOYAGER,：比较瑞舒伐他汀,(RSV),与辛伐他,汀,(SIM),降低,LDL-C,的疗效,剂,量,与,RSV 5 mg,比较,SIM 10 m

32、g,SIM 20 mg,SIM 40 mg,SIM 80 mg,与,RSV 10 mg,比较,SIM 10 mg,SIM 20 mg,SIM 40 mg,SIM 80 mg,与,RSV 20 mg,比较,SIM 20 mg,SIM 40 mg,SIM 80 mg,与,RSV 40 mg,比较,SIM 40 mg,SIM 80 mg,n,0,489,0,0,321,6001,314,319,1090,1084,323,315,943,-25,-20,*,与辛伐他汀,80mg/d,降低,LDL-C,疗效相似,*,*,*,瑞舒伐他汀,20mg/d,*,*,*,*,*,-15,-10,-5,0,5,1

33、0,15,20,25,治疗组间,LDL-C,自基线平均变化百分比的差异,(95% CI),倾向于瑞舒伐他汀,*p0.001,与辛伐他汀相比,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,倾向于辛伐他汀,VOYAGER：比较瑞舒伐他汀(RSV)与辛伐他汀(SIM),VOYAGER,研究,验证,他汀“,6,原则”,证明,瑞舒伐他汀,低剂高效,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,VOYAGER研究验证他汀“6原则”证明瑞舒伐他汀低

34、剂高效N,内,容,我国血脂管理的现状,他汀“,6,原则”的存在,VOYAGER,研究的启示,强效降脂需兼顾安全,?,我国降脂达标率低,?,医生不愿意改变治疗,?,阻碍他汀降脂达标,?,初始治疗即需要强效他汀,?,验证他汀,”6,原则,”,?,证明瑞舒伐他汀低剂高效,内容我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究,2010,年,3,月,19,日：,FDA,就辛伐他汀,80mg,增加肌病风险发出警告,他汀强化降脂治疗不可忽视安全性,http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm,2010年3

35、月19日：FDA就辛伐他汀80mg增加肌病风险发,SEARCH,研究：辛伐他汀,80mg/d,较,20mg/d,显著提高肌病发生率,肌病：新发生的肌痛或肌无力,+ CK10 x ULN,?,?,?,目的：辛伐他汀,80mg,强化降脂是否较辛伐他汀,20mg,可更有效降低心血管风险,一项“,2,2,因子”设计的研究,，纳入了,12064,例陈旧性心肌梗死患者,结果：,辛伐他汀,80mg/d,较,20mg/d,进一步降低,14mg/dl,的,LDL-C,；而主要心血管终点事件无明显差异,SEARCH Study Collaborative Group. Am Heart J. 2007;154(5

36、):815-23,Rory E Collins.,presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.,SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d较20mg/d显著提高,他汀对肝脏的影响随剂量增加而升高，,限制了他汀剂量的增加,ALT ,正常上限的,3,倍,: LDL-C,降低的百分比幅度,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,20,30,40,50,60,70,发,现,A,L,T,正,常,上,限,3,倍,的,患,者,比,例,*,(,%,),瑞舒伐他汀,对肝脏的影,响不随剂量,增加

37、而升高,LDL-C,的降低,(%),*,连续检测,2,次升高,正常上限的,3,倍,氟伐他汀,(20, 40, 80mg),洛伐他汀,(20, 40, 80mg),Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,辛伐他汀,(40, 80mg),瑞舒伐他汀,(10, 20, 40 mg),阿托伐他汀,(10, 20, 40, 80mg),注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,他汀对肝脏的影响随剂量增加而升高，限制了他汀剂量的增加ALT,瑞舒伐他汀强效降脂,对肌肉的影响不随剂量增加而升高,发现,CK ,正常上限,10,倍,: LDL-C,降低的百

38、分比幅度,发,现,C,K,正,常,上,限,1,0,倍,的,患,者,比,例,*,(,%,),3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,瑞舒伐他汀,对肌肉的影,响不随剂量,增加而升高,0.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,的降低,(%),*,CK,上升达,10,倍正常上限并有肌肉症状出现,西立伐他汀,(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg),普伐他汀,(20, 40 mg),Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,辛伐他汀,(40, 80mg),瑞舒伐他汀,(10, 20, 40 mg),阿托伐他汀,(10,

39、20, 40, 80mg),注：瑞舒伐他汀,40mg,尚未在中国注册,瑞舒伐他汀强效降脂对肌肉的影响不随剂量增加而升高发现CK ,药物间相互作用与,CYP450 3A4,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,他汀,胺碘酮、氨氯地平、,地高,伊曲康唑、奥美,辛、,氯吡格雷、,地尔硫卓、,拉唑、环胞霉素,硝苯地平,、非洛地平、,氯,A,、葡萄汁,沙坦,、异搏定,常用心血管药物,常用其他药物,?,现有的药物,60%,以上通过,CYP450,酶代谢，其中,CYP450 3A4,为主要,的同工酶,?,多种药物通过同一酶代谢时，易,产生相互作用,CYP 450 3A4,?,美国血脂协会,(NLA) 2006,专

40、家建,议指出：,他汀类药物与,CYP 450,3A4,抑制剂合用，发生肌病的风,药物蓄积,不良反应,险升高,6,倍,1.,Ballantyne CM, et al. Arch Intern Med 2003;163,(5):553,564.,2.,Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther. 2003;17(3):265-85.,3.,Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C,药物间相互作用与CYP450 3A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他,瑞舒伐他汀不经,CYP450 3A4,途径代谢,?,美国血脂协会,(NL

41、A) 2006,专家建议指出：,他汀类药物与,CYP450 3A4,抑制剂合用，发生肌病的风,险升高,6,倍,经,CYP450 3A4,代谢,经,CYP450 2C9,代谢,瑞舒伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,氟伐他汀,Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006 ;97(8A):61C-68C,?,?,?,?,?,10%,?,?,?,?,瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4途径代谢?美国血脂协会(N,老年人接受瑞舒伐他汀,20mg,治疗不增加常见,不良事件发生率,被监测的不良事件,任何不良事件,肌无力僵硬或疼痛,肾功能异常,肝功能异常,糖尿病,年龄,70,

42、70,70,70,70,不良事件发生率,*,瑞舒伐他汀组,10.93,6.07,8.92,8.14,3.63,安慰剂组,10.45,6.51,8.50,7.85,3.17,HR,1.05,0.93,1.04,1.04,1.14,95%CI,0.93-1.17,0.84-1.03,0.92-1.19,0.94-1.13,0.94-1.39,70,70,70,70,70,2.51,0.96,1.22,1.30,1.48,2.28,0.95,0.99,1.03,1.18,1.10,1.01,1.24,1.25,1.26,0.94-1.29,0.71-1.45,0.98-1.57,0.90-1.74,

43、1.02-1.56,*,每,100,人每年发病率,; *,非致死性心梗,非致死性卒中,血运重建,不稳定性心绞痛,心血管死亡,HR,风险比,; CI,可信区间,Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96.,老年人接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生率被监,女性接受瑞舒伐他汀,20mg,治疗不增加常见,不良事件发生率,女性,被监测的不良事件,任何不良事件,肌无力僵硬或疼痛,肌病,横纹肌溶解,新诊断的癌症,瑞舒伐他汀,安慰剂,N=3426,N=3375,男性,瑞舒伐他汀,安慰剂,P,值,N=5475,N=5526,P,值,503

44、 (7.7),481 (7.4),0.61,552 (8.9),509 (8.3),0.24,5 (0.07),0,100 (1.4),4 (0.06),0,94 (1.4),0.76,0.74,849 (7.6),896 (7.9),0.31,869 (8.1),866 (7.9),0.77,5 (0.04),1 (0.01),5 (0.04),0.99,0,0.32,198 (1.7),220 (1.8),0.32,因癌症死亡,胃肠道功能异常,肾功能异常,出血,肝功能异常,12 (0.2),17 (0.2),0.33,23 (0.2),41 (0.3),0.03,724 (12.0),73

45、4 (12.5),0.54,1,029 (9.8),977 (9.0),0.13,166 (2.4),135 (2.0),0.09,99 (1.4),57 (0.8),106 (1.5),0.54,63 (0.9),0.53,369 (3.2),345 (2.9),0.29,159 (1.3),169 (1.4),0.63,159 (1.3),123 (1.0),0.02,Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77.,女性接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生率女性被,伴,CKD,人群接受瑞舒伐他汀,20mg,治疗不增加,常见不良事件

46、发生率,eGFR 60 ml/min/1.73 m,2,被监测的不良事件,任何不良事件,肌无力僵硬或疼痛,肌病,横纹肌溶解,新诊断的癌症,eGFR 60 ml/min/1.73 m,2,瑞舒伐他汀,315 (9.16),292 (8.75),安慰剂,320 (9.40),303 (9.24),P,值,瑞舒伐他汀,安慰剂,P,值,0.73,1,035 (7.26) 1,056 (7.36),0.75,0.52,1,129 (8.32) 1,072 (7.78),0.15,2 (0.05),1 (0.03)*,79 (2.10),387 (12.1),146 (4.02),76 (2.04),33

47、 (0.86),4 (0.11),0 (0.0),76 (2.05),403 (12.8),141 (3.90),61 (1.64),35 (0.93),0.39,0.87,8 (0.05),0 (0.0),5 (0.03),0 (0.0),0.4,219 (1.44),238 (1.56),0.41,因癌症死亡,胃肠道功能异常,肾功能异常,出血,肝功能异常,*,试验完成后发生,0.48,1,365 (10.2) 1,308 (9.64),0.14,0.79,0.21,0.76,388 (2.59),339 (2.25),0.05,182 (1.20),214 (1.41),0.11,183

48、(1.20),151 (0.98),0.07,315 (9.16),320 (9.40),0.73,1,035 (7.26) 1,056 (7.36),0.75,Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.,伴CKD人群接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生,结,果,我国血脂管理的现状,他汀“,6,原则”的存在,VOYAGER,研究的启示,强效降脂需兼顾安全,?,我国降脂达标率低,?,医生不愿意改变治疗,?,阻碍他汀降脂达标,?,初始治疗即需要强效他汀,?,验证他汀,”6,原则,”,?,证明瑞舒伐他汀低剂高效,?,瑞舒伐他汀药物相互作用少,安全性在不同人群中验证,结果我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀,