低血糖班全面版课件.pptx
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1、1,低血糖班,第1页/共54页,1低血糖班第1页/共54页,病例报告胰源性低血糖:胰岛素瘤胰源性低血糖:胰岛素自身免疫综合征,低血糖症的基本理论,胰源性低血糖的鉴别,低血糖的诊治流程图,第2页/共54页,病例报告低血糖症的基本理论胰源性低血糖的鉴别 低血,什么是低血糖?,低血糖:生化指标正常人:血糖糖尿病患者:血糖低血糖症:生化指标+临床表现血糖,同时有临床症状和体征低血糖反应:易发生于血糖迅速下降时指患者有于低血糖相应的临床症状及体征,血糖多血糖,亦可不低,第3页/共54页,什么是低血糖?低血糖:生化指标第3页/共54页,低血糖的诊断标准和分类,第4页/共54页,低血糖的诊断标准和分类低血糖
2、诊断标准非糖尿病患者2.8mm,临床分类,第5页/共54页,临床分类空腹低血糖器质性低血糖有症状性低血糖第5页/共54页,临床分类,器质性低血糖症胰外肿瘤:多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质,或消耗过多糖类严重的肝脏疾病内分泌疾病:主要是肾上腺糖皮质激素不足(希恩综合征、阿狄森氏病),少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足胰岛素分泌亢进:胰岛素瘤和胰岛细胞增生,第6页/共54页,临床分类器质性低血糖症第6页/共54页,临床分类,器质性低血糖症先天性糖代谢异常:糖原累积病,果糖不耐受性或半乳糖血症,果糖1,6-二磷酸酶缺乏症自身免疫相关性低血糖:自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛
3、素受体抗体性低血糖其他:严重感染,严重营养不良等,第7页/共54页,临床分类器质性低血糖症第7页/共54页,临床分类,功能性低血糖症反应性低血糖症:植物神经功能紊乱,迷走神经兴奋性增强,使胰岛素分泌过多胃切除术后摄食性低血糖(倾倒综合征):餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌早期2型糖尿病:胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前,第8页/共54页,临床分类功能性低血糖症第8页/共54页,临床分类,外源性低血糖症口服降糖药与胰岛素过量营养物质:亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌,对这些物质敏感的患者易发生低血糖;酒精还可抑制糖异生其他药物:如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹
4、诺酮类抗生素(加替沙星),第9页/共54页,临床分类外源性低血糖症第9页/共54页,内源性不适当高胰岛素血症病因,胰岛B细胞疾病 肿瘤(胰岛素瘤、胰岛素细胞癌) 胰岛B细胞增生 PHHI ( 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症) NIPHS( 肠促胰素GLP-1致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征) 其他疾病,PHHI: persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome, 肠促胰素GLP-1所致胰源
5、性非胰岛素瘤低血糖综合征,婴儿和儿童低血糖症儿童酮症性低血糖症,自身免疫性低血糖症 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 B细胞抗体(?) 异位胰岛素分泌(?),第10页/共54页,内源性不适当高胰岛素血症病因胰岛B细胞疾病PHHI: per,胰岛B细胞增生女,38 岁,多汗、消瘦、心悸6个月,发现意识不清6 h9mmol/L,但无低血糖症状第5步 禁食和运动试验直至发作药物治疗:采用小剂量糖皮质激素。需要旁人帮助,常有意识障碍胰源性低血糖:胰岛素瘤高胰岛素血症(多100uU/ml)通常有应用含巯基药物(甲巯咪唑治甲亢)或者应用速效胰岛素类似物(门冬胰岛素治疗糖尿病)早期2型糖尿病:胰岛素分泌高峰延迟至
6、下一餐之前,病例报告胰源性低血糖:胰岛素瘤胰源性低血糖:胰岛素自身免疫综合征,低血糖的定义、病因,胰源性低血糖的鉴别,低血糖的诊治流程图,第11页/共54页,胰岛B细胞增生病例报告低血糖的定义、病因胰源性低血糖的鉴别低,患者一般信息及病史,中年男性,44岁。3年前晨起出现意识模糊,无心悸、大汗等症状,与当地医院查头颅CT未见异常,静脉“输液”后症状缓解。再次发作住院治疗,2次饥饿试验(-),CT意外发现左侧肾上腺区4cm大小占位,手术治疗病检示左腹膜后节细胞神经瘤。术后症状无缓解,口服糖果后症状能缓解,体重无明显变化,记忆力无明显减退无糖尿病及其它慢性消耗性疾病病史。,病例1,第12页/共54
7、页,患者一般信息及病史中年男性,44岁。病例1第12页/共54页,检查结果,查体血压110/72mmHg,神清语利,心肺腹无异常,四肢肌力级。辅助检查(1)ACTH、F节律无异常;(2)肿瘤标记物无异常;(3)PTH、钙、磷无异常(4)腹部超声:未见异常,第13页/共54页,检查结果查体第13页/共54页,饥饿试验,第14页/共54页,饥饿试验血糖(mmol/L)胰岛素C肽胰岛素释放指数(U/,胰腺CT:胰腺体部富血供占位病变(8mm),胰岛素瘤可能性大,第15页/共54页,胰腺CT:胰腺体部富血供占位病变(8mm),胰岛素瘤可能性大,胰腺MRI:胰体尾交界部见类圆形约7mm稍长T1稍长T2异
8、常信号结节,第16页/共54页,胰腺MRI:胰体尾交界部见类圆形约7mm稍长T1稍长T2异常,胰腺超声造影:胰体、尾部可见局部偏高增强区,约,第17页/共54页,胰腺超声造影:胰体、尾部可见局部偏高增强区,约第17页/共5,胰腺动脉造影:胰腺体部约1cm团片状造影剂染色,符合胰腺富血管性肿瘤。,第18页/共54页,胰腺动脉造影:胰腺体部约1cm团片状造影剂染色,符合胰腺富血,诊断思路,患者有whipple三联征表现,空腹时发生低血糖病因:胰岛素瘤?第一次住院两次饥饿试验(-),体重无明显变化,记忆力无明显减退,不支持胰岛素瘤的诊断?肾上腺皮质功能低下或垂体功能低下引起的低血糖?患者ACTH、F
9、未见异常,不考虑;非肿瘤消耗引起的低血糖? 肾上腺区占位,但手术治疗后症状无缓解;第二次饥饿试验(+)5项胰岛素瘤的定位诊断,4项提示胰腺体尾交界处富血供占位,胰岛素瘤定位诊断明确。,第19页/共54页,诊断思路患者有whipple三联征表现,空腹时发生低血糖第1,诊断思路,该患者查PTH、Ca、P均无异常,暂不考虑MEN,必要时要行甲状旁腺及垂体检查,定期复查。 诊断胰岛素瘤(胰腺体尾交界部),第20页/共54页,诊断思路该患者查PTH、Ca、P均无异常,暂不考虑MEN,必,治疗(1)手术前睡前加餐。(2)转肿瘤外科手术治疗。(3)术后监测血糖及胰岛素。(4)定期复查甲状旁腺及垂体以排查ME
10、N可能,第21页/共54页,治疗第21页/共54页,胰岛素瘤,胰岛素瘤的发病率为每年百万分之四,起病隐匿,大约94%的肿瘤为散发性,其余为1型多发性内分泌腺瘤病的一部分大约5-10%的肿瘤是恶性的诊断依靠禁食试验,确诊根据是Whipple三联征以及不受抑制的胰岛素、C肽和胰岛素原水平,第22页/共54页,胰岛素瘤胰岛素瘤的发病率为每年百万分之四,起病隐匿,大约94,胰岛素瘤的定性诊断,饥饿试验原理正常人当血糖降低至正常以下时,胰岛素分泌明显减少,当下降至1.7 mmol/L(30 mg/dl)时,胰岛细胞停止分泌。胰岛素瘤呈自主性分泌,不受血糖调节,过多胰岛素使血糖降低,病人不能耐受饥饿,禁食
11、后易引起低血糖发作,胰岛素/血糖比值明显高于正常值,常作为胰岛素瘤的诊断指标之一。,第23页/共54页,胰岛素瘤的定性诊断饥饿试验原理第23页/共54页,正常人:饥饿状态下,血糖在2.8 mmol/L以上,胰岛素多在正常或正常低限水平(胰岛素释放指数小于或修正指数小于50),即使饥饿72h也不致引起低血糖发作特发性功能性低血糖:可能出现轻度低血糖反应,但症状轻,可自行缓解,其血糖略低,胰岛素正常或略高,胰岛素释放指数小于胰岛素瘤(包括胰岛细胞增生):多数患者在禁食1224h小时后出现典型低血糖发作,少数患者需延长至4872h,低血糖发作时,血糖常低于,其血浆胰岛素水平亦高于或明显高于正常,胰岛
12、素释放指数大于,常大于,修正指数常大于85,第24页/共54页,正常人:饥饿状态下,血糖在2.8 mmol/L以上,胰岛素多,饥饿试验阴性不能排除胰岛素瘤高度怀疑胰岛素瘤时应积极行定位检查明确诊断,第25页/共54页,饥饿试验阴性不能排除胰岛素瘤第25页/共54页,胰岛素瘤的定位诊断,腹部超声:敏感性最低胰腺CT胰腺MRI胰腺胃镜下超声胰腺超声造影胰腺动脉造影:敏感性最高胰腺术中超声:属于术中诊断三个以上定位检查方法将胰岛素瘤定位在同一位置,基本可以以此定位。,第26页/共54页,胰岛素瘤的定位诊断腹部超声:敏感性最低第26页/共54页,胰岛素瘤诊断九步曲,PHHI: persistent h
13、yperinsulinemic hypoglycemia of infancy, 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome, 肠促胰素GLP-1所致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征,第1步 Whipple三联征 第2步 连续测定5天空腹血糖 第3步 胰岛素释放指数 (胰岛素/血糖) 正常,胰岛素瘤病人 血糖正常时,比值升高无意义 第4步 胰岛素释放修正指数 血浆胰岛素100 / (血糖30) (U/ml/mg) 正常50 胰岛素瘤85 第5步 禁食和运动试验直至发作 第6步 术前肿瘤定位 第
14、7步 术中超声显像定位 第8步 分段切除查血糖,切除85%胰腺无血糖上升时停止手术 第9步 病理、分子内分泌学 突变 (PHHI) B细胞增生肥大 (NIPHS ),第27页/共54页,病例报告胰源性低血糖:胰岛素瘤胰源性低血糖:胰岛素自身免疫综合征,低血糖的定义、病因,胰源性低血糖的鉴别,低血糖的诊治流程图,第28页/共54页,病例报告低血糖的定义、病因胰源性低血糖的鉴别低血糖的诊治流程,患者一般信息及病史,女,38 岁,多汗、消瘦、心悸6个月,发现意识不清6 h2个月前在外院诊断甲亢,口服赛治20mg qd,出现全身皮肤瘙痒、给予抗过敏治疗,赛治减量为10mg qd后皮疹、瘙痒逐渐减轻、消
15、退,多汗、心悸症状未见明显缓解。1周前于凌晨出现心悸、出冷汗、伴饥饿感,未予重视。6h 前家属发现患者意识不清,呼之不应,测指尖血糖3.3 mmol/L,给予25% 葡萄糖注射液40ml静脉滴注后,意识逐渐清醒,但言语迟钝,答非所问,再次测静脉血糖2.74 mmol/L。既往史:患者既往体健,有部分化妆品过敏史。有剖宫产病史。否认糖尿病家族史及胰岛素、磺胺类药物应用史。,病例2,第29页/共54页,患者一般信息及病史女,38 岁,多汗、消瘦、心悸6个月,发现,检查结果,体格检查T 37.1,P100次/min ,Bp110/60 mmHg神清,精神不振,皮肤潮红,甲状腺肿大,对称、质软,未闻及
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