内科学心脏瓣膜病培训课件.ppt
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1、内科学心脏瓣膜病,内科学心脏瓣膜病,讲授目的和要求,1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展,2,内科学心脏瓣膜病,讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床,心脏解剖,3,内科学心脏瓣膜病,心脏解剖3内科学心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,定义与现状,病因-炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天性发育异常,病变-心瓣膜结构、功能异常(单瓣、多瓣急性、慢性狭窄或关闭不全,结局-血流动力学显著异常,4,内科学心脏瓣膜病,心脏瓣膜病定义与现状病因-炎症、变
2、性、粘连、缺血坏死、创,第一节 二尖瓣狭窄,病因,最常见:风湿热,罕见:先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等,5,内科学心脏瓣膜病,第一节 二尖瓣狭窄病因最常见:风湿热罕见:先天畸形、老年钙,二尖瓣狭窄(MS),病理,风湿热,二尖瓣粘连融合,MS,LA至左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变,6,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄(MS)病理风湿热二尖瓣粘连融合MSLA至左主支气,二尖瓣狭窄,病理生理,正常人二尖瓣口面积 46cm2 轻度狭窄 1.52cm2 中度狭窄 1.01.5cm2 重度狭窄 1.0cm2,MS 左房室跨瓣压差 肺静脉压力 左心房压 肺毛细血管(劳力性
3、呼吸困难) 肺动脉高压 (急性肺水肿) 右心室扩大 右心衰竭 严重 MS时可有左心室的失用性萎缩 所以,二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室,7,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄病理生理正常人二尖瓣口面积 46cm2MS ,二尖瓣狭窄,一、症状(中度狭窄以上才出现) (一)呼吸困难:劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿 (二)咯血: 突然大量咯血(重度二狭);血性痰或痰中带血丝;大量粉红色泡沫状痰(急性肺水肿);肺梗死伴咯血 (三)咳嗽 (四)声嘶:扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,8,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄 一、症状(中度狭窄以上才出现)8内科学心脏瓣膜,二、体征 (一)二尖瓣
4、狭窄的心脏体征 “二尖瓣面容”(双颧绀红) 舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音,局限,不传导,二尖瓣面容,二尖瓣狭窄,9,内科学心脏瓣膜病,二、体征 二尖瓣面容二尖瓣狭窄9内科学心脏瓣膜病,(二)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区闻及SM,吸气时增强,二尖瓣狭窄,10,内科学心脏瓣膜病,(二)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征二尖瓣狭窄10内科学心,一、X线检查左心房
5、增大,后前位见左心缘变直,右心缘有双房影,左前斜位可见左心房使左主支气管上抬,右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后壁,图解:胸片后前位(前图)示两肺淤血。两肺门模糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位(右图)示食管左心房段有明显压迹。心后缘间有一透亮三角区,表明无左心室增大,二尖瓣狭窄,11,内科学心脏瓣膜病,一、X线检查图解:胸片后前位(前图)示两肺淤血。两肺门模糊。,心电图:可见二尖瓣 P 波, 0.12 秒,伴切迹。电轴左偏。右室大,二尖瓣狭窄,图解:心电图示心房纤颤, P 波消失,心律绝对不规整,心电图还提示右室肥厚,电轴右偏,侧壁导联 S 波
6、深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示 MS 的可能性大,12,内科学心脏瓣膜病,心电图:可见二尖瓣 P 波, 0.12 秒,伴切迹。电轴,二尖瓣狭窄,超声心动图:是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法,超声特点: M 型:二尖瓣前叶活动双峰消失,舒张早期形成 E 峰,形成城墙样改变,二尖瓣前后叶同向运动,13,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄超声心动图:是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法超声,二尖瓣狭窄,诊断与鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大,一般可诊断二尖瓣狭窄,UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别: 经二尖瓣口的血流增加:严重二尖瓣反流,大量左右
7、分流先心病等 AustinFlint杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤:舒张期杂音随体位改变,其前有肿瘤扑落音,14,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄 诊断与鉴别诊断14内科学心脏瓣膜病,一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染,二尖瓣狭窄,并发症,15,内科学心脏瓣膜病,一、心房颤动二尖瓣狭窄并发症15内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u,每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动,定期(612个月)复查一次 4.有临床症状者对症处理,16,内
8、科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄 一、一般治疗16内科学心脏瓣膜病,二、并发症的处理 1.大量咯血:坐位,镇静剂,利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿 选用扩张静脉系统,减轻心脏前负荷为主的药物,避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在快速房颤时可静注西地兰,以减慢心室率 3.右心衰竭 限钠盐摄入,利尿,强心等,二尖瓣狭窄,17,内科学心脏瓣膜病,二、并发症的处理二尖瓣狭窄17内科学心脏瓣膜病,5.房颤 急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定,控制心室率, 受体阻滞剂,维拉帕米,地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定,立即电复律 慢性心房颤动:首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或
9、药物转复: 条件:心房颤动病程1年,左心房直径60mm,无高度或完全性AVB和SSS 不宜复律或复律失败者,控制心室率抗凝(华法林) 目标:控制静息时的心室率在70次/min左右,日常活动时的心率在90次/min左右,二尖瓣狭窄,18,内科学心脏瓣膜病,5.房颤二尖瓣狭窄18内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,介入与手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV): 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法,2、闭式分离术3、直视分离术4、人工瓣膜置换术 适应证为: 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者; 二狭合并二漏者,19,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄介入与手术治疗 2、闭式分离术19内科学心脏瓣膜
10、,二尖瓣狭窄,预后 在未开展手术治疗的年代,从发生症状到完全致残平均7.3年,手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率,20,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄 预后20内科学心脏瓣膜病,第二节 二尖瓣关闭不全,病因和病理 慢性 : 风心病 :最常见 二尖瓣脱垂 冠心病 :乳头肌功能失常 腱索断裂 :多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化 :退行性变。 感染性心内膜炎 :穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大 : 其他 :急性: 腱索断裂、心内膜炎、 AMI、 创伤、人工瓣损坏,21,内科学心脏瓣膜病,第二节 二尖瓣关闭不全 病因和病理21内科学心脏瓣膜病,病理生理,急性 :血流返流至LA,充
11、盈LV前负荷LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性 :持续前负荷左心衰 LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 MI主要累及左房、左室,最后累及右室,二尖瓣关闭不全,22,内科学心脏瓣膜病,病理生理 急性 :血流返流至LA,充盈LV前负荷,一、症状 急性:轻度;重度可有急性左心衰竭,甚至急性肺水肿、心源性休克。慢性:风心病:无症状时间长,一旦出现症状,多有不可逆心功能损害。 二尖瓣脱垂:胸痛、乏力、体位性晕厥。晚期出现左心衰竭。,二尖瓣关闭不全,临床表现,23,内科学心脏瓣膜病,一、症状二尖瓣关闭不全临床表现23内科学心脏瓣膜病,二、体征 慢性:心尖搏动呈高动力型,左心室增大时向左下移位。心音
12、:风心病时重度关闭不全, S1减弱。左室射血时间缩短, S2 提前、分裂增宽。二尖瓣脱垂:收缩中期喀喇音 急性:心尖搏动为高动力型; P2亢进,二尖瓣关闭不全,24,内科学心脏瓣膜病,二、体征二尖瓣关闭不全24内科学心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显,并向左腋下和左肩胛下区传导,二尖瓣关闭不全,25,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显,并向左腋下和左肩胛,X线检查急性者:肺淤血、肺水肿征慢性者:左房、左室大,左心衰时肺淤血、肺水肿征。二尖瓣环钙化影,二尖瓣关闭不全,图解: 胸正位(左图)示两肺充血,肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主。心尖下沉。侧位(右
13、图)示食道左心房段有明显压迹及后移,26,内科学心脏瓣膜病,X线检查二尖瓣关闭不全图解: 胸正位(左图)示两肺充血,肺,心电图 急性;窦速常见。慢性:左房大左室肥厚征,二尖瓣关闭不全,27,内科学心脏瓣膜病,心电图二尖瓣关闭不全27内科学心脏瓣膜病,超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束,诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100,且可半定量反流程度。 8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征,有助于明确病因,二尖瓣关闭不全,28,内科学心脏瓣膜病,超声心动图二尖瓣关闭不全28内科学心脏瓣膜病
14、,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束,29,内科学心脏瓣膜病,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束29内科学心脏瓣膜,二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图,30,内科学心脏瓣膜病,二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图30内科学心脏瓣膜病,左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量,为半定量反流程度的“金标准”,二尖瓣关闭不全,31,内科学心脏瓣膜病,左心室造影二尖瓣关闭不全31内科学心脏瓣膜病,诊断标准,急性者,突发气促,心尖区收缩期杂音, X 线肺淤血明显,有病因可询 慢性者,心尖区有典型的杂音伴左心房室增大,诊断可成立,确诊有赖UCG,二尖瓣关闭不全,32,内科学心脏瓣
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