低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用课件.ppt

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1、低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的地位,M.Aparicio M.D.Bordeaux, France,低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的地位M.Aparicio M.,II型糖尿病的新浪潮,II型糖尿病极剧增加世界范围内患病率增加的主要原因为 - 高热卡摄入 - 活动减少 - 社会的老龄化,II型糖尿病的新浪潮,Thrifty gene hypothesis,Type II diabetes has been shown to have a strong genetic component that may include a thrifty genotype.The highest type II

2、 diabetes prevalences are found in populations that have undergone rapid alterations in lifestyle. In these populations, in the Late-Paleolithic era, survival was favored by gene selection during periods of fasting. This advantage has turned detrimental in times of plenty and predisposes to type II

3、diabetes in the present times.,Thrifty gene hypothesis,低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用课件,低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用课件,低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用课件,进行肾脏替代治疗的病人中II型糖尿病病人增加,全球范围内，由糖尿病肾病导致的肾功能衰竭逐渐增加。随着更加有效的抗高血压和冠心病治疗，越来越多的糖尿病病人发展为终末期肾病。糖尿病已经成为终末期肾病的重要病因。,进行肾脏替代治疗的病人中II型糖尿病病人增加,低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用课件,糖尿病肾病发病率的种族差异,美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的发生率是亚洲病人

4、的两倍，而亚洲病人尿白蛋白排泄率增加的发生率高于欧洲人。 Ph.Bennett et al. Diabetologia 2001与德国人相比，亚洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，发展为糖尿病终末期肾病的危险性增加40倍。 Chandie Shaw et al. Diabetologia 2002,糖尿病肾病发病率的种族差异美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的发,E. Ritz et al. Basic Res Cardiol, 1998,E. Ritz et al. Basic Res Cardi,发生糖尿病肾病的危险因素,高血糖高血压高龄高脂血症吸烟蛋白质饮食,发生糖尿病肾病的危险因素,糖尿病饮食

5、指南的历史,糖尿病饮食指南的历史 时间碳水化合物蛋白质脂肪,2001年美国糖尿病协会的营养指南,碳水化合物 : -摄入总热量的50-55%脂肪 : -摄入总热量的30-35%蛋白质 : -摄入总热量的10-20% ( 动物蛋白和植物蛋白),2001年美国糖尿病协会的营养指南,EURODIAB IDDM 并发症研究 -I-,N = 2868例（来自30个欧洲的医学中心） - 平均热卡摄入量 : 2390 +/- 707 kcal / day - 蛋白质 : 17.6% (1.5+/-0.5g/kg) - 碳水化合物: 42.5% - 脂肪 : 37.9% - 酒精 : 2.0% - 23% 的病

6、人蛋白质摄入量占总热卡摄入量 20% M.Toeller Diabetologia 1996,EURODIAB IDDM 并发症研究 -I-N = 2,尿白蛋白排泄率与摄入总蛋白质和动物蛋白质量明显相关对于血压和血糖控制不佳的病人，当蛋白质摄入量占总摄入热卡摄入量 20% 时，尿白蛋白排泄率明显增加。,EURODIAB IDDM 并发症研究 -II-,EURODIAB IDDM 并发症研究 -II-,糖尿病肾病营养治疗指南,根据欧洲糖尿病研究协作组的建议，隐匿性糖尿病肾病和显著性糖尿病肾病病人应该: - 限蛋白饮食 0.7 to 0.9 g/kg/d - 用植物蛋白代替动物蛋白，以减少脂肪和饱

7、和脂肪酸的摄入。,糖尿病肾病营养治疗指南根据欧洲糖尿病研究协作组的建议，隐匿性,限蛋白饮食对慢性肾衰进行性恶化的作用机制,限蛋白饮食对慢性肾衰进行性恶化的作用机制进展因素限蛋白系统性,糖尿病肾肾病人限蛋白饮食的潜在问题,增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。,糖尿病肾肾病人限蛋白饮食的潜在问题,糖尿病病人低蛋白饮食的营养危险,糖尿病病人低蛋白饮食的营养危险,对低蛋白饮食的适应,无论肾功能水平如何，低蛋白饮食将导致: - 降低必需氨基酸的氧化 - 抑制餐后降解 - 蛋白质合成减慢,对低蛋白饮食的适应,糖尿病病人

8、对低蛋白饮食的适应,在糖尿病病人中，适应的因素受代谢控制的影响。此外，与非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白饮食治疗后，能量生成率增加。,糖尿病病人对低蛋白饮食的适应,IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况,中期研究: - IDDM病人接受低蛋白饮食治疗12周以后，病人的瘦体重降低，持续负氮平衡，循环中蛋白质水平无改变。 Brodsky J.Clin.Endocrinol.Metab.1992,IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况,SVLPD 2年后瘦体重的评介,Ph.Chauveau et al. J.Ren.Nutr. 2003 Lean body mass measured by DEX

9、A at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean 1 SEM). A significant decrease exists between T0 and T3(p= 0.03) then a significant increase from T3 to T24 ( p=0.03).,SVLPD 2年后瘦体重的评介3035404550P=0.0,长期研究: - 一项为期4年的前瞻性临床研究，在82例 I 型糖尿病肾病病人中，比较低蛋白饮食和正常蛋白饮食病人的人体学指标、血清白蛋白水平和体重。 Hansen et al. Kidney Int. 200

10、2,IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况,IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况,在适应低蛋白饮食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，体重、静息状态下的代谢率均无明显改变。NIDDM病人营养不良的危险性无明显增加。 Hoffer Metabolism 1998,IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况,IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况,糖尿病低蛋白饮食的代谢危险性,糖尿病低蛋白饮食的代谢危险性,限蛋白饮食与糖代谢：短期作用,正常人群: - 降低肝脏葡萄糖的输出 - 降低糖原异生 - 餐后血糖降低21% - 胰岛素浓度降低22%IDDM病人: - 平均血糖水平降低28% - 胰岛素需要量降

11、低25% Lariviere Metabolism 1994,限蛋白饮食与糖代谢：短期作用正常人群:,NIDDM病人 : - 降低肝脏合成葡萄糖 - 降低血清胰岛素水平 - 降低餐后血糖水平 - 降低胰岛素抵抗 Hoffer Metabolism 1998,限蛋白饮食与糖代谢：短期作用,限蛋白饮食与糖代谢：短期作用,正常人群限蛋白饮食与糖代谢：长期作用 Linn Diabetologia 2000,正常人群限蛋白饮食与糖代谢：长期作用,替代蛋白质热卡,碳水化合物 : -短期和长期增加碳水化合物摄入比例可以改善胰岛素的作用。脂肪 : -相反，增加脂肪摄入比例，尤其是饱和脂肪出现了相反的作用。,替

12、代蛋白质热卡碳水化合物 :,小结,增加碳水化合物摄入，减少蛋白质摄入，可以改善胰岛素的敏感性，对正常人群和糖尿病病人的糖代谢起到了较好的作用。,小结,低蛋白饮食的种类,LPD 传统低蛋白饮食: 0.6 g/kg/dSVLPD极低蛋白饮食 ( 0.6g/kg/d) + EAA极低蛋白饮食 ( 0.6g/kg/d) + EAA + KA,低蛋白饮食的种类LPD,传统的低蛋白饮食与糖尿病肾病,传统的低蛋白饮食与糖尿病肾病,0.1,M.T.Pedrini Ann.Intern.Med.1996,Ciavarella198716,Barsotti19888,Walker198919,Zeller1991

13、35,Dullaart199330,Total108,StudyYearn,支持低蛋白饮食,支持正常蛋白质饮食,0.1M.T.Pedrini Ann.Intern.Med,低蛋白饮食与糖尿病肾病：荟萃分析,低蛋白饮食对GFR下降速度的影响： - 随机研究 N = 102 : - 6.25 mL/min/year - 对照研究 N = 129 : - 5.40 mL/min/year Kasiske Am.J.Kidney Dis.1998,低蛋白饮食与糖尿病肾病：荟萃分析,传统低蛋白饮食与糖尿病肾病,传统低蛋白饮食与糖尿病肾病 UAE 营养状况胰岛,极低蛋白饮食与糖尿病肾病,极低蛋白饮食与糖尿

14、病肾病,极低蛋白饮食的特点 (SVLPD),热卡摄入量 (Kcal/kg/d) 35% 碳水化合物 67 % 脂肪 30% 蛋白质 3蛋白质 (g/kg/d) 0.3磷 (mg/kg/d) 5-7补充 必需氨基酸/酮酸钙 0.5 1克多种维生素 铁,极低蛋白饮食的特点 (SVLPD)热卡摄入量 (Kcal/k,糖尿病肾衰病人给予极低蛋白饮食治疗的可行性,21例糖尿病病人 (19例胰岛素治疗) 随诊 : 5.0+/-4.0 月随诊期间无病例死亡胰岛素剂量 : - 7例病人无改变 - 4例病人增加 - 9例病人减少 Attman Clin.Nephrol.1983,糖尿病肾衰病人给予极低蛋白饮食治

15、疗的可行性,极低蛋白饮食与糖尿病肾病,32 例糖尿病病人:22例I型糖尿病, 10例II型糖尿病随诊 :- 1期 : 1.8+/-1.6年，无饮食建议- 2期 : 3.7+/-3.1年， 0.3g 蛋白质/kg/24 h 或0.7g蛋白质/kg/24 h（根据肾功能） Barsotti Nephrol.Dial.Transplant.1998,极低蛋白饮食与糖尿病肾病 32 例糖尿病病人:22例I型糖尿,极低蛋白饮食与糖尿病肾病,1期 2期GFR下降 : 0.,Barsotti G et al., Clin Nephrol 1988,饮食与疾病进展,Barsotti G et al., Cli

16、n Nephro,极低蛋白饮食治疗与糖尿病肾病 Aparicio AJKD 2001,病例 : 171型糖尿病 : 12年龄 51.7+/-16.1性别(M : F) 11 : 6GFR（ ml/min ） : 14.0 +/- 3.8随诊,月 : 17 +/- 12 2例死于心血管疾病,极低蛋白饮食治疗与糖尿病肾病 Aparicio AJK,临床观察:月评估,饮食的依从性热卡摄入量 : 饮食日记蛋白质摄入量 : 24小时尿素排泄率体格检查血尿常规检查营养学蛋白指标,临床观察:月评估饮食的依从性,临床观察 : 季度评估,人体测量指标GFR : 51Cr-EDTA清除率,临床观察 : 季度评估,

17、SVLPD 与糖尿病肾病 :病人饮食的依从性,病人蛋白质摄入量末超过规定蛋白质摄入量20为依从: - 依从 : 66% - 不依从 : 34%,SVLPD 与糖尿病肾病 :病人饮食的依从性,SVLPD 与糖尿病肾病 : 肾功能,尿白蛋白排泄率 : - 基值: 2.70 +/- 1.46 g/24h - 随诊结束: 1.90 +/- 1.42 g/24h肾功能恶化的速度 : - 0.32 +/- 0.24 ml / min/mo,SVLPD 与糖尿病肾病 : 肾功能,SVLPD 与糖尿病肾病 : 营养状况,SVLPD 与糖尿病肾病 : 营养状况 基值随,SVLPD 与糖尿病肾病:代谢平衡,每天胰

18、岛素需要量 : - 基值: 35.3 +/- 9.6 I.U - 随诊结束: 26.1 +/- 6.1 I.U,SVLPD 与糖尿病肾病:代谢平衡,II型糖尿病与CRF病人的胰岛素抵抗,II型糖尿病与CRF病人的胰岛素抵抗 2型糖尿病CRF血糖,糖代谢检查,口服糖耐量试验: 糖代谢的总体水平胰岛素钳夹实验: 胰岛素敏感性, 外源性胰岛素的代谢清除率间接热卡测量仪 : 氧化和非氧化途径的葡萄糖同位素标记葡萄糖: 内源性糖合成,糖代谢检查,SVLPD前后，血浆葡萄糖和胰岛素水平L.Baillet et col., Metabolism 2001,SVLPD前后，血浆葡萄糖和胰岛素水平,Evolut

19、ion of the insulin level and of the amount glucose infused during the euglycemic hyperinsulin clamp in nondiabetic uremic patients before and after SVLPD Aparicio M. et al. Kidney Int, 1989,Evolution of the insulin level,SVLPD糖尿病尿毒症病人组织胰岛素敏感性H.Gin et al. Nephron 1991,SVLPD糖尿病尿毒症病人组织胰岛素敏感性,基值 3个月糖氧化

20、mg/kg/mi,REE and SVLPD in uremiaRigalleau Kidney Int. 1997,胰岛素,REE and SVLPD in uremia胰岛素,SVLPD 与内生葡萄糖产物 (EGP) Rigalleau Am.J.Clin.Nutr.1997,SVLPD 与内生葡萄糖产物 (EGP) Rigalle,总结,在糖尿病和非糖尿病慢性肾衰病人中，SVLPD: - 增加外周胰岛素敏感性 - 重构胰岛素介导的葡萄糖储备与氧化 - 改善EGP对胰岛素的敏感性 - 增加胰岛素MCR并降低胰岛素水平,总结,SVLPD改善胰岛素抵抗的机理,减少对葡萄糖利用有抑制作用的毒性肽

21、产生 (结果与血透相似) 改善代谢性酸中毒改善继发性甲旁亢限蛋白饮食使热卡的消耗主要来源于碳水化合物，从而对糖代谢具有直接的益处,SVLPD改善胰岛素抵抗的机理,总结,对于糖尿病肾衰的病人，SVLPD对糖尿病肾病的进展具有有益的作用，并且对病人的营养状况末产生不良的影响最后，胰岛素抵抗的改善、高胰岛素水平的下降及能量合成速度的增加，使SVLPD成为治疗糖尿病肾衰的一个有效手段，尤其适用于超重或肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病肾衰的病人。,总结,SVLPD治疗的尿毒症病人代谢性胰岛素清除率的评价. H.Gin et al Am.J.Clin.Nutr.1994,SVLPD治疗的尿毒症病人代谢性胰岛素清除率的评价.,