内环境平衡及血流动力稳定课件.ppt
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1、内环境平衡和血流动力稳定的维持,复旦大学附属中山医院上海心血管病研究所麻醉科 姜 桢,内环境平衡和血流动力稳定的维持 复旦大学附属中山医院,内环境平衡 循环稳定,生命体征的维持在于内环境平衡和呼吸、循环的正常进行;呼吸和循环的正常进行是维持各器官、组织功能正常的条件;循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持;只有在稳定的内环境下,循环功能才得以维持。,内环境平衡 循环稳定,生命体征的维持,呼吸的支持:气道的维持 呼吸动作的支持 氧疗循环的支持:心泵功能的支持:适当的前负荷 合理的后负荷 有效的心肌收缩力内环境的稳定:氧合 酸硷平衡 水、电解质平衡,生命体征的维持呼吸的支持:气道的维持,内
2、环境平衡和血流动力稳定的维持,内环境的稳定:氧合 酸硷平衡 水、电解质平衡 呼吸的支持:气道的维持 呼吸动作的支持 循环的支持:心泵功能的支持:适当的前负荷 合理的后负荷 有效的心肌收缩力,内环境平衡和血流动力稳定的维持 内环境的稳定:氧合,内环境正常的稳定,氧合:通畅的呼吸道,有效的呼吸动作 肺毛细血管膜通透性 通气、血流匹配 组织灌注 PaO2, SaO2, PvO2, SvO2, PaCO2酸碱平衡水和电解质平衡,内环境正常的稳定氧合:通畅的呼吸道,有效的呼吸动作,呼吸的控制,中枢系统: 延脑和桥脑 控制呼吸的节律和深度化学感受器:颈动脉窦、主动脉体和第四脑 室表面化学受体局部感受器:肺
3、泡、隔膜两处机械受体隔 神 经: 局部刺激及损伤,呼吸的控制中枢系统: 延脑和桥脑,有效通气,潮气量: 450600 ml 解剖死腔: 150175 ml 有效潮气量:350450 ml 有效分钟通气量 = 有效潮气量*呼吸频率 分钟通气量中消耗量 = 解剖死腔*呼吸频率 呼吸频率越快,有效潮气量越少; 吸入气体在肺内分布由肺泡充盈时间决定: 时间常数 = 肺顺应性 * 气道压力 0.4Sec = 0.2 L/cmH2O * 2cmH2O/L/Sec 1T值 = 0.4 Sec 肺泡充盈 63 % 2T值 = 0.8 Sec 肺泡充盈 93 % 3T值 = 0.4 Sec 肺泡充盈 100 %
4、 因此,当肺顺应性差、气道阻力增加时,时间常数将增大,为使同样程 度的肺泡扩张将需要更长时间的吸气。,有效通气 潮气量: 450600,气体交换三因素,1. 有效肺泡通气 2. 通气与血流比率协调(0.8) 比值降低:静脉血掺杂、增加分流 比值增加:死腔通气 3. 肺泡膜的弥散能力 气体的分子量 肺泡与肺循环间气体分压差 弥散气体溶解度 肺毛细血管膜弥散面积、距离,气体交换三因素 1. 有效肺泡通气,氧合:气体运输,氧的运输:(物理溶解、化学结合) 血氧含量:(C-O2)血液实际带的氧量 C-O2 = Hb*1.34*SO2+0.003*PO2 (1720Vol%) 物理溶解:(2%) 表示方
5、式:氧分压 FiO在0.21时,100ml血中可溶解0.3ml氧气,每溶解 0.003ml氧气可产生1mmHg压力,因此此时动脉血 氧分压:PaO2为100mmHg。 100 - 年龄/3 化学结合:(98%) 表示方式:氧饱和度 1克血红蛋白可结合1.34ml氧 氧饱和度=血中实际与氧结合的Hb/理论可与氧结合的Hb 动脉氧饱和度:SaO2度正常为93+/-3%,氧合:气体运输氧的运输:(物理溶解、化学结合),氧合:气体运输,二氧化碳的运输: 形式:溶解(5%):100ml血中可溶解2.9ml 结合:碳酸氢盐形式(88%) 氨基血红蛋白形式(7%) 表示:PaCO2是指溶解状态的CO2所产生
6、的压力 意义:正常的PaCO2为3545mmHg 当PaCO2 45mmHg时,通气不足,呼吸性酸中毒 当PaCO2 35mmHg时,通气过度,呼吸性碱中毒 PaCO2每增加10mmHg,将使PH值降低0.08单位 PH值每改变0.1单位,将使血K+浓度降低0.5meq/L,氧合:气体运输二氧化碳的运输:,血气分析,PH值 定义: 反应机体氢离子活性的指标 血浆H+为0.39810-7 nmol/L PH值为血浆氢离子浓度的负对数 正常值:为7.40 (7.357.45) 意义: PH值7.45 提示存在碱中毒 PH值 +3 提示存在代谢性碱中毒 BE - 3 提示存在代谢性酸中毒AB 定义:
7、 实际碳酸氢盐 正常值:为 24mmol/L (22 27),血气分析PH值,给氧,1. 经鼻、鼻咽导管给氧:常用氧流量23升,吸入氧浓度达 30%以下,每增加1升/分钟,吸入氧浓度可增加4%。 2. 面罩给氧:在防漏条件下,面罩给氧时的氧浓度不能低 于5升/分钟,以免聚积在面罩内的呼出气被重复吸入,导 致高碳酸血症。使用Venturi面罩供氧时,氧浓度可控制在 2550%。 3. 气管内给氧行机械通气:用于保留气管导管或气管切开的病人,使用机械通气是支持呼吸的重要手段,已被用来改善通气、减少呼吸作工、降低氧耗。肺弥散功能障碍导致的低氧血症时,在IPPV的基础上加用PEEP,既保留自主呼吸时气
8、道内负压,促进腔静脉回流,又减轻右室后负荷,同时也防止了PEEP固有的并发症。 4. 人工膜肺体外氧合支持或肺灌洗术,给氧1. 经鼻、鼻咽导管给氧:常用氧流量23升,吸入氧浓度,机械通气的作用和常用的通气方式,作用 1 使肺泡气体交换更充分,利于二氧化碳排出; 2 提供全部/部分呼吸所需能量,减少呼吸作功,减少耗氧; 3 持续气道正压,增加功能残气量,使血管外肺水重新分布。 常用的通气方式 1 辅助/控制呼吸(Assist/Control) 间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV) 机械辅助呼吸 (Assisted Mec
9、hanical Ventilation AMV) 2 呼气末正压通气 持续气道正压 (Continuous Positive Airway Pressure CPAP) 呼气末正压通气(Positive End Expiatory Pressure PEEP) 3 间歇强制通气 间歇强制通气 (Intermittent Mandatory Ventilation IMV) 同步间歇强制通气(Synchronous I M V SIMV) 分钟强制通气 (Mandatory Minute Ventilation MMV) 4 压力支持通气 (Pressure Support Ventilatio
10、n PSV) 5 反比通气 (Inverse Ratio Ventilation IRV),机械通气的作用和常用的通气方式作用,呼吸机参数的调节:,潮气量: 78 ml/kg 呼吸频率: 1218次/分 吸呼比(I :E)1:12 吸入氧浓度:麻醉状态下吸纯氧 24小时 氧疗时控制在60%以下 气道压力: 成人:12 20 mmHg 小儿: 8 20 mmHg 平台: 吸气相的一部分,利于吸入气体的再分布,过长会影响静脉 回流,不超过吸气时间的15 %为宜。 Sigh:叹气样深呼吸,在间隔一定时间(50100次IPPV)后 给1.52倍IPPV的潮气量通气,以防长期IPPV造成肺泡 萎陷性肺不
11、张。,呼吸机参数的调节:,内环境正常的稳定,酸碱平衡的调节指标:PH,氢离子浓度负对数(7.357.45)内容:通气呼吸性酸碱中度:PaCO2 代谢代谢性酸碱中毒:BE,HCO3-纠正:治本处理治疗的根本 对症处理应急的措施 呼吸性酸碱中毒:通气 代谢性酸碱中毒:乳酸钠 碳酸氢钠,内环境正常的稳定酸碱平衡的调节,酸碱平衡的判断,血气分析:PH 7.35 7.45 PaO2 100 mmHg SaO2 96 +/- 3 % PaCO2 40 mmHg (35 45) BE 0 mEq/L (+3 -3) AB 24 mmol/L (2227) 1.根据PH值,确定有无酸/碱中毒 2. 根据PaC
12、O2 和BE与PH值的一致性判断是代谢性还是呼吸性; 3. 根据PaCO2 和BE与PH值的一致性判断是否存在复合性酸碱中毒; 4. 是否有代偿; 5. 阴离子间隙:AG=Na+ - (Cl- + HCO3 - ) 正常值为12mmol/L (1014),酸碱平衡的判断血气分析:PH 7.35 ,酸碱紊乱代偿预计值,酸碱紊乱代偿预计值原发继发代偿预计值所需时间代偿限度代酸PC,代谢性酸中毒的纠正,目的:补充因缓冲乳酸所消耗的碳酸氢根,提高PH值到安全水平公式:纠酸需补充的mEq 数为: kgBW * 60% * 1/3 *(0-X) 一般先用 1/3, 1/2, 2/3 经验公式:每10kg体
13、重,欲使BE比原来少负“1” 需11.2 % NaL 2 ml 5 % Na HCO3 3.5ml 治疗的最终目标是 “- 2 ” *11.2 % NaL 1ml = 1 mEq HCO3 - 5 % Na HCO3 1ml = 0.6 mEq HCO3 - 8.4 % Na HCO3 1ml = 1 mEq HCO3 -例子:50kg的病人如因代谢性酸中毒,BE为-8, 则此时需要补充的5%碳酸氢钠= 5*(8-2)*3.5=105ml 或11.2%乳酸钠=5*(8-2)*2=60ml注意:1. 补充的碳酸氢钠中,有1015%立即变成二氧化碳,如按1meq/kg/min补充, 则在1分钟内,
14、将产生150200ml的二氧化碳,因此切忌补充太多、太快。 2. 补充碳酸氢钠时,应该加大通气量,消除补充碳酸氢钠时产生的二氧化碳。,代谢性酸中毒的纠正目的:补充因缓冲乳酸所消耗的碳酸氢根,提,短时间大量补充NaHCO3,1.短时间大量补充NaHCO3后,补充的碳酸氢根将产生大量的二氧化碳,弥散到细胞尤其是心肌细胞内,加重细胞内酸中毒及组织缺氧,抑制心肌收缩。2.短时间大量补充NaHCO3后,使得细胞外液高渗、高钠,致细胞水肿,血液呈高碱,冠脉易形成血栓,更造成心肌细胞缺血,坏死。3.短时间大量补充NaHCO3后,二氧化碳很快透过血脑屏障,使脑脊液的PH反常地降低,脑血流急剧下降,加重脑损害。
15、4.短时间大量补充NaHCO3后,使得肌体PH值急剧上升,血红蛋白氧离曲线左移,导致组织水平氧释放降低。5.短时间大量补充NaHCO3后,过剧纠正代酸致PH值急剧上升的同时,引起钾离子的转移,导致严重的心律心率失常。6.细胞内迅速酸化影响乳酸清除,使乳酸增多。,短时间大量补充NaHCO31.短时间大量补充NaHCO3后,,纠酸的同时需注意K+、Mg+的补充,*PH值每上升0.1单位,将使K+下降0.50.6meq/L*正常血K+为3.54.5mmol/L 血Mg+为0.81.2mmol/L低钾: 补充 KCl:1克 KCl可补充13.4meq的K+高钾:.肾上腺素可12分钟显效,使钾降低0.8
16、1.0 meq/l ; .10%氯化钙1020 ml,血钾并不降低,但心跳可以恢复; .补充NaHCO350meq,使钾离子向细胞内转移; .用GI:即50%的葡萄糖加胰岛素,可使血钾降低。低镁: 补充硫酸镁,1克硫酸镁可补充8.1meq的Mg+ 补充门冬氨酸钾镁,每10 ml可补充3.94.5mg的Mg+高镁: 补充氯化钙或葡萄糖酸钙,纠酸的同时需注意K+、Mg+的补充*PH值每上升0.1单位,内环境稳定的维持,水和电解质平衡: Ca+ 2.25 2.75 mmol/L K + 3.5 5.5 mmol/L Mg+ 0.8 1.2 mmol/L,内环境稳定的维持水和电解质平衡:,血浆钙离子,
17、1.心肌收缩期肌张力发展速度取决于心肌细胞胞浆内钙离子浓度增加的速度;.心肌张力的大小取决于与肌原、肌凝蛋白复合体相互作用的有效钙离子的浓度;.心肌收缩持续的时间取决于肌浆内钙离子浓度超过激活收缩蛋白所需临界值的时间间隔;.心肌舒张发生的速度取决于肌浆内钙离子浓度减少到所需临界值的时间间隔;.心肌收缩的能量ATP它的酶激活也需钙离子来激活;.碱中毒时血钙降低,酸中毒时血钙增高。,血浆钙离子1.心肌收缩期肌张力发展速度取决于心肌细胞胞浆内钙,血浆钾离子,低钾:使心肌自律性、传导性、兴奋性增强。此时常伴有代碱。 K + 5.0 心律失常发生率5% 以下 治疗:用KCl。1克KCl 可补充13.4m
18、g的K +。 高钾:使心肌兴奋性、应激性、传导性降低,甚至处于舒张状态,心搏骤停。 治疗:.肾上腺素可12分钟显效,使钾降低0.81.0 meq/l ;.10%氯化钙1020 ml,血钾并不降低,但心跳可以恢复;.补充NaHCO350meq,使钾离子向细胞内转移;.用GI:即50%的葡萄糖加胰岛素,可使血钾降低。,血浆钾离子低钾:使心肌自律性、传导性、兴奋性增强。此时常伴有,血浆镁离子,作用:催化/激活酶,维持心肌细胞内钾离子浓度。调节钠-钙交换泵,维持肌浆内钙离子浓度。参与ATP转化为 CAmP 的过程低镁:增高心律失常发生率。使抗心律失常药及电除颤效果不佳。处理:硫酸镁,门冬氨酸钾镁。 1
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