患者深静脉血栓形成预防指南详解ppt课件.ppt

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1、1,ICU患者深静脉血栓形成 预防指南,2,一、背 景,ICU患者是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。DVT的预防国内外已有多个攻势或指南，但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，并重视其预防。,3,二、基本概 念,深静脉血栓形成（DVT）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种回流障碍性疾病。肺血栓栓塞症（ PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所

2、致的肺循环功能障碍性疾病。静脉血栓栓塞症（ VTE）：DVT和PTE统称为VTE。DVT和PTE发病机制互相关联，二者可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床形式。,4,好发部位,5,血栓形成示意图,6,7,三、流行病学,由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者的发生率差异很大（5%90%）。,8,有研究显示，脓毒症患者早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右；由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进

3、行预防，DVT仍有较高的发生率。,9,近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防比率下降、住院和制动时间较长有关。故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。,10,发生DVT的危险因素,血栓形成的三要素：血管壁损伤静脉血流滞缓血液高凝状态,11,DVT的危险因素：原发性继发性,12,原发性因素：由遗传变异引起，包括：因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等；临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。,13,继发性危险

4、因素：是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。,14,增加ICU患者DVT发生的危险因素包括： 高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-12分、手术（尤其是急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。,15,目前尚无确切的循证医学证据证实，每项危险因素对DVT发生的影响程度。近期研究发现：高龄患者（年龄75岁）DVT的发生率较其他年龄组增加一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示，成年ICU患

5、者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。,16,绝大多数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素，很多患者存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者，被认为存在有DVT发生的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤患者则具有发生DVT的高度风险。,17,推荐意见1,ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（1A）。,18,四、DVT的临床特征,不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形

6、成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧枝循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT的常见临床表现：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热（一般不超过38.5）。,19,中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE，重者可导致死亡。,20,ICU中，DVT是一种常见而无症状的疾病，因患者原发疾病差异较大，且受多种因素影响，如：气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，常使DVT临床表现更难以识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现：抗凝治疗后的DV

7、T检出率为31%44%，而这些患者中极少有典型的临床表现；另一项研究发现：抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，其中无一例临床拟诊DVT。,21,推荐意见2,应警惕ICU患者无症状DVT的发生（1A）。,22,五、DVT的辅助检查,常用的DVT辅助检查方法包括：影像学检查实验室检查,23,影像学检查：,静脉造影、多普勒超声等。静脉造影较为敏感，缺点是有创操作、需搬动患者、造影剂可能造成肾脏损害； 多普勒检查具有无创、可重复性强、减少患者搬动、避免造影剂肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但是其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者技术密切相关。,24,25,

8、实验室检查,主要包括高凝状态检查和D-二聚体等检查。 高凝状态检查包括：活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。,26,D-二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊断具有较大的临床价值。但是多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D-二聚体检测水平。尤其是ICU，干扰因素更多。故D-二聚体检测对诊断DVT无特殊提示意义。有研究显示：当临床判断标准评分4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23.5%患者可通过超声检查检出DVT的存在。故D-二聚体阴性并不能排除DVT。,27,推荐意见3,多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的

9、常规检查方法（1D）。,28,六、DVT的预防,ICU患者是DVT的高危人群，如发生DVT，能增加患者并发症的发生，严重者危及生命。研究显示：常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。合理预防DVT有更加的风险效益比和经济效益。,29,预防方法,机械性预防：压力梯度长袜间歇充气加压装置静脉足泵等,30,药物性预防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)。对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝剂预防DVT的发生，并且荟萃分析和随机研究表明，应用UFH、LMWH或VKA预防DVT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。,3

10、1,在ICU，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加；同时患者因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加。此外，ICU中可能同时面临血栓形成，出血和肾功能不全的风险，决定如何进行DVT的预防时会面临很大挑战。,32,DVT预防的禁忌证,药物预防的绝对禁忌证：被证实的活动性大出血或致命性出血；药物预防的相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血引起血红蛋白明显变化或需要输血。,33,机械预防的绝对禁忌证：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术；机械预防的相对禁忌证：不能耐受机械预防方法。,34,七、DVT机械预防方法,早期频繁活

11、动对有DVT风险的患者来讲非常重要，但是大多数ICU患者无法进行早期充分的活动。机械预防方法可增加静脉血流和（或）减少静脉血流的淤滞。目前已经证实：机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DVT的发生。,35,机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对存在高出血风险的患者具有很大的优势。但是，机械预防DVT的方法是否适合ICU患者目前并不明确，尚无证据表明机械方法预防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。,36,对机械预防方法预防DVT的相关研究尚存在很多问题：1、多数研究未采用盲法，增加了发生疑诊偏倚的几率；2、早期研究中，DVT的筛查方法存在局限性；3、各种教学

12、装置本身的差异较大，例如间歇充气装置长度不同、不对称的压力和环周加压等；压力梯度长袜在袜长、踝部压力和压力梯度等方面已有差异。每种的特点对DVT的预防作用目前尚不确定，需行科学的、系统的临床研究进一步评估其作用。,37,医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。目前，机械方法在ICU患者中仍提倡广泛应用，虽不能肯定这些装置可预防ICU患者发生DVT，但不增加ICU患者出血风险，几乎无副作用。具有高出血风险的患者首先机械方法预防DVT，一旦出血风险降低，应考虑开始药物预防。对某些患者机械方法与药物联合应用可能会增加预防效果

13、。,38,推荐意见4,对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防D VT（1B）；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C)。,39,八、UFH和LMWH,LMWH和UFH是临床常用的预防DVT发生的药物，已有多项研究证实其有效性。但是，到目前为止，应用客观检查方法比较ICU患者应用抗凝药物对DVT的预防作用的随机临床研究仅有2项。,40,一项是通过纤维蛋白原摄取试验进行DVT筛查，比较UFH和安慰剂预防DVT作用的研究，结果显示，UFH治疗组和安慰剂组的相对风险比率差是55%（P0.05）。另一项，针对223例接受机械通气的COPD急性发作期患者应用LMWH与安慰剂治

14、疗，比较静脉造影DVT的检出率，结果显示，DVT的检出率LMWH为15%，对照组为28%（P=0.045）；2组患者严重出血的发生率分别为6%和3%（P=0.3）。,41,虽然LMWH的应用很少发生肝素相关性血小板减少症（HIF），但对应用UFH的患者来讲，HIF是一个非常重要的并发症，且可以导致严重的静脉和动脉血栓。在应用UFH的过程中发生不能解释的血小板计数下降超过一半时，应考虑患者是否发生HIF。如是应停用UFH。如必须采用抗凝的患者，可应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班。,42,患者如存在肾功能不全、全身水肿及使用缩血管药物等情况时，可能会影响UFH及LMWH的血药浓度及抗

15、凝效果，临床应用时应予注意。对急性期脑出血或颅脑、脊髓损伤患者，进行DVT的预防时应慎用抗凝药物，以免引起致命性出血并发症的发生。,43,推荐意见5,对存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防（1A)。,44,多项研究显示：在多发伤和骨科大手术等具有发生DVT高度风险的患者中，LMWH预防DVT的效果优于UFH。在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科患者中，大量的研究证明LMWH比UFH更有效。,45,在创伤患者中，不建议UFH单独用于DVT的预防：荟萃分析表明，应用UFH预防DVT与不预防相比，两者DVT的发生率无差异；一项盲法随机临床研究比较了UFH和L

16、MWH（依诺肝素）的预防DVT效果，结果显示，LMWH无论在预防DVT还是近端DVT方面均比UFH更有效。另一项小样本量的针对髋部骨折手术患者DVT预防的研究，比较UFH与LMWH的疗效，结果显示两者同样有效。但目前尚缺乏UFH、LMWH对此类具有DVT高风险的ICU患者预防疗效比较的大样本随机临床对照研究。,46,对多发伤的患者，通常因顾虑创伤相关出血二延迟起始DVT预防。一项多中心前瞻性队列研究评估了315例创伤后失血性休克患者延迟起始预防对DVT发生率的影响，25%的患者在损伤后的48小时内开始预防，另25%的患者在损伤后至少7d内无预防，结果显示，早预防组患者发生DVT的风险是5%，而

17、延迟预防组患者发生DVT的风险增加3倍，提示对存在DVT高风险的患者，早期抗凝药物预防可能更有益。,47,推荐意见6,对存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防（2B）。,48,九、阿司匹林,对具有发生动脉粥样硬化病变风险或已经有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林与其他抗血小板药物能有效减少严重血管栓塞事件的发生。目前更多的研究报道，应用阿司匹林预防DVT无显著意义，或者发现阿司匹林不如其他预防DVT的方法有效。,49,一项多中心随机对照研究表明，通过静脉造影或多普勒超声诊断的DVT发生率在阿司匹林预防组诗1%，而在安慰剂对照组是1.5%（P=0.71）。另一项对251例髋部手术患者的研究发

18、现，应用静脉造影的方法检出的亚临床VTE在阿司匹林组是44.3%，而在达那肝素组是27.8%（P=0.028）。而且阿司匹林如果与其他抗血栓药物联合应用时，可增加严重出血的风险。,50,推荐意见7,不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防（1B）,51,十、华法林,华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药，亦是目前唯一在临床上使用的VKA，是DVT长期抗凝治疗的主要药物。但因患者使用该药后疗效的个体差异大，需根据凝血指标指导用药，且华法林起效慢，从开始使用到达良好稳定的凝血状态约需2周，故华法林不适用于ICU患者的急性期DVT的预防。,52,附录,当ICU患者诊断为DVT后，主要在治疗措施： 1、充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展：当疑诊DVT时 即应开始UFH或LMWH，序贯华法林36个月； 2、溶栓治疗； 3、放置下腔静脉滤器预防PTE； 4、机械粉碎或血栓抽吸； 5、手术清除血栓。,53,谢谢,