护理记录单存在问题培训课件.ppt

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1、护理记录单存在问题,护理记录单存在问题,护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的作用，完整、规范的护理文书书写是有效减少医疗纠纷、保证医院健康发展的保障。,2,护理记录单存在问题,护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的作,护理文书是临床护理工作的详细记录和完善病案的重要组成部分，它不仅反映临床护理质量及护理的水平，总结临床护理工作经验，而且还是分析医疗事故原因及处理医疗纠纷最重要的法律依据。自医疗事故处理条例颁布以后，护理文书作为护士对患者住院期间护理过程的客观反映，成为处理医疗事故的重要法律文件，越来越受到护士和医院的重视。,3,护理记录单存在问题,护理文书是临床护理工作的详细记录

2、和完善病案的重,因此，应加强完善护理记录的内容，注意护理文书的书写质量，做到客观、真实、准确、及时、完整、连续，使医院减少医疗纠纷，促进医院健康发展。,4,护理记录单存在问题,因此，应加强完善护理记录的内容，注意护理文书的书写质量，做到,护理文书中易存在问题护士缺乏自我保护很多护士受传统观念影响，认为只要完成对患者躯体的护理，认真执行医嘱，对护理文书书写不重视，而且由于护理人员的责任心不强，法律意识淡薄，只重视技能操作而忽视护理文书书写，致使在护理记录中出现漏记、错记、医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象，发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响。,5,护理记录单存在问题,护理文书中易存在问题

3、5护理记录单存在问题,护理记录与病程不符护理记录是对患者病程发展、变化的实时监测，是体现患者整个病情变化的重要数据。但在护理过程中护理记录与病程不相符、护理内容过于简单，公式化是最常发生的错误。,6,护理记录单存在问题,护理记录与病程不符6护理记录单存在问题,护理人员由于工作繁杂，不能及时记录病人当时的客观征象，对患者的病情发展、生命体征监测不及时补充，只根据自己的主观意识将未测量的体温、脉搏、呼吸，大小便情况等数据写入护理记录中，导致记录不准确、不真实；在护理文书记录过程中，护士对一些错字进行涂改、修补，字迹潦草，模糊不清，发生医疗纠纷时会使其准确性、可信度大大降低，引起败诉。,7,护理记录

4、单存在问题,护理人员由于工作繁杂，不能及时记录病人当时的客观征象，对患者,语言表达能力差护理人员水平参差不齐，特别是一些刚入院的年轻护士，工作经验缺乏，业务和操作水平差，不能将所学的知识正确地应用到实际工作中，以致护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差，在护理文书记录中出现语言不精练，病情描述不准确，不能真实反映患者的实际情况，其他护理人员也未主动帮助解决遗漏下来的问题和缺陷，只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质量控制，致使不合格的护理病历进入病案室，成为发生纠纷时医院败诉的主要原因。,8,护理记录单存在问题,语言表达能力差8护理记录单存在问题,强化护理文书，减少医疗纠纷提高自我保护能

5、力完整、合理的护理记录不仅可作为护理质量的评价内容，也是患者接受护理服务的证明，在护理活动中起着重要作用。因此，应提高护士的风险意识，加强法律法规的学习，增强护士的法律意识和责任心，使护理人员从思想上认识到护理文书在医疗纠纷中的重要作用，加强完善护理记录，提高对自己的保护意识。,9,护理记录单存在问题,强化护理文书，减少医疗纠纷9护理记录单存在问题,护理记录单存在问题培训课件,提高护理人员综合素质提高护理人员综合素质和整体水平，加强对护士理论知识和操作技能的指导，加强职业道德教育，明确医务人员的工作职责，培养护士的综合素质能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，还具备良好

6、的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力，有效地提高护理文书的书写质量。,11,护理记录单存在问题,提高护理人员综合素质11护理记录单存在问题,总之，护理文书在处理医疗纠纷每个环节中起着至关重要的作用。应加强护理人员各方面的素质，提高法律意识，提高护理人员的专业水平，增强和规范护理流程，努力提高护理文书质量，使护理记录和护理管理工作更完善，在为患者提供优质服务同时，更好地保护自身和医院的合法权益，降低医疗纠纷。,12,护理记录单存在问题,总之，护理文书在处理医疗纠纷每个环节中起着至关重要的作用。应,重（危）症护理记录单存在问题与书写标准,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情

7、对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录。,13,护理记录单存在问题,重（危）症护理记录单存在问题与书写标准病重（病危）患者护,一、内容 1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。 2、填写内容：包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。 3、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，

8、以简化、实用为原则。,14,护理记录单存在问题,一、内容14护理记录单存在问题,二、要求 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。 2、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 3、吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方法，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写数值单位。,15,护理记录单存在问题,二、要求15护理记录单存在问题,4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点

9、、破损、水肿等）以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“”表示；出现异常情况者以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。,16,护理记录单存在问题,4、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“,6、准确记录出入量（1）入量 单位为毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。（2）出量 单位为毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（3）下午7时应小结日间（7：0019：0

10、0）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：007：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。,17,护理记录单存在问题,6、准确记录出入量17护理记录单存在问题,7、根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。 9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时

11、间。 10、每次记录应在护士签名栏内签全名。,18,护理记录单存在问题,7、根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时,存在的主要问题,护理文书书写中反映的问题 规范的病历由两部分组成，一部分由医生书写，另一部分有护士书写。它记载着医护人员医疗、护理活动的实践过程，是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量的重要方面；是患者获得救治的真实反映；也是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。正确书写病历是每一个医务人员的基本功。,19,护理记录单存在问题,存在的主要问题 护理文书书写中反映的问题19护理记录单存,存在的主要问题,体温单： 记录数据不客观，可信度差 出入院时间记录不准确（未记录至分 钟），死

12、亡时间与病历中记录不一致。 物理降温后体温未绘制 灌肠后未标记排便情况或标记不准确 房颤患者无脉搏短绌的绘制 出入量记录有误 有字迹潦草、涂改、不整洁现象,20,护理记录单存在问题,存在的主要问题体温单：20护理记录单存在问题,医嘱单： 严格执行查对制度是医嘱全面落实的根本保证；及时、准确、无误地执行医嘱，保证患者用药、治疗的安全、有效是每个护士的职责和应尽的义务。,21,护理记录单存在问题,医嘱单：21护理记录单存在问题,存在的主要问题,医嘱单护士法律意识差，护患沟通不到位，盲目执行不规范、不明确和医生未签字的医嘱 执行医嘱时间不准确 即刻医嘱执行不及时 有签名，无执行记录不同时间的医嘱内容

13、，签名不符合要求非抢救情况下执行口头医嘱重整医嘱和出院医嘱的处理不正确（擅改或取消原医嘱内容）,22,护理记录单存在问题,存在的主要问题医嘱单22护理记录单存在问题,重危患者护理记录单,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中明确提到： 护理记录单的适用范围： 病重、病危患者病情发生变化、需要监护的患者,23,护理记录单存在问题,重危患者护理记录单 卫生部关于在医疗机构,存在的主要问题,重危患者护理记录单 不明确重危患者护理记录单的适用范围，对所有一级护理的患者和一般手术患者均记录重危患者护理记录单，而真正病情变化需要记录的患者却未记录重危患者护理记录单。 病情观察记录不及时、不客观、不

14、全面，有主要观察记录内容和治疗、护理措施的缺失。如心律失常的患者，实施心电监护却无监护结果的记录；,24,护理记录单存在问题,存在的主要问题重危患者护理记录单24,存在的主要问题,重危患者护理记录单患者病情发生变化时未及时通知医生；记录内容不完整，也未增加观察记录频次抢救记录不详，只记录抢救一次无具体内容。存在医护记录不一致的情况记录错误，如丙球蛋白5.0静点，记录为丙球蛋白0.5静点；时间记录不正确如：24:30 、24:55；同一份记录中有的按24小时制书写，有的按am、pm书写,25,护理记录单存在问题,存在的主要问题重危患者护理记录单,存在的主要问题,重危患者护理记录单护理措施不到位，有依赖患者家属护理的情况。记录内容无专科特色。字迹不清、潦草难辨，有错别字。,26,护理记录单存在问题,存在的主要问题重危患者护理记录单26护,谢谢！,27,护理记录单存在问题,谢谢！27护理记录单存在问题,