慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识.ppt
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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识,慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识,真的了解慢阻肺吗?,慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识,慢性阻塞性性肺疾病(COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病。我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患者患病率高达8.2%。慢阻肺患者每年发生约0.53.5次的急性加重,慢阻肺死亡率的高低与患者的疾病严重程度相关。慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。因此,预防、早期发现和科学治疗慢阻肺急性加重时临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。,慢性阻塞性性肺疾病(COPD)简称慢阻
2、肺,是一种严重危害人类,一、慢阻肺急性加重概述,1.慢阻肺急性加重的定义:慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化,超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗.2.慢阻肺急性加重的病因:引起慢阻肺急性加重最常见的原因是为上呼吸道病毒感染和气管支气管感染,慢阻肺急性加重期间细菌负荷增加,并且患者新株菌的获得与急性加重相关。但约1/3的慢阻肺患者急性加重原因尚难确定。3.慢阻肺急性加重的治疗目标:慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。,一、慢阻肺急性加重概述,4.慢阻肺急性加重的治疗:慢阻肺急性加重期间支气管扩张剂的使用,常选择单用短效2受体
3、激动剂,或联用短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症减少早期复发、治疗失败的风险,缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重。5.慢阻肺急性加重的预防:慢阻肺急性加重是可预防的,减少急性加重及住院次数的措施有:戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的目前治疗的知识、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等,慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识,二、慢阻肺急性加重的病因,二、慢阻肺急性加重的病因慢阻肺急性加重与细菌感染2慢阻肺急性,慢阻肺急性加重的病因,1.病毒感染:几乎50%慢阻肺急性加重患者合
4、并上呼吸道病毒感染,常见的病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2.细菌感染:40%-60%的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分理处细菌,最常见的三种病原体为:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌核肺炎链球菌。其次为铜绿假单胞菌等。3.环境因素:如吸烟、大气污染、吸入变异原等均可引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加,从而导致移生细菌生长过度,引起气道炎症。,慢阻肺急性加重的病因,三、诊断、鉴别诊断和严重评价,1.临床表现,主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变及发热等,此外,可出现心动过速、全身不适、失眠等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)
5、胸部X线影像学异常是可能为慢阻肺症状加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。,三、诊断、鉴别诊断和严重评价1.临床表现,2.诊断,目前,慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉的突然变化基线呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰情况超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用与慢阻肺急性加重的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。,2.诊断 目前,慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于,3.鉴别诊断,10%-30%显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评价是否存在容易与慢阻肺急性加重混淆的其他疾病。例如肺炎、充血性心衰、气胸、胸
6、腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物的依从性差也可引起症状加重,与真正的急性加重难以区分。BNP水平升高结合其他临床资料,可以将由充血性心衰引起的急性呼吸困难患者与慢阻肺急性加重患者区分开来。,3.鉴别诊断 10%-30%显著急性加重的,4.慢阻肺急性加重的严重性评估,慢阻肺急性加重发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较,以判定慢阻肺急性加重的严重程度(附表)。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,及目前治疗方案
7、等。本次加重期实验室检查结果与既往对比可提供极为重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于极重度慢阻肺患者,神志变化是病情恶化的最重要指标,一旦出现需立即送医院诊治。,4.慢阻肺急性加重的严重性评估 慢阻肺急性加重,慢阻肺急性加重期的评估:病史和体征,病史FEV1 的严重程度病情加重或症状出现的时间既往加重次数(急性加重、住院)合并症目前稳定期治疗方案既往应用机械通气的资料,体征辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性发绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝,慢阻肺急性加重期的评估:病史和体征 病史,慢阻肺急性加重严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的
8、客观标准,为了便于临床操作,2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准,将慢阻肺急性加重的严重程度分为三级:I级,门诊治疗;II级,普通病房住院治疗;III级,入ICU治疗(急性呼吸衰竭)。,慢阻肺急性加重严重程度的分级目前尚无统一的,5.实验室检查,(1)常规实验室检查:血红细胞技术及血细胞比容有助于了解红细胞增对症和有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染有一定的帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和(或)出现中性粒细胞核左移。(2)胸部X线片:急性加重期的患者就诊时,首先应行X线片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸和肺炎。胸部X线片也有助于慢阻
9、肺急性加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。,5.实验室检查(1)常规实验室检查:血红细胞技术及血细胞比容,(3)动脉血气分析:对于需要住院治疗的患者来说,动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下,PaO260mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或) PaCO250mmHg,提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg,PH7.30,提示病情危重,需严密监控病情发展或入住ICU。,(3)动脉血气分析:对于需要住院治疗的患者来说,动脉血气是评,(4)肺功能测定: FEV1 1L提示肺功能受损伤极为严重,急性加重期患者,常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合且检查
10、结果不够准确,故急性加重期间不推荐行肺功能检查。(5)心电图和超声动态:对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血的诊断有帮助。(6)血液生化检查:有助于确定引起慢阻肺急性加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾及低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等,亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。,(4)肺功能测定: FEV1 1L提示肺功能受损伤极为严重,(7)痰培养及药敏试验等:痰液物理性状为脓性或黏液脓性时,则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行痰涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳,应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。但咽部共生的菌群可能干扰微生物学检测结
11、果。在肺功能COLD III级和IV级的慢阻肺患者中,铜绿假单胞菌为重要的致病菌,已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者,应注意真菌感染可能性,特别是近期内反复加重的慢阻肺急性加重患者。,(7)痰培养及药敏试验等:痰液物理性状为脓性或黏液脓性时,则,对于重度慢阻肺急性加重患者,推测可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗菌药(曾使用过抗菌药物或口服糖皮质激素治疗,病程迁延,每年急性加重超过4次, FEV1 30%)推荐采用气管内吸取分泌物(机械通气患者)进行细菌检测,或应用经支气管镜保护性毛刷(PSB)从末端气道得到的标本进行实验室检查。,对于重度慢阻肺急性加重患者,推
12、测可能为难治,四、慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性加重的临床表现,预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和(或)伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时首要先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重,患者需尽快入住ICU。如果不是致命的慢阻肺急性加重,患者可急诊或普通病房住院治疗。,四、慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗 慢,1.普通病房住院治疗的指征, 症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿) 有严重的合并症
13、(如心衰或新出现的心律失常) 初始药物治疗急性加重失败 高龄患者 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差,1.普通病房住院治疗的指征 症状显著加剧,如突然出现的静息,2、入住ICU的指征, 严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等) 经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后,低氧血症( PaO240mmHg )仍持续或进行性恶化,和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒(PH7.25) 需要有创机械通气 血流动力学不稳定,需要用升压药,2、入住ICU的指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应差,3、慢阻肺急性加重的分级治疗,患者教育 检查吸入技术,考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂
14、短效2受体激动剂和(或)应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵,可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素 泼尼松30-40mg口服10-14天;考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物 按照患者痰液特征的改变,开始抗菌药物治疗,应根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,I级:门诊治疗表,3、慢阻肺急性加重的分级治疗患者教育I级:门诊治疗表,II级:住院治疗(可做无生命危险的重症慢阻肺急性加重患者住院的治疗方案),氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和(或)次数联合应用短效受体激动剂和抗胆碱药物应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染,考虑使用抗菌药物考虑无创通气随时注意
15、监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律不齐)密切监护患者,II级:住院治疗(可做无生命危险的重症慢阻肺急性加重患者住院,III级:入住ICU治疗(急性呼吸衰竭),氧疗或机械通气支持支气管扩张剂应用气动雾化装置吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵;如果患者已经进行呼吸机治疗,考虑应用进行定量雾化吸入。糖皮质激素如果患者耐受,口服泼尼松30-40mg/d,10-14天如果患者不耐受口服,则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉注射,10-14天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物(根据当地细菌耐药情况进行选择)阿莫西林/克拉维酸,呼吸喹
16、喏酮类 (左氧氟沙星、莫西沙星) 如果怀疑有铜绿假单胞菌和(或)其他肠道细菌感染,考虑抗菌药物联合应用可选择环丙沙星和(或)抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类,同时加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律不齐)密切监护患者,III级:入住ICU治疗(急性呼吸衰竭)氧疗或机械通气支持,2.支气管舒张剂,3.糖皮质激素,4.抗菌药物的应用,5.经验性抗病毒治疗,6.呼吸兴奋剂,慢阻肺急性加重的药物治疗,7其他治疗措施,1.控制性氧疗,慢阻肺急性加重治疗,2.支气管舒张剂3.糖皮质激素4.抗菌药物的应用5.经验性抗,1.控制性氧疗,氧疗
17、是慢阻肺急性加重住院患者的基础治疗。无严重合并的慢阻肺急性加重患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO260mmHg或Sa0290% )。但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30分钟后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留及(或呼吸性酸中毒)。,1.控制性氧疗 氧疗是慢阻肺急性加重住院患,2、支气管舒张剂,单一吸入短效2受体激动剂,或短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在慢阻肺急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能,应用
18、雾化吸入疗法吸入短效支气管舒张剂可能更适合于慢阻肺急性加重患者。而长效支气管扩张剂合并/不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,副作用较常见。,2、支气管舒张剂 单一吸入短效2受体激动剂,,2、支气管舒张剂,短效支气管舒张剂雾化溶液,静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱),2、支气管舒张剂短效支气管舒张剂雾化溶液 静脉使用甲基黄嘌,(1)短效支气管舒张剂雾化溶液,慢阻肺急性加重时单用短效2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物联合是临床治疗慢阻肺急性加重时常用的治疗方法。首选短效支气管激动剂为短效2受体激动剂,通常短效2受体激动剂较适用慢阻肺急
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