恶性肿瘤与血栓课件.pptx

《恶性肿瘤与血栓课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性肿瘤与血栓课件.pptx（79页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、恶性肿瘤与血栓,恶性肿瘤与血栓,Trousseau综合征,恶性肿瘤与血栓形成 不容忽视的话题Trousseau综合征:肿瘤相关的游走性血栓性静脉炎目前定义已拓展为:与肿瘤相关的血栓栓塞并发症,包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征、多脏器功能不全综合征及DIC等。,Trousseau综合征恶性肿瘤与血栓形成 不容忽视的话题,肿瘤患者VTE的危险性,新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者,比非肿瘤患者高至少6倍肿瘤患者的血栓栓塞以静脉血栓栓塞为主:恶性肿瘤静脉血栓栓塞的发生率高达3%-20%,以腺癌为高。危险度高低与肿瘤类

2、型相关:脑肿瘤肺、卵巢、胰腺、结肠、胃、前列腺与肾的腺癌血液肿瘤(以往关注不够),肿瘤患者VTE的危险性新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者,血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手,恶性肿瘤猝死患者的尸检表明:肺栓塞的检出率4555%,脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也非少见。,血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 恶性肿瘤猝死患者的,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,静脉血栓形成:肿瘤筛查？,国外有学者提出:未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤,项目一般包括: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部

3、与盆腔超声与/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。,静脉血栓形成:肿瘤筛查？ 国外有学者提出:未明原因,静脉血栓形成:肿瘤筛查？,肿瘤筛查的有些操作为有创性;结果假阳性会给患者带来精神负担;筛查的费用较高。 因此,未明原因的静脉血栓形成患者行撒网式肿瘤筛查的建议尚不成熟。,静脉血栓形成:肿瘤筛查？肿瘤筛查的有些操作为有创性;,肿瘤患者:及早发现血栓栓塞,关键在于提高认识与警惕性。只有想不到,没有查不到！ 血管超声 血管造影 肺V/Q显像 CT血管成像 、,肿瘤患者:及早发现血栓栓塞关键在于提高认识与警惕性。,定义VTE是指静脉内形成血凝块,导致深静脉血栓(DVT)与/或肺栓塞(PE)静脉血

4、栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PE)VTE = DVT + PEDVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同时期、不同部位的两种表现形式,静脉血栓栓塞症概念的理解,定义静脉血栓栓塞症概念的理解,病例,男,46岁,主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌(NSCLC)。 给予健泽及顺泊化疗(GC方案)共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。,病例,男,46岁,主要为低热、咳血两

5、周。经CT及,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,临床诊断:化疗后肺感染,左 心衰竭。,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,进行局部解剖 死因:肺静脉栓塞。,肿瘤VTE的一级预防 Who? When? How?,肿瘤VTE的一级预防,肿瘤VTE的一级预防 Who? When? How?,肿瘤VTE的一级预防,急性静脉血栓栓塞(VTE) 深静脉血栓(DVT) 肺 栓 塞 (PE),急性静脉血栓栓塞(VTE),不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率,血栓发生率(%),恶性脑膜瘤(n=75) 24、0宫颈癌(n=75) (DDP+EPO+放疗) 22、6前列腺癌(n

6、=30) 17、0宫颈癌(n=53) (DDP+EPO+放疗) 13、0卵巢癌(n=47) 10、6生殖细胞肿瘤(n=179) 8、4非霍奇金淋巴瘤(n=93) 6、6霍奇金病(n=177) 6、0肺癌(n=537) 4、4宫颈癌(n=72) (DDP+放疗) 2、7,注:上述肿瘤患者皆为接受化疗者,不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率(%)恶性脑膜瘤,血栓形成后,血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落 肺栓塞,血栓形成后血栓后综合症,非特异性如胸痛咳血低氧或死亡,也有患者并无症状,PE的临床表现,非特异性如胸痛咳血低氧或死亡,也有患者并无症状PE的临床表现,恶性肿瘤与血栓-课件

7、,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素,手术 恶性肿瘤患者手术后血栓,尤其是下肢静脉血栓的发生率高达50%左右:髋关节与膝关节置换3050%;腹部手术30%。手术创伤、术后制动与中心静脉置管等是其原因。,恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素,中心静脉导管 肿瘤患者中心导管相关的静脉血栓发生率为240%。 发生率的高低与导管的位置、导管的粗细、插管的部位有关。 是否预防性抗凝？,恶性肿瘤血栓形成的常见诱

8、发因素,恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素,化疗药物 糖皮质激素、左旋门冬酰胺酶等可引起高凝倾向,如凝血因子增高,抗凝蛋白减少。另外,组织因子(TF)在活细胞中不具活性,但在细胞凋亡时活化,启动凝血,导致凝血酶的生成。化疗药、激素可使肿瘤细胞凋亡加速,增加血栓的危险性。,恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,增高肿瘤患者VTE危险性的因素,血管生成抑制剂 沙立度胺与来立度胺,尤其与化疗联合与(或)合用大剂量地塞米松。促红素 VTE危险性增高67%,生存率降低。FDA警示:肿瘤患者慎用EPO!,增高肿瘤患者VTE危险性的因素血管生成抑制剂 沙立度胺与来立,增高肿

9、瘤患者VTE危险性的因素,激素治疗 乳腺癌采纳选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬(tamoxifen)治疗VTE的危险性增高25倍,绝经后与与化疗联合者危险性更高。,增高肿瘤患者VTE危险性的因素激素治疗 乳腺癌采纳选择性雌激,刘XX,女,43岁,卵巢癌,做卵巢及部分宫体切除,扫荡盆腔淋巴结手术,术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。,刘XX,女,43岁,卵巢癌,做卵巢及部分宫体切除,术中顺利,输血400ml,血浆400ml,术后六小时清醒,在术后监护室监护,血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常,PT正常,APTT较对比缩短10”(12”),FDP724,蛋白C下降。,术中顺利,输

10、血400ml,血浆400ml,术后六小,术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴,血压40mmHg,心率160次/分,咳血,呼吸急促,血氧下降,马上给予上呼吸机、升压药、胶体,马上排胸片、CT、凝血项,PT、APTT缩短。,术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴,血压40mm,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,诊断:肺栓塞？ 马上给予若宝思泰,肝素抗凝治疗,病人未见好转,大约抢救30分钟后死亡。,诊断:肺栓塞？,恶性肿瘤与血栓-课件,病理:局部肺解剖诊断:肺栓塞所致心肺衰竭,病理:局部肺解剖,*接受了治疗或未经治疗的死亡率 基于EPI-GETBO

11、 研究、1所估算VTE、事件,Cohen AT、 Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005、 1Oger E、 Thromb Haemost、 2000;83:657-60、,事件数,25个欧盟国家总的VTE事件与死亡率*,*接受了治疗或未经治疗的死亡率 基于EPI-GETBO 研,静脉血栓栓塞症 (VTE)主要的致死性疾病,每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多45倍1,2在美国每年肺栓塞症(PE)导致约三十万人死亡1VTE住院患者致死率1=

12、12%PE:老年患者中年死亡率达39%3DVT: 老年患者中年死亡率达21%3,ACS、 Breast cancer facts and figures、 2001、Anderson, et al、 Arch Intern Med 1991、Kniffin WD Jr, et al、 Arch Intern Med 1994;154(8):861-6、Clagett, et al、 Chest 1995;108:312S-334S、,PE也许是住院患者中最有估计预防的致死性疾病4,静脉血栓栓塞症 (VTE)主要的致死性疾病每年VTE导致的,肿瘤VTE的一级预防 Who? When? How?,

13、肿瘤VTE的一级预防,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,肿瘤VTE的治疗,肿瘤VTE的治疗,肿瘤患者VTE治疗,控制VTE进展,预防VTE复发 LMWHUFH华法林？ LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？ 抗血管生成作用？ 影响肿瘤凋亡？ 影响肿瘤细胞黏附与转移？,肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发,肿瘤患者VTE治疗,控制VTE进展,预防VTE复发 LMWHUFH华法林？ LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？ 抗血管生成作用？ 影响肿瘤凋亡？ 影响肿瘤细胞黏附与转移？,肿瘤患者VTE治疗

14、控制VTE进展,预防VTE复发,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,肿瘤患者VTE治疗,控制VTE进展,预防VTE复发 LMWHUFH华法林？ LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？ 抗血管生成作用？ 影响肿瘤凋亡？ 影响肿瘤细胞黏附与转移？,肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展,预防VTE复发,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,恶性肿瘤与血栓-课件,肿瘤VTE的二级预防,肿瘤VTE的二级预防,恶性肿瘤与血栓-课件,预防静脉血栓指南,第6次ACCP指南 日本指南,低危险度 早期活动 早期离床,中危险度 ES、IPC、LDH or

15、LMWH ES or IPC,高危险度,极高危险度,IPC、LDH or LMWH IPC or LDH,LMWH、ES+LDH or IPC+LDH ES+LDH IPC+LDH,预防静脉血栓指南 第6次ACCP指南 日本指南,新的抗凝血药的药代动力学特性,药 物 代 谢 半衰期 剂 量 监 测,阿加曲班 100% 肝 45min 0、75g/kg/min 1、5-3 、baselinePTT 比伐卢定 75% 蛋白 25min 0、125mg/kg bolus 1、5-2、5 、baselinePTT 25% 肾水解 0、125mg/kg/hr磺达肝癸钠 100% 肾 18hrs 0、1m

16、g/kg once daily 0、5-1mg/L 4hours post-dose,新的抗凝血药的药代动力学特性 药 物,有望上市的口服抗凝药物 几种新的口服抗凝药正处于临床开发之中,包括因子Xa的直截了当抑制剂(rivaroxaban与apixaban)与凝血酶的直截了当抑制剂(dabigatran),其抗凝作用不依赖抗凝血酶,幸免了肝素的大多数缺点,且无需实验室监测。因此,以后它们有估计在相当比例的患者中取代肝素与VKA。但目前仍缺乏足够的长期应用这些药物的循证医学证据。,有望上市的口服抗凝药物,治疗DVT的新抗凝药物,凝血酶抑制剂,非口服用药 lepirudin * desirubin

17、* bivalirudin * argatroban*经口服用药 Dabigatran,Xa抑制剂,非口服用药 Fondaparinux*经口服用药 Rivaroxaban Apixaban YM150 DU-176b LY517717 PRT054021,*FDA批准 2008、10,治疗DVT的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药,涉及癌症患者VTE防治的国外指南,美国胸科医师学会指南(ACCP指南)美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南(ASCO指南)欧洲临床肿瘤学会指南(ESMO指南)美国国立综合癌症网络指南(NCCN指南),Lyman GH, et al、 published online ahead of print October 29, 2007、 J Clin Oncol、 2007;25、 doi:10、1200/JCO、2007、14、1283、,涉及癌症患者VTE防治的国外指南美国胸科医师学会指南(ACC,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,