恶性心律失常的药物治疗课件.ppt
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1、恶性心律失常的药物治疗,华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科 胡钢,1,整理ppt,恶性心律失常的药物治疗华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内,一心律失常的分类,心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。 心律失常可按发生原理、起源部位、心律失常时心率的快慢,以及心律失常时循环障碍的严重程度和预后分类。,2,整理ppt,一心律失常的分类 心律失常指心律起源部位、心搏频率与节,1按原理分:自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。按起源部位分:室上性、室性心律失常。按心率快慢分:快速和缓慢性心律失常。按循环障碍的严重程度和预后,分为良性和恶性心律失
2、常。,3,整理ppt,1按原理分:自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及,a.良性心律失常:指发生于无明显器质性心脏病的正常人,无血液动力学障碍,不会增加心脏性死亡率的心律失常。主要为单源房早、交早、室早,也可有短阵室上速及室速。b.恶性心律失常:绝大多数患者有器质性心脏病,心律失常发作时有严重血液动力学障碍,甚至猝死。主要有危险性早搏,快速性室上速,房扑房颤,wpw+Af,室速、室颤,窦停、严重窦缓、严重房室传导阻滞,sss等。,4,整理ppt,a.良性心律失常:指发生于无明显器质性心脏病的正常人,无血液,c.潜在恶性心律失常:特点:绝大多数患者有器质性心脏病; 心律失常发作时有严重
3、血液动力学障碍;常为高危室性心律失常,如多源室早、成对室早、R on T室早、长QT间期综合症、短阵室速等;随时可能发展为恶性心律失常。,5,整理ppt,c.潜在恶性心律失常:特点:绝大多数患者有器质性心脏病;,Classification and mechanism of arrhythmias,2 Mechanism (1) Slow: Automaticity Conductivity (2) Fast: a.Automaticity b.Trigger c. Reentry 90% Three Reentry circleconditions Unidirectional block
4、Slow conduction,6,整理ppt,Classification and mechanism,7,整理ppt,7整理ppt,二.心律失常的临床表现,心悸。原有慢性心脏病变症状加重,如心衰、心绞痛发作加重。严重者可发生急性左心衰。急性血液动力学障碍:黑朦、晕厥、抽搐(阿-斯综合征)。严重低血压、虚脱、休克。甚至猝死。,8,整理ppt,二.心律失常的临床表现心悸。8整理ppt,三治疗心律失常应注意的问题,.是否存在心律失常?.是哪一种心律失常? 3.是否属于需要治疗的心律失常? 4.是否属于需要紧急处理的危险性心律失常? 5.最有效的治疗方法应选择哪一种?,9,整理ppt,三治疗心律失
5、常应注意的问题.是否存在心律失常?9整理pp,四.抗心律失常药物分类,1971 按抗心律失常药物作用 Vaughan Williams 分类 类别 通道作用 APD影响 代表药物 IA 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、普罗卡因胺、 IB 阻滞INa+ 缩短 美西律、利多卡因、 IC 阻滞INa+ 不变或 氟尼卡、普罗帕 酮、莫 轻度延长 雷西嗪 阻滞剂 不变 索他洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、艾司洛尔、,10,整理ppt,四.抗心律失常药物分类 1971 按,类别 通道作用 APD影响 代表药物 III 阻滞Ikr 延长+ 奎尼丁、多非利特 索他洛尔 阻滞I 延长+ 胺碘酮、 阻滞Ikr 激活IN
6、a-S 延长+ 依布利特 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、氨巴利特 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放Ik 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 激活Iks 缩短+ 异丙肾素,11,整理ppt,类别 通道作用 A,Sicillian Gambit循证医学,治病求本:1990明确机制和部位,药物作用的靶点,细胞膜受体和离子通道. 1996电重构.2000电重构与结构重构.,12,整理ppt,Sicillian Gambit12整理ppt,五.抗心律失常药物的副作用,1.促心律失常作用。2.负性肌力作用。3.各种抗心律失常药物特有的副作用。,
7、13,整理ppt,五.抗心律失常药物的副作用1.促心律失常作用。13整理ppt,1989心律失常抑制试验(CAST),目的:检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡率。,14,整理ppt,1989心律失常抑制试验(CAST)目的:检验心肌梗死后无症,CAST试验病死率统计,15,整理ppt,CAST试验病死率统计15整理ppt,CAST试验结论,英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常,但两药明显增加因心律失常所致的残废及总病死率。建议:致命性及有明显症状的室性心律失常推荐使用抗心律失常药物;无症状室性心律失常,Ic类抗心律失常药物不应视为第一线药物。
8、,16,整理ppt,CAST试验结论英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常,但两,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率MADIT,AVID在SCD防治ICD优于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。,17,整理ppt,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率17整理p,六.四种恶性心律失常的药物治疗,18,整理ppt,六.四种恶性心律失常的药物治疗18整理ppt,一.阵发性室上性心动过速(PSVT),1.特点:突发突止,一般无血液动力学障碍。时间过长,血压下降或测不出。2.规则。速率:150-280bpm。,19,整理ppt,一.阵发性室上性心动过速(PSVT
9、)1.特点:突发突止,,治疗,(一).急性发作的治疗 1.兴奋迷走神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心. 2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测. (1)普罗帕酮(心律平):70mg+30mlGS或NS iv 慢!5min后可重复半量。 (2)维拉帕米(异博定):5mg+30mlGS或NS iv 慢!,20,整理ppt,治疗(一).急性发作的治疗20整理ppt,(3)腺苷(ATP)1015mg快速iv,5min后可重复一次。 以上药物禁用于心功能不全、原有严重心动过缓病史者(SSS、AVB)。 (4)西地兰0.2 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢! 不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综合
10、征者禁用。心得安,索他洛尔,胺碘酮,新福林少用。 (5)食道调搏。 (6)同步直流电复律。,21,整理ppt,(3)腺苷(ATP)1015mg快速iv,5min后可重,(二)缓解期治疗1.不需要预防性服用抗心律失常药物。2.经导管射频消融术(RFCA)。为PSVT根治性治疗方法,成功率几近100%。,22,整理ppt,(二)缓解期治疗22整理ppt,二.室性心律失常,良性、潜在恶性和恶性室性心律失常(或称为良性、可能致命性和致命性)三类。1室性早搏 2 室速 3 室颤,23,整理ppt,二.室性心律失常 良性、潜在恶性和恶性室性心律失常(或称,24,整理ppt,24整理ppt,25,整理ppt
11、,25整理ppt,室性早搏,多种原因均可引起室早。室早既可见于器质性心脏病患者,也可能是功能性的。不是所有室早均需要使用抗心律失常药物。高危室早必须治疗。,26,整理ppt,室性早搏26整理ppt,治疗,(一)危险性室性早搏 (1)利多卡因:首次负荷50100mg(75mg)+5%GS30ml静注。无效可在510min后再静注50mg(可重复23次),起效后按14mg/min静脉维持或500mg+5%GS500ml静脉维持24h 。 (2)胺碘酮:用150mg +5%GS30ml静注,无效可在510min后再静注150mg。起效后按0.51.5mg/min维持或450mg+5%GS500ml静
12、脉维持24h ,一天总量1200mg (3)普罗帕酮(心律平):70mg+30mlGS静注,27,整理ppt,治疗(一)危险性室性早搏 27整理ppt,或NS iv 慢!5min后可重复半量。继之以210mg+500mlGS或NS静滴维持。 (二)室性早搏的维持治疗 部分病人需长期口服药物维持治疗,应据情选用药物,尽量避免副作用。对功能性室早患者,控制症状即可,不需要达到室早完全消失。,28,整理ppt,或NS iv 慢!5min后可重复半量。继之以210mg+,室性心动过速,持续性室性心动过速(SVT):是指发作持续时间30秒或连续出现室性QRS波群100个的室速,或虽持续时间 30秒,但意
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