抗恶性肿瘤药抗物不良反应和临床对策课件.ppt

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1、,抗恶性肿瘤药抗物不良反应和临床对策课件,病案一：,患者: 金勇，男，44岁，结肠癌术后1年复发。化疗方案：IFL方案+西妥昔单抗（爱必妥） 配合腹腔灌注IFL方案: 伊立替康 200mg VD d1, 15 CF 200mg VD d1, 15 5-FU 500mg VD 22h d1, 15靶向治疗： 爱必妥 600mg VD 第一周 400mg VD qw腹腔灌注： DDP 60mg不良反应：恶心、呕吐、便秘等度消化道反应，度肝损害，皮疹、口腔溃疡等。 该患者一年前在某肿瘤医院行XELOX 方案化疗周期XELOX方案：卡倍他滨 1.0 po. Bid d1-15 奥沙利铂 0.1 VD

2、d1, 8,病案一：,内容概要,一、抗肿瘤药物概述二、不良反应及临床对策,内容概要一、抗肿瘤药物概述,抗恶性肿瘤药物概述,抗恶性肿瘤药物概述,肿瘤的定义,肿瘤是人体中正在发育或成熟的正常细胞，在某些不良因素的长期作用下，某部的细胞群出现的过度增生或异常分化而生成的新生物，在局部形成肿块。肿瘤不按正常细胞的新陈代谢规律生长，其细胞呈现异常的形态、功能和代谢，以致可以破坏正常的组织器官的结构并影响其功能。,肿瘤的定义 肿瘤是人体中正在发育或成熟的正常细胞，在某些不良,肿瘤的分类,良性肿瘤 是机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性生长，生长比较缓慢，对局部的器官、组织只有挤压和阻塞的作用，一般不

3、破坏器官的结构和功能，也很少发生坏死和出血。 恶性肿瘤 恶性肿瘤细胞可向周围浸润蔓延，甚至扩散转移到其他器官组织，继续成倍增生，最终使人体正常器官功能耗竭而导致死亡。,肿瘤的分类良性肿瘤,DNA synthesis,Synthesis of components for Mitosis,Mitosis,Synthesis of components for DNA synthesis,Cells in this phase are not dividing but can re-enter the cell cycle,非增殖期药物不敏感,G1期DNA合成前期,40%,S期DNA合成,39%,

4、19%,2%,G2期DNA合成后期,M期无增殖能力,细胞周期,The cell cycle,1)细胞周期非特异性药物(cellcyclenonspecificagents,CCNSA)，如阿霉素、环磷酰胺2）细胞周期特异性药物(cellcyclespecificagents,CCSA)，如紫杉醇、健择,DNA synthesisSynthesis of comp,常用恶性抗肿瘤药物,化疗药物内分泌治疗药物分子靶向药物中药,常用恶性抗肿瘤药物化疗药物,按药理学分类 1)烷化剂 氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺 2）抗代谢药 氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨 3）抗肿瘤抗生素 阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素 4）

5、抗肿瘤植物药 开普拓、足叶乙甙、泰索帝 5）内分泌药物 三苯氧胺、依西美坦、奈法林 6）金属络合物 顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂,按药理学分类,化疗药物主要作用靶点,药物作用于不同生化过程 ，通过不同途径对肿瘤细胞的大分子物质合成的不同阶段加以阻断或抑制，从而达到协同效果.,化疗药物主要作用靶点药物作用于不同生化过程 ，通过不同途径对,内分泌治疗药物,芳香化酶抑制剂福美坦、阿那曲唑、来曲唑、依西美坦选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬、托瑞米芬孕激素相关药物甲羟孕酮、甲地孕酮抗雄激素类药物氟他胺促黄体生成素释放激素类似物戈舍瑞林、亮丙瑞林,内分泌治疗药物芳香化酶抑制剂,分子靶向药物,单克隆抗体利妥昔单

6、抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、贝伐单抗小分子化合物伊马替尼、吉非替尼、索拉非尼、舒尼替尼,分子靶向药物单克隆抗体,基本概念恶性肿瘤治疗三角,药 物,机 体,肿瘤,细胞增殖失控,防御功能,药效动力学,药代动力学,耐 药,毒副作用,选性择差，骨髓抑制、消化系统不适、脱发、肝肾毒性,恶性肿瘤药物治疗方案,手术治疗、放疗、药物治疗、生物治疗,基本概念恶性肿瘤治疗三角药 物机 体肿瘤细胞增殖失控防御功,抗恶性肿瘤药物不良反应及临床对策,抗恶性肿瘤药物不良反应及临床对策,抗恶性肿瘤药物不良反应及对策,骨髓抑制消化道毒性心脏毒性肺毒性肝毒性泌尿系统毒性神经毒性过敏反应脱发性腺功能障碍局部反应,按系统分,抗恶性

7、肿瘤药物不良反应及对策骨髓抑制按系统分,药物不良反应定义,按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。,药物不良反应定义按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不,抗肿瘤药物不良反应分类,按时间急性、亚急性、慢性按转归可逆性、不可逆性按后果致死性、非致死性按系统血液毒性、消化道毒性、心脏毒性、肺毒性、肝肾毒性、神经毒性、粘膜毒性、过敏、脱发、局部刺激,抗肿瘤药物不良反应分类按时间急

8、性、亚急性、慢性,化疗前检查 血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万尿常规肝功能 肾功能 血肌酐（必要时 24小时肌酐清除率）胸片 肺功能（包括弥散）心电图超声心动图心肌酶（必要时）蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次影象学 肿瘤标记物,化疗不良反应监测及处理,化疗前检查 化疗不良反应监测及处理,化疗后出院须交待的内容 每23天查一次血象,若Hb8,WBC3000,Gran1000,Plt80时须就诊,化疗后出院须交待的内容,白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常一般I度和II度的白细胞

9、抑制不需要处理,多可自然恢复III-IV度白细胞抑制需要积极处理化疗引起的骨髓抑制多于停药后23周恢复塞替哌、亚硝脲类、丝裂霉素和苯丙氨酸氮芥有延迟性骨髓抑制，复需6周以上恢大多数化疗药物均存在骨髓抑制毒性，发生率较高药物有：紫杉醇类、卡铂、氟尿嘧啶等。,1.骨髓抑制对策白细胞抑制,1.骨髓抑制对策白细胞抑制,白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用G-CSF剂量:5-7ug/kg时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药治疗性用药:,骨髓抑制对策白细胞抑制,骨髓抑制对策白细胞抑制,预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为

10、使下疗程顺利进行,可以预防应用用G-CSF剂量: 3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,骨髓抑制对策白细胞抑制,预防性用药:骨髓抑制对策白细胞抑制,应用误区应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险,骨髓抑制对策用G-CSF,应用误区骨髓抑制对策用G-CSF,少量多次输新鲜血液对于III度和IV度的白细胞抑制有效一般输新鲜血200ml,隔日一次建议成分输血,骨髓抑制对白细胞抑制,少量多次输新鲜血液骨

11、髓抑制对白细胞抑制,抗菌药物应用III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,骨髓抑制对策,抗菌药物应用骨髓抑制对策,骨髓抑制对策发热性粒缺,化疗中出现中性粒细胞绝对数少于1.0109/L，同时伴有38.5以上的发热 立即收治入院，有条件时进入隔离病房进行血常规、胸片、血培养以及相关体液、分泌物培养，并进行药敏试验立即使用广谱的三代头孢菌素，以后根据药敏结果调整用药立即使用G-CSF治疗，推荐剂量5 ug/kg/天。注意机会性感染（真菌、病毒、支原体以及肺孢子虫）的发生除了某些根治性化疗外，下一疗程原则上应考虑减量或预

12、防性使用 G-CSF (重组人粒细胞集落刺激因子 ）,骨髓抑制对策发热性粒缺 化疗中出现中性粒细胞绝对数少于1,骨髓抑制处理措施,白细胞/粒细胞减少的处理(1)化疗前后查白细胞总数和粒细胞计数，每周12次，明显减少时加查，直至恢复正常(2)必要时给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）(3)减少化疗剂量或停药(4)注意预防感染的措施(5)必要时给予抗生素,骨髓抑制处理措施 白细胞/粒细胞减少的处理,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（迈格尔，IL-11）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理,骨髓抑制对策血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快骨髓

13、抑制对策血小板抑制,绝对卧床停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食固体水果停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子无论有无出血倾向均需要输血小板,IV度血小板抑制处理,绝对卧床IV度血小板抑制处理,血小板减少的处理,(1)化疗前后血查小板计数，每周12次，明显减少时加查，直至恢复正常(2)密切注意出血倾向(3)避免使用有抗凝作用的药物(4)防止出血的发生，尽可能减少创伤性操作、注射针孔用力久压(5)血小板计数过低时应输注单采血小板(6)可使用血小板生长因子、白介素11等(7)给予止血药防止出血,血小板减少的处理(1)化疗前后血查小板计数，每周12次，明,骨髓抑制贫血,贫血的处理(1)定期查血红蛋白

14、、红细胞、血细胞比容(2)贫血严重时输注红细胞成份血(3)有出血倾向者予以处理(4)必要时吸氧(5)有明显眩晕乏力者适当休息(6)促红细胞生长素（EPO）,骨髓抑制贫血贫血的处理,2.消化道毒性,恶心、呕吐食欲缺乏腹泻便秘口腔黏膜炎及溃疡,2.消化道毒性恶心、呕吐,致吐风险分级及常见药物,致吐风险分级及常见药物致吐风险药物呕吐发生率极高度顺铂,恶心呕吐分类,（一）急性恶心、呕吐： 常发生在化疗后24小时内，而多数发生在静脉给药后1-2小时，但环磷酰胺则在给药后918小时才出现，也说明各抗癌药物引起恶心呕吐的机理不尽相同。（二）迟发性恶心、呕吐： 发生在化疗24小时后，甚至数天，虽然没有急性的严

15、重，但由于持续时间长，可引起水电解质平衡紊乱、营养不良及生活质量下降。大剂量顺铂引起迟发性呕吐最明显，常发生在用药后2472小时内，甚至45天以上。如果急性恶心、呕吐控制不好，也易发生迟发性恶心、呕吐。（三）条件性恶心呕吐： 是一种条件反射，病人在接受强致吐性抗癌药物过程中或既往使用强致吐抗癌药物中经历过严重的呕吐反应，因此对下次化疗感到恐惧，即使只是看到或听到该抗癌药物名称时，或嗅到该药气味时就会发生恶心、呕吐。该反应尤易发生在既往化疗时恶心、呕吐控制不好者，这类由精神因素引起的大脑性呕吐，一般可用镇静剂治疗。（四）复发、难治性呕吐： 复发性呕吐指在原来的止吐方案有效的情况下，在随后的化疗过

16、程中突然再次出现的呕吐。难治性呕吐是指常规的止吐方案不起作用的呕吐，有些剧烈的难治性呕吐还可能和周期性呕吐综合症有关，周期性呕吐综合症的特征是周期性发作的呕吐，在发作的间期可无任何症状，但在发作的同时常伴有偏头痛,恶心呕吐分类（一）急性恶心、呕吐：,2.1恶心呕吐对策,治疗前做好心理干预，必要时药物干预预防性使用止吐药物（5-HT3受体阻断剂、激素、胃复安等）积极处理迟发型反应肠外营养及其他对症处理便秘者适当使用缓泻剂、灌肠等,2.1恶心呕吐对策治疗前做好心理干预，必要时药物干预,2.2食欲缺乏,多种化疗药均可引起食欲缺乏化疗同时或化疗后口服甲地孕酮或甲羟孕酮可增进食欲给予高蛋白富含维生素易消

17、化食物营养不良患者适当减少化疗药物剂量必要时行肠外肠内营养支持,2.2食欲缺乏多种化疗药均可引起食欲缺乏,2.3腹泻,常见药物伊立替康(CPT-11)5-氟尿嘧啶(5-FU)高剂量甲氨蝶呤依托泊苷(VP-16)顺铂阿霉素阿糖胞苷,2.3腹泻 常见药物,按腹泻发生时间分类,早发性或急性腹泻静脉给药时、给药后即刻或24小时内发生，伴腹部痉挛、绞痛、出汗、面红、全身不适、流涎、流泪及瞳孔缩小等“急性胆碱能综合征”的表现。迟发性腹泻 用药后第一个24小时后至下一个疗程开始的任一时间内发生，一般多在其输注后数天才发生，中位时间为用药后第5天。为类似于霍乱的分泌性腹泻，主要症状为稀便、水样便及异常肠蠕动，

18、年龄超过65岁的老年人则更易发生。,按腹泻发生时间分类早发性或急性腹泻,腹泻处理措施,每天腹泻次数超过5次，或出现血性腹泻，立即停止化疗，并及时补充水和电解质，维持水和电解质平衡，并补足营养，以及给予止血治疗。对大多数非感染性的分泌性腹泻，首选阿片类制剂止泻治疗，口服盐酸洛哌丁胺疗效较好，首次口服4mg，以后每腹泻1次再服2mg，直到腹泻停止，但每日剂量不能超过16mg，且须分次给予。阿片制剂治疗无效的分泌性腹泻(不包括由肠梗阻、感染等引起的腹泻)可用奥曲肽治疗，权威机构推荐的剂量为每8h皮下注射奥曲肽100g，以后可适当增加剂量，直到腹泻得到控制。对于接受高剂量化疗者可以每日给300g滴注共

19、48h，以后剂量可增加到2400g/日。常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或一些吸附剂等药物治疗。止泻的同时可使用各种粘膜保护剂如思密达等。及时检查大便常规或培养，如提示感染，马上选用敏感抗生素抗感染治疗，一般不应用阿片类制剂止泻治疗。,腹泻处理措施每天腹泻次数超过5次，或出现血性腹泻，立即停止,伊立替康发生腹泻类型,1.早发性腹泻用药24小时内出现的腹泻常伴有腹痛、流涎、多汗，应为急性胆碱能综合征 迟发性腹泻用药24小时后出现的腹泻，应为伊立替康代谢物所致迟发性腹泻,伊立替康发生腹泻类型1.早发性腹泻用药24小时内出现的腹,迟发性腹泻处理措施,一旦发生迟发性腹泻（包括异常肠蠕动等），立即

20、通知有关医生。出现症状2小时内及时开始抗腹泻治疗，首次口服易蒙停4 mg，随后每2小时服药2 mg，持续至末次稀便结束后12小时，最长不超过48小时。如48小时仍不能控制者，改用其它抗腹泻治疗药物如奥曲肽等，但需注意发生麻痹性肠梗阻的危险性。监测生命体征及24小时出入液量，并查血常规、肝肾功能及电解质。根据腹泻和呕吐等出入量情况及电解质等检查结果，来决定口服补液：饮用含电解质的溶液或静脉补液。抗腹泻治疗24小时内病情不能控制或出现4度腹泻或伴发热或伴中性粒细胞减少时：口服广谱抗生素（如氟喹诺酮类或SMZco等），治疗至少7天或住院静脉使用抗生素，并做大便培养，指导用药。不预防性使用易蒙停。,迟

21、发性腹泻处理措施一旦发生迟发性腹泻（包括异常肠蠕动等），,4.4便秘处理措施,与化疗药物的神经毒性有关 可进食高膳食纤维食物，多饮水适当运动给予缓泻剂软化大便常用麻仁丸或乳果糖控制5-HT3受体阻断剂使用的次数,4.4便秘处理措施与化疗药物的神经毒性有关,2.5口腔黏膜炎及溃疡处理措施,(1)化疗前尤其是接受大剂量化疗前，应仔细检查病人口腔状况，明确有无隐性口腔感染、牙龈炎、溃疡、龋齿等，并在化疗开始前714天完成这些疾病的治疗，以免粒细胞减少时因这些潜在病灶而发展成脓毒败血症。(2)化疗后应每天检查口腔，行检查时压舌板表面应覆着凡士林纱布，以免损伤粘膜，尽量避免用牙刷等硬物清洁口腔。 (3)

22、双盲试验表明，硫糖铝可减少DDP/5-Fu引起的口腔炎症，对预防化疗引起的口腔溃疡有一定的作用。 (4)口腔炎病人应避免进刺激性、粗糙硬质、热、酸性等食物，建议进松软清淡食物。 (5)每34小时用苏打盐水（5%碳酸氢钠与生理盐水1:1混合）漱口1次，可防止霉菌感染，或用其它无刺激性口腔清洁剂，如过氧化氢与生理盐水1:1混合液等进行口腔消毒。(6)对中度或重度口腔疼痛者，可局部用药如利多卡因、硫糖铝、苯海拉明等，可单用或混合应用。苯佐卡因的疗效较好，也可一试。(7)口服维生素A、服维生素E既可保护粘膜，又能促进愈合。(8)含漱含有转化生长因子-3、G-CSF或GM-CSF的漱口水也有不错的疗效。

23、(9)对于重度口腔炎患者应住院治疗，应考虑使用麻醉类药物，并行镇痛、抗感染、输液、全胃肠道外营养等治疗。,2.5口腔黏膜炎及溃疡处理措施(1)化疗前尤其是接受大剂量化,3.心脏毒性,蒽环类引起的心脏毒性，与累积剂量有关多柔比星 450 mg/m2柔红霉素 900 mg/m2表柔比星 935 mg/m2去甲柔红霉素 223 mg/m2时发生率5%多柔比星600 mg/m2为30%，1000 mg/m2为50%危险因子：纵隔放疗，70岁或15岁，冠状动脉疾病，其它瓣膜及心肌病，高血压,3.心脏毒性蒽环类引起的心脏毒性，与累积剂量有关,心脏毒性,大剂量环磷酰胺和异环磷酰胺可引起充血性心力衰竭大剂量氟

24、脲嘧啶可引起冠状动脉痉挛贝伐单抗可致高血压和充血性心力衰竭，并可引起动脉和静脉栓塞索拉非尼可引起心脏缺血，心肌梗死,心脏毒性大剂量环磷酰胺和异环磷酰胺可引起充血性心力衰竭,3.心脏毒性,蒽环类药物性急性心肌心包炎一般在用药后几天内发生一过性心律失常、心包积液和心肌功能不全，有时可导致短暂的心衰，偶有死亡亚急性心脏毒性起病隐匿，末次用药后0231天（最长可达30个月后）出现症状，但以末次用药后3个月发病者最多心动过速和疲劳，进行性呼吸急促，呼吸困难，最后肺气肿、右心充血征和心排出量降低应用强心药物可使病情稳定迟发性心肌病出现于用药后5年或5年以后包括亚急性心脏病恢复患者所出现的失代偿和突然发生的

25、心衰,3.心脏毒性蒽环类药物性急性心肌心包炎,蒽环类药物具有终身剂量：阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg。表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准,心脏毒性,蒽环类药物具有终身剂量：心脏毒性,蒽环类药物心脏毒性的预防,多柔比星累积剂量一般应550mg/m2高龄（70岁）、原有心脏病患者、纵隔曾经放疗，或曾用大剂量环磷酰胺者多柔比星的累积剂量500 mg/m2米托蒽醌累积量140 mg/m2表柔比星累积量1100 mg/m2使用脂质体阿霉素与紫杉醇联合时，间隔时间最好在424小时有危险因素者，多柔比星累积剂量

26、每增加200 mg/m2，监测一次左心射血分数（LVEF） 化疗期间一定要心电监护化疗期间一定要心电监护,蒽环类药物心脏毒性的预防 多柔比星累积剂量一般应550mg,4.肺毒性,博来霉素最易发生首先表现为肺活量及弥散功能衰退，继续使用后X线片可显示二肺底间质性渗出，呈弥漫性或粟粒性一般累积用量不宜超过300mg高龄（70岁）、慢性肺部疾患、肺功能不良、曾行肺或纵隔放疗者均需慎用或不用用药中宜每3个月作肺功能及胸部X线检查,4.肺毒性 博来霉素最易发生,容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX（大剂量）CTX（大剂量）博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 肺纤维化是剂量限制性毒性终身剂量国际规

27、定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2,肺纤维化药物,容易引起肺纤维化的药物肺纤维化药物,检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现出来。自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。,肺纤维化诊断,检测手段：肺纤维化诊断,很多研究发现激素对于BLM（博莱霉素）引起的肺纤维化无效研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害,肺纤维化诊断,很多研究发现激素对于BLM（博莱霉素）引起的肺纤维化无效肺纤,5.肝毒性及处理措施,

28、多数抗肿瘤药需经肝脏代谢或排泄，可不同程度损害肝细胞，引起转氨酶、胆红素升高，肝肿大、肝区疼痛等，严重的会引起肝硬化、凝血障碍，多为一过性损伤，预防得当及对症处理可恢复。处理措施化疗前检查肝功，异常者慎用或禁用化疗后注意复查肝功，及时保肝治疗：可选用硫普罗宁、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等。,5.肝毒性及处理措施多数抗肿瘤药需经肝脏代谢或排泄，可不同程,6.泌尿系统毒性,主要是预防顺铂、大剂量氨甲蝶呤、环磷酰胺主要为充分水化利尿以及采用联合化疗减少单药剂量使用顺铂或丝裂霉素时，可出现以微血管溶血过程为特点的肾损伤,6.泌尿系统毒性 主要是预防,DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没

29、有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,肾功能损害预防,DDP：肾功能损害预防,最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵目前应用较多的措施是水化、高张盐水 每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重,肾功能损害预防,最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵肾功能损害预防,出血性膀胱炎,环磷酰胺、异环磷酰胺可引起无菌性化学性膀胱炎，与环磷酰胺代谢物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有关用量大时应足量补液，长期用药者需定期随访尿常规发生膀胱炎宜停药，以后尽可能避免使用使用巯乙磺酸钠可预防因代谢产物对泌尿系统

30、有毒性，轻者可表现为血肌酐升高，高剂量可导致肾小管坏死，故必须用尿路保护剂美司钠解毒。其剂量是IFO总剂量的60%。于IFO静滴的0、4、8小时静推,出血性膀胱炎环磷酰胺、异环磷酰胺可引起无菌性化学性膀胱炎，与,7.神经毒性,剂量依赖性通常在停药后可恢复 外周神经毒性常见药物：草酸铂、长春碱类、紫杉类、替尼泊苷；中枢神经毒性常见药物：异环磷酰胺、5-Fu等，出现小脑共济失调。,7.神经毒性 剂量依赖性,神经毒性处理措施,治疗效果甚微需及时停药神经保护剂神经生长因子、谷胱甘肽、复合维生素B、阿米福汀、葡萄糖酸钙和硫酸镁,神经毒性处理措施治疗效果甚微,草酸铂引起的外周感觉神经毒性,急性症状表现为肢

31、端和/或口周的感觉迟钝和/或感觉异常，偶可见可逆性的急性咽喉感觉障碍通常为轻度，可发生在输注的几分钟内，并在几分钟至几小时或数天内自行恢复，可因寒冷或接触冷物体而激发或加剧,草酸铂引起的外周感觉神经毒性急性症状表现为肢端和/或口周的感,草酸铂引起的外周感觉神经毒性,剂量限制性毒性为剂量相关、累积性、可逆主要为肢体感觉迟钝和（或）感觉异常，遇冷可诱发或加重，在累积剂量达到850 mg/m2以上时尤为明显，发生率为82，其中12可出现功能障碍平均在中止用药后1213周逐渐恢复 草酸铂治疗期间应避免一切冷刺激，例如：避免饮用冷水、触碰冷水、钢铁等冷物，可戴手套保暖,草酸铂引起的外周感觉神经毒性剂量限

32、制性毒性为剂量相关、累积性,最容易引起听神经损伤的药物是DDP出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤 在下列情况下才可用速尿：大量液体进入循环，但尿量明显不够出现钠水潴留现象，如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快,听神精损伤处理,最容易引起听神经损伤的药物是DDP听神精损伤处理,在下列情况下才可用速尿：大量液体进入循环，但尿量明显不够出现钠水潴留现象，如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快,听神精损伤处理,在下列情况下才可用速尿：听神精损伤处理,8.过敏反应,常见引起过敏反应的

33、抗癌药物 L-门冬酰胺酶 替尼泊苷紫杉醇类金属铂类药物 吉西他滨,8.过敏反应常见引起过敏反应的抗癌药物,过敏反应,全身性过敏反应：在用药开始后15分钟内出现的症状或体征，可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等患者可诉有搔痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑等需立即停止输液并作相应处理,过敏反应全身性过敏反应：在用药开始后15分钟内出现的症状或体,过敏反应,使用紫杉醇和多西他赛之前需预防性使用抗过敏药物 输注开始的15分钟内应密切观察有无过敏反应可能发生过敏反应的药物，应在有化疗知识的护士监管下使用，并能及时找到医生进行相关处理，以白天给药为宜 单克隆抗体滴注时有潮

34、红、胸闷、呼吸困难等，控制滴速，给予地塞米松、非那更、消炎痛栓等能减轻滴注相关反应,过敏反应使用紫杉醇和多西他赛之前需预防性使用抗过敏药物,过敏反应程度分级,1级:局部反应，荨麻疹直径小于6厘米2级:荨麻疹累及范围广，但直径小于6厘米；或严重的局限性荨麻疹直径大于6厘米3级:严重支气管痉挛，呼吸困难，胸闷，咳嗽，寒颤，呕吐，心动过速，躁动不安，血清病4级:严重低血压，休克，或上述任何症状合并有低血压和休克（心源性） 1、2级过敏反应为局部过敏反应，3、4级过敏反应全身过敏反应,过敏反应程度分级1级:局部反应，荨麻疹直径小于6厘米,1、2级过敏反应处理措施,维持或开通静脉通路，静脉输液或生理盐水

35、100ml/m2/h。一旦出现任何程度的过敏反应，及时通知主管医师或上级医师。苯海拉明1mg/kg，静注，最大剂量为50mg。氢化可的松2mg/kg，静注，最大剂量为250mg必要时吸氧。继续密切观察病情变化，每515分钟测血压、脉搏、呼吸等生命体征。,1、2级过敏反应处理措施维持或开通静脉通路，静脉输液或生理,3、4级过敏反应常规处理,立即停止输注抗癌药物。维持或开通静脉通路，静脉输液或生理盐水100ml/m2/h。考虑静推肾上腺素（1:10000=0.1mg/ml， 1:1000=1mg/ml）0.01mg/kg，要缓慢推注，根据情况可每10分钟重复。儿童剂量为0.01mg/kg。也可皮下

36、注射0.20.5mg(1:1000)，视病情每1015分钟重复使用。继而使用苯海拉明1mg/kg，静注，最大剂量为50mg，甲基强的松龙2mg/kg，静注，最大剂量为250mg。吸氧，指氧饱和度监测。保持呼吸通畅，评价呼吸道水肿的变化。必要时做好心肺复苏准备病人取仰卧位，每2分钟监测生命体征1次直至稳定，然后改为每5分钟1次共30分钟，最后改为每15分钟监测1次至正常为止。必要时可考虑如下急救用药：地塞米松1020mg iv，解除支气管痉挛和水肿；氨茶碱5mg/kg，静注30分钟，扩张支气管；多巴胺220g/kg.min纠正低血压。一般说来应避免再次使用该类抗癌药物，必须要用时可考虑脱敏疗法及

37、预防使用抗过敏药物。,3、4级过敏反应常规处理 立即停止输注抗癌药物。,9.脱发,能引起明显脱发的抗癌 阿霉素、表阿霉素、柔红霉素替尼泊苷紫杉醇、多西紫杉醇羟基喜树碱环磷酰胺、5-Fu、氮烯咪胺、博莱霉素、亚硝脲类等,9.脱发能引起明显脱发的抗癌,脱发防治措施,化疗开始前，剪短头发，理成易梳理的发式，梳理时要顺其自然，避免用力梳理。洗头时动作要轻柔，要使用含蛋白质的软性洗发剂，洗后头发宜自然风干。避免烫发，尤其是化学烫发和染发。化疗过程中戴冰帽，以降低头皮温度，使头皮血流减少，毛囊生发细胞代谢下降可减少脱发，但白血病、淋巴瘤或易转移的肿瘤病人不宜采用。可口服维生素E等自由基清除剂，但临床疗效并

38、不十分确切。,脱发防治措施 化疗开始前，剪短头发，理成易梳理的发式，梳理,10.性腺功能障碍,某些烷化剂可影响睾丸和卵巢功能，引起不孕不育与药物剂量和年龄密切相关大多数患者停止治疗一段时间后可恢复正常生育能力,10.性腺功能障碍某些烷化剂可影响睾丸和卵巢功能，引起不孕不,11.局部反应,药物外渗药物性静脉炎手足综合征,11.局部反应药物外渗,11.1药物外渗,指药物漏入或浸润到皮下组织按照对组织刺激性的不同，分为强刺激性药物、刺激性明显的药物以及刺激性不明显的药物三类强刺激性药物：更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、光辉霉素、长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞宾等刺激性明显药物：卡

39、氮芥、氮烯脒胺、依托泊甙、替尼泊甙、多西紫杉醇、米托蒽醌、紫杉醇等,11.1药物外渗指药物漏入或浸润到皮下组织,外周静脉输注引起的外渗处理,患者诉输注部位疼痛，即使无外渗征象，也应立即停止输液根据需要原位保留针头用针筒尽量吸出局部外渗的残液通知医生，指导进一步处理使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息毒性反应严重时，请外科会诊是否患者有外科指征避免外渗部位受压记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围,外周静脉输注引起的外渗处理患者诉输注部位疼痛，即使无外渗征象,中心静脉(CVC

40、) 输注时外渗的处理,同外周静脉输注引起的外渗处理程序相同必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及一旦患者感觉中心静脉（CVC）部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液给予适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵影响范围，并请外科会诊,中心静脉(CVC) 输注时外渗的处理,11.2药物性静脉炎,指通过外周静脉输入有刺激性的药物，特别是腐蚀性和刺激性，引起静脉内膜不同程度的化学

41、性损伤，易并发血栓形成常见药物：氮芥、蒽环类抗生素，丝裂霉素、放线菌素长春新碱等静脉炎的处理：选择深静脉或中央静脉置管,11.2药物性静脉炎指通过外周静脉输入有刺激性的药物，特别是,静脉炎的处理,没有明显不适者可继续观察72小时内静脉炎按药物类型不同，参照外渗处理要求外敷或用解毒剂，也可用13 普鲁卡因或加地塞米松510mg溶于生理盐水经受累侧静脉输注72小时后仍有疼痛者可用50硫酸镁湿热敷或外涂激素类软膏疼痛明显者，用0.25%0.5%普鲁卡因加用地塞米松或泼尼松龙局部封闭局部破溃者，按外科常规换药，清除坏死组织。严重组织坏死或溃疡不愈加重时，应考虑手术治疗,静脉炎的处理没有明显不适者可继续

42、观察,11.3手足综合征,手足综合征的分期标准 分期 发病时间 临床表现 1 第21天7天 轻度掌部红斑，可能累积足底 2 第28-34天 严重的红斑，皮肤紧张感，有时伴有手指 皮肤切纸样皮肤破裂 3 第35天以后 界限分明的红斑，伴有肿胀，行走困难 4 第40天以后 红斑形成水疱,11.3手足综合征手足综合征的分期标准,11.3手足综合征,常见药物：希罗达(卡培他滨) 治疗原则先停用可疑的非抗癌药物，但接受多种药物治疗的住院患者并无必须停用全部药物，而应特别注意常见的易致敏药物抗癌药物的皮肤反应一般为非致死性，除非反应严重，常无需停药。常以对症治疗为主，必要时支持治疗。防治并发症。,11.3

43、手足综合征常见药物：希罗达(卡培他滨),12.化疗药物配伍和给药途径要点,因为草酸铂与碱性溶液存在配伍禁忌，也不能通过一条静脉给药,延长药物滴注时间和增加用药频率可增加药物毒性。,减轻骨髓抑制,减轻骨髓抑制,降低黏膜炎发生率,12.化疗药物配伍和给药途径要点 药物,总结,抗肿瘤药物因药物种类及使用方式的不同，其不良反应是复杂多样的。正确防治抗肿瘤药物的不良反应有利于用药安全，有助于提高病人的依从性，进而有助于肿瘤治疗疗效的提高。,总结抗肿瘤药物因药物种类及使用方式的不同，其不良反应是复杂多,Thank You!,Thank You!,抗恶性肿瘤药抗物不良反应和临床对策课件,抗恶性肿瘤药抗物不良反应和临床对策课件,