慢性病管理课件[文字可编辑].ppt

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1、内容提要,?,为什么要开展慢性病的管理,?,创新型慢性病管理模式,?,创新型慢性病管理实施要点,?,群组看病的实施,一、为什么要开展慢性病管理,卫生服务提供的层次结构,社区卫生服务的微小系统,社区卫生服务的微小系统分析,4P,?,病人（,Patient,）：熟悉就诊病人，重点是,要了解社区人群中最常见的疾病。,?,服务提供者（,Provider,）：重点要了解“,谁做了什么”。,?,服务流程,/,流程（,Process,）：社区卫生服,务系统中进行着许多常规的过程，分析过,程中的环节及每个活动。,?,服务模式（,Pattern,）：分析一个系统已存,在的某些特征和解决问题的方法。,?,6,服务

2、对象,/,就诊者,基本医疗：,?,以,60,岁以上的老年人为主，占,90%,以上，年龄范围为,50-80,岁。,?,常见疾病有所谓的,四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、,COPD,”,等慢性,病。“慢性病的治疗和管理”,?,使用最多的服务项目是,“配药”,和,“挂盐水”,，占站点所提供服务项目,的,50%,以上。,基本公共卫生：,工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。,社区居民对于全科服务团队功能使用情况,项目,日常配药,人数,372,比例（,%,）,89.10,看病治疗,静脉补液,接受康复辅导治疗,健康咨询,体检,合计,369,174,82,75,3,1074,88.50,4

3、1.80,19.70,17.90,0.60,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,目前医疗体系慢性病管理随访制度,个体随访,慢性病病人,防保人员,或全科医生,社区医院,社区,现在传统的社区慢性病分级管理模式,社区卫生服务发展方向,四类人群,一般人群,高危人群,慢病患者,康复人群,控制危险因素,三早,规范化管理,健康教育,健康筛查,健康档案,健康自检,远程会诊,心脑血管病,糖尿病,肿瘤,慢阻肺,康复管理,康复训练,老年护理,临终关怀,四类措施,养生保健,健康技能,健康行为,四种手段,健康促进,健康管理,疾病管理,康复护理,二、创新式慢性病管理模式,慢性病发生与发展的自然史及干

4、预,健康,健康管理,预防干预,预防干预,疾,病,疾病管理,处于低,危险状,态,进入疾,病危险,状态,发生早,期,出现,临床,症状,疾病,发生,临床干预,二、慢性病管理,根据疾病发生发展的自然史，采取综,合的一体化保健方式以及合理的费,用支付体系，来控制疾病的发展和,提高患者的生活质量，并有效地控,制医疗的费用。,慢性病管理特点,?,重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病,后的临床诊治、,康复、并发症的预防与治疗等）；,?,强调预防、保健、医疗等多学科的合作；,?,提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医,疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定

5、,目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分,析，协调保健服务，提供医疗支持。,创新式慢性病管理模式,积极的政策环境,社区,资源及政策,（提供自我管理健康教育项目）,卫生系统,支持自,我管理,卫生机构,（,基层医院,）,改变服务,提供系统,决策,支持,临床信,息系统,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,富有成效,的互动,有准备、,有积极性的,服务团队,结局改善，费用降低,创新式慢性病管理模式,原则,?,以病人为中心,?,循证为基础,创新式慢性病管理模式,目的,创新式慢性病管理模式,要素,?,?,?,?,?,?,有效地团队合作和群组看病,慢性病自我管理等社区的支持,质量控制体系,卫生行政管理和

6、医保政策支持,可靠和实用的病人健康档案建立,合理有效的信息系统,社区,资源及政策,（提供自我管理健康教育项目）,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,“病人了解高血压的发,生、发展过程，明确自,己作为日常自我管理者,的责任和角色。把医务,人员看作是自己疾病管,理的指导者，而不是主,导者。在家人和保健提,供者指导下开展自我管,理活动。”,卫生系统,卫生机构,（,社区医院,）,支持自我管理,改变服务,提供系统,决策,临床信息,支持,系统,“在病人就诊时，他们,手头上有病人的健康信,息，知道提供什么有效,的服务，有为高血压病,人提供临床服务和自我,管理支持所需要的人员,帮助、设备和时间”,有准备、,

7、有积极性的,服务团队,“富有成效的互动”,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,富有成效,的互动,有准备、,有积极性的,服务团队,病人与专业人员见面时（如随访,或病人就诊时），医生能对病人,进行自我管理技能、自信心和临,床状况的评价；调整治疗方案（,如果有必要）；共同设定管理目,标；解决病人遇到的问题；安排,定期的随访。,创新式慢性病管理模式,积极的政策环境,社区,资源及政策,（提供自我管理健康教育项目）,卫生系统,支持自,我管理,卫生机构,（,基层医院,）,改变服务,提供系统,决策,支持,临床信,息系统,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,富有成效,的互动,有准备、,有积极性的,服务团队,

8、结局改善，费用降低,三、创新式慢性病管理实施要点,1,、以家庭医生制为核心,?,二个抓手：,核心,家庭医生,全科团队,社区各类资源、上级医疗卫生机构,健康管理、疾病管理,支撑,后盾,内容,保障,社区首诊、双向转诊、按人头预付,2,、整合式的,一体化卫生保健服务体系,医院,共享信息系统,社区、家庭,质量控制系统,社区卫生服务中心,3,、夯实信息化基础,?,基础,应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合,实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程,4,、加强卫生队伍的能力建设,贯彻临床指南,贯彻循证为基础临床指南的重要性,1.,信息具有权威性,2.,专家的集体论证达成一致的建议,3.,病人管理的

9、建议,4.,澄清临床上有意义的争论问题,5,、提高病人的自我管理能力,病,人,教,育,主,导,型,_,病,人,教,育,参,与,式,_,教,授,病,人,自,我,管,理,技,能,提高病人的自我管理能力,?,提高病人的依从性,?,提高病人的自我效能,?,矫正病人的行为,?,改善病人情绪,自我管理的目标人群,20%,急症期,和高危期,整个人群,80%,症状平稳和健康人,专业人员管理,自我照顾,自我管理的目标人群,医,务,20%,急症期,和高危期,人,80%,症状平稳和健康人,员,的,专业人员管理,支,持,是消极的自我管理者？,(,完全依赖医生,),？,自我照顾,还是积极的自我管理者？,一个人的保健时间

10、构成,情绪管理,适度锻炼,平衡膳食,压力的管理,体检就诊,免疫接种,疲劳的管理,睡眠调节,自我管理理论基础,管理环,支持小组模式,自我效能理论,管理环,病人参与,管理学理论应用到个人的生活中,?,?,?,?,如何发现个人的问题,如何找出解决问题的方法,如何制定计划：目标、策略、实施的方案,反馈与评估,支持小组模式,?,人类具有相互依存的社会属性；,?,人们通过相互学习来提高生存的本领。,?,通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力,和改变行为,慢性病自我管理健康教育的理论基础,自我效能理论,慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效,能”的提高,自我效能（,self-efficacy,）

11、指的是个体对自己执行某,一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行,某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。,我行！,我能做到！,自我效能与健康的关系,自我效能,健康行为,信念和情绪,健康状况,自我管理的提高自我效能途径,提高自我效能的途径,行为、任务的完成：,成功地完成过某行为,口头劝说和支持：,(,过去的成功经验,),别人的经验：,口头劝说,:,接触同辈做得好的人,设定和达到目标,(,观察其他人执行某行为,),生理状态：,情感激发,积极的小组学习环境,间接经验,你能完成这项活动,激发出积极的情感,症状管理方法,自我效能,健康行为,信念和情绪,健康状况,四、以群组看病的方式,开展慢性

12、病管理,慢性病自我管理小组,慢性病病人,理,慢,健,性,康,病,教,自,育,我,管,群组随访,防保人员,或全科医生,群组随访,群组随访,社区医院,社区,群组治疗,过去：,一个医生对一个病人,现在：,服务团队,(,临床医生、防保医生、护士）对一组病人,（,15-20,人,1.5,小时左右）,群组看病实施前准备,?,组建群组看病的团队以及团队成员的培训,1.,根据社区卫生服务中心团队服务的形式，,组建群组看病团队。,2.,培训社区医生：,培训内容,?,（,1,）了解他们对群组干预的看法和意见，,介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。,?,（,2,）介绍群组干预的实施过程和方法,?,（,3,）小组领

13、导方法的介绍，管理技能的培,养。,?,（,4,）群组干预内容的培训,?,（,5,）相关疾病诊断、治疗等知识的培训。,群组看病实施前准备,?,明确团队成员各自的职责要求：职责明确,得越细，工作就越有序而不漏。,?,了解你所负责病人的情况，将病人进行分,组,了解你所负责病人的情况，将病人,进行分组,?,收集病人的信息,病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。,?,2,制定病人疾病管理的目标：总目标和阶,段目标。所制定的目标要让病人知道和充,分理解。,?,3.,病人的分组,3.,病人的分组,?,根据病人的情况，并结合病人的意愿，将,他们分成每,20,人左右的小组。,?,明确主要的责任医生和护士，在病

14、人中确,定一名小组长，配合医生和护士的工作。,?,在分组时，整个团队成员要一起讨论，共,同了解所要分组对象的具体情况和需求，,以便在以后的活动中能有效地调动病人的,积极性，进行有效的疾病管理。,社区的宣传动员,?,社区卫生服务中心或站点向符合条件的门,诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组,治疗。,?,通过居委会卫生干部在准备开展群组看病,的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴,海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区,动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。,疾病的管理规范,?,根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范,或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理,指南，等。团队成员对这些规范或指南认,真学习掌握

15、。,确定评价指标,?,临床效果指标、过程指标，等。,临床效果指标可由所管理的疾病来确定，如高,血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些,效果指标。,群组看病的具体实施,?,首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员,各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教,育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作；,?,收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资,料,?,按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。,?,要保证对群组治疗的成员一次配备,2,周的药物，,减少他们因为常规配药而就诊的次数；,实施方法,?,群组看病按相同的病种分组，可以结合本,辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻,肺、关节炎等将病人分成小

16、组，每组,20,人,左右。每次治疗时间约,1.5,小时左右，频率,为每,2,周,1,次。,实施方法,?,小组成员以干预者为中心，围坐在一起，,每个成员都能直接与干预者进行语言和表,情的接触和交流。,实施方法,?,群组看病的内容，主要是健康教育和临床,疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程,中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病,的主要危险因素的干预进行,.,各部门的职责,街道办事处主要负责：,?,1,名卫生干部负责,?,社区动员：,?,为开展群组治疗活动提供支持（提供活动,场所、白板、水笔、饮用水等），配合社,区全科医生完成干预活动。,2.,卫生行政部门主要负责：,?,（,1,）协调社区卫生服务中

17、心与街道办事处,的各项工作；,?,（,2,）将群组管理纳入社区卫生服务中心的,常规工作；,?,（,3,）负责保证社区全科医生的培训时间安,排；,?,（,4,）提供必要政策、人力、经费支持：如,考核、评估的政策等。,3.,社区卫生服务中心主要负责：,?,（,1,）配合社区动员,?,（,2,）制定群组治疗服务的激励考核措施,?,（,3,）组建服务团队,培训小组长,志愿小组长讲课的好处,?,节省医疗成本,?,本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；,?,志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；,?,创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；,?,病友间的相

18、互督导，改变行为，达到教育目的。,培训自我管理小组长,小组长给病人上课,小组长的培训,公,共,卫,生,学,院,公,共,卫,生,学,院,CDSMP,实施步骤,?,小组长给病人授课,(,志愿者,),小组长给病人授课,慢性病自我管理主要内容和基本技能,对象,：,社区内高血压病、心脏病、关节炎、,COPD,、,糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。,自我管理课程概述：,?,共,6-10,次课，每周上课一次，每次,1.5,小时左右。,?,内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形,式在社区内教给,10-15,名病人。,上海慢性病自我管理课程主要内容,&,自我管理和慢性病的概述,&,目标设定,/,制订行

19、动计划,&,反馈,/,解决问题,&,健身,/,锻炼,&,如何处理生气、忧郁等不良情绪,&,放松,/,认知性症状管理方法,&,气短,&,合理营养,&,疲劳的管理,&,社区资源的利用；,&,药物的使用,&,如何与人（包括卫生专业人员）交流,&,与医生配合,慢性病自我管理的任务,对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务”,所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：,1.,所患疾病的医疗和行为管理,（如按时服药、加强锻炼、就诊、,改变不良饮食习惯）,2.,角色管理,（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）,3.,情绪的管理,（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）,举例,决策能力,类型,持续时间

20、,频率,强度,以锻炼为例：,警,告,首先削减运动量,找到一个感觉舒适的锻炼水平,维持该锻炼水平,1-2,周,然后逐渐增加锻炼量（每周,/,每,两周增加,10-20%,）,锻炼后不应增加症状,在锻炼时能够说话和唱歌,建立良好的医,-,患关系的技能,-,与人交流的技巧,-,与医生配合,（“我”语句代替“你”语句）,如何与医生交流,准备,问,重复,采取行动,正确向卫生保健人员报告自己的病情,慢性病自我管理的基本技能,引导性想象,头脑风暴法,学会监测血压,质量的控制,?,统一教材以及上课内容；,?,统一的上课形式、授课方法；,?,规范的小组长培训；,?,医护人员的配合,统一的上课活动内容,统一的上课活

21、动内容,统一的上课活动内容,第,一,课,活动,1,：组员自我介绍、找出共同的问题,活动,2,：课程概述和任务,活动,3,：急、慢性病的不同点,课间休息,活动,4,：自我管理原则概述,活动,5,：介绍如何进行目标设定,活动,6,：制定一个行动计划,（,30,分钟）,（,10,分钟）,（,10,分钟）,（,10,分钟）,（,10,分钟）,（,25,分钟）,（,25,分钟）,活动,7,：结束,（,5,分钟）,统一的上课活动形式举例,统一的上课活动形式举例,活动一结束，继续活动二,统一的教学挂图,规范的小组长培训,自我管理与仅仅传递信息的传统患者教,育相比，最大的区别就是通过参与者的互动,交流，根据自身的情况作出决定，共享经验,和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、,促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的,技巧。,慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实,慢性病管理方法需要我们不断地去探索,傅华：,联系电话：,复旦大学公共卫生学院,