早期乳腺癌根治术后放疗(与“放疗”相关共81张)课件.pptx

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1、早期乳腺癌根治术后放疗,第1页，共81页。,早期乳腺癌根治术后放疗第1页，共81页。,早期乳腺癌改良根治术后放疗新辅助化疗后根治术后的放疗乳腺癌根治术后胸壁复发的放疗,第2页，共81页。,早期乳腺癌改良根治术后放疗第2页，共81页。,早期乳腺癌根治术后放疗,放疗指征疗效照射部位和技术,第3页，共81页。,早期乳腺癌根治术后放疗放疗指征第3页，共81页。,乳腺癌术后局部复发和远处转移,局部失败,远处转移,T1-2和N0 3(+)30%75%,第4页，共81页。,乳腺癌术后局部复发和远处转移局部失败远处转移T1-2和N0,乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症,肿瘤直径 5 cm (T3和T4),淋巴结转

2、移4个,术后化疗后局部区域复发率20-40%,第5页，共81页。,乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症肿瘤直径 5 cm (T3和,乳腺癌根治术后放疗-相对适应症,T1-2且淋巴结转移1-3个,进行随机对照研究（SUPREMO）选择复发高危病人腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数10个）20-25% +LN脉管瘤栓,第6页，共81页。,乳腺癌根治术后放疗-相对适应症T1-2且淋巴结转移1-3个进,yes,no,小结：,T3/T4,T1/T2,T1/T2N0,1-3 +LN,4 +LN,腋窝LN检出数 10 个 20-25% +LN脉管瘤栓,根治术后放疗,不放疗,第7页，共81页。,yesno小结：T3/T4

3、T1/T2T1/T2N01-3 +,早期乳腺癌根治术后放疗,适应症T3T4, 腋窝淋巴结转移数 4个疗效照射部位和技术,第8页，共81页。,早期乳腺癌根治术后放疗适应症第8页，共81页。,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,术后放疗荟萃分析,国际早期乳腺癌试验协作组 (EBCTCG, 2005)78组随机试验共42,000例患者,第9页，共81页。,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106,8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT,局部复发率,乳腺癌相关死亡率,术后放疗荟萃分析,第10页，共81页。,8505例淋巴结阳性: 根治术vs

4、根治术+RT局部复发率乳腺,8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT,总死亡率,术后放疗荟萃分析,第11页，共81页。,8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT总死亡率术后放,1428例淋巴结阴性: 根治术vs根治术+RT,局部复发率,乳腺癌相关死亡率,术后放疗荟萃分析,第12页，共81页。,1428例淋巴结阴性: 根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,每降低4个局部复发，减少1个死亡,术后放疗荟萃分析,第13页，共81页。,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106,我院1983-91年T1/

5、T2乳腺癌术后放疗结果,单纯手术手术+放疗 P,第14页，共81页。,我院1983-91年T1/T2乳腺癌术后放疗结果单纯手术手,早期乳腺癌根治术后放疗,适应症T3T4, 腋窝淋巴结转移数 4个疗效降低局部复发率，提高总生存率照射部位和技术,第15页，共81页。,早期乳腺癌根治术后放疗适应症第15页，共81页。,胸壁、锁骨上和腋顶,争议部位： 内乳、腋窝,乳腺癌根治术后放疗部位,第16页，共81页。,胸壁、锁骨上和腋顶争议部位： 内乳、腋窝乳腺癌根治术后放,10年复发率胸壁12%锁骨上8%腋窝4%内乳0.2%,改良根治术后 未放疗,Recht et al, JCO 1999,第17页，共81页

6、。,10年复发率改良根治术后 未放疗 Recht et a,乳腺癌根治术后放疗不支持内乳区照射观点,未治病人内乳淋巴结临床复发极低0-5%内乳清扫(扩大根治术)未改善生存率内乳照射未改善生存率并发症危险性高, 心脏毒性对侧乳腺受到照射,第18页，共81页。,乳腺癌根治术后放疗未治病人内乳淋巴结临床复发极低0-5%第1,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率,意大利美兰: 内乳清扫结果,Veronesi U, et al. Eur J Cancer 35:1320-5, 1999,第19页，共81页。,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率意大利美兰: 内乳清扫结果扩大根,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率,意大利美兰:

7、 内乳清扫结果,342例接受扩大根治术的总生存率,内乳淋巴结阳性vs阴性,第20页，共81页。,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率意大利美兰: 内乳清扫结果342,放疗(641 例),未放疗(640 例),局部复发 23 (4%) 18 (3%),转移 108 (17%) 125 (20%),死亡 (19%) (19%),乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFRO Trial随机对照研究,Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,第21页，共81页。,放疗未放疗局部复发 23 (4%),中国医学科学院肿瘤医院回顾性分析,第22

8、页，共81页。,1/23 (4%)0/78内象限和中央区0/630/85内象,垂直野,斜野,Hurkmans et al, Radiother Oncol 2000,第23页，共81页。,垂直野 斜野Hurkmans et al, Radi,CT图像：内乳淋巴结转移,第24页，共81页。,CT图像：内乳淋巴结转移第24页，共81页。,胸壁复发伴内乳淋巴结转移,第25页，共81页。,胸壁复发伴内乳淋巴结转移第25页，共81页。,1031 病人， II - IIIA 期改良根治术 + I - II 组腋窝淋巴结清扫辅助化疗, 未放疗中位随访 10年I - II 组腋窝10年复发率3%复发与腋窝淋巴

9、结阳性数、淋巴结包膜外侵犯无关,Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005,未放疗腋窝淋巴结复发率I - II 组,第26页，共81页。,1031 病人， II - IIIA 期Strom et a,锁骨上和组腋窝10年复发率 8% 如腋窝淋巴结阳性数 4 个，复发率15-20%,未放疗腋窝淋巴结复发率组,第27页，共81页。,未放疗腋窝淋巴结复发率组第27页，共81页。,中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后回顾性分析（2000-2004）,第28页，共81页。,T1-2LN1-3+T3-4或LN4+ (n=454)治疗,照射部位分析,第29页，共81页。,照

10、射部位分析LN1-3+T3-4或LN4+ (n=454),结果(1): 全组复发率、远转率和总生存率,第30页，共81页。,T1-2LN1-3+ (%)T3-4或LN4+ (%)5年,结果(2): 局部区域复发部位,第31页，共81页。,T1-2LN1-3+ (%)T3-4或LN4+ (%)5年,结果(3): 照射与不照射组疗效的比较,第32页，共81页。,结果(3): 照射与不照射组疗效的比较T1-2LN1-3+T,结果(4): 照射与不照射组局部区域复发比较,第33页，共81页。,结果(4): 照射与不照射组局部区域复发比较LN1-3+T3,腋窝放疗未放疗5年腋窝复发率(%)N 4个(n=

11、408）N 10个(n=177） 06.9 P=0.149,结果（5）-腋窝复发率,第34页，共81页。,腋窝放疗未放疗结果（5）-腋窝复发率第34页，,乳腺癌改良根治术后-放疗技术,第35页，共81页。,乳腺癌改良根治术后第35页，共81页。,锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线 DT 50Gy,常规分割大分割胸壁：电子线或X线切线 DT 50Gy(T4：60Gy?)(用组织补偿物以提高胸壁表面剂量),第36页，共81页。,锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线 常规分割第36页，共8,常规放疗,第37页，共81页。,常规放疗第37页，共81页。,引流口,第38页，共81页。,引流口第38页，

12、共81页。,手术疤痕对放疗野的影响,第39页，共81页。,手术疤痕对放疗野的影响第39页，共81页。,手术疤痕对放疗野的影响,第40页，共81页。,手术疤痕对放疗野的影响第40页，共81页。,手术疤痕对放疗野的影响,第41页，共81页。,手术疤痕对放疗野的影响第41页，共81页。,术后即刻重建：TRAM,放疗技术复杂剂量不均心肺受照多影响美容,第42页，共81页。,术后即刻重建：TRAM放疗技术复杂第42页，共81页。,建议 延迟重建：tissue expander,第43页，共81页。,建议 延迟重建：tissue expander第43页，共8,放疗结束,放疗前,放疗后一周,放疗后二周,第

13、44页，共81页。,放疗结束放疗前放疗后一周放疗后二周第44页，共81页。,放疗结束,放疗后一周,放疗后一周出现局灶度皮肤反应,放疗前,第45页，共81页。,放疗结束放疗后一周放疗后一周出现局灶度皮肤反应放疗前第45,放射性肺炎（放疗后5个月）,第46页，共81页。,放射性肺炎（放疗后5个月）第46页，共81页。,放射性肺炎（放疗后5个月）,第47页，共81页。,放射性肺炎（放疗后5个月）第47页，共81页。,第48页，共81页。,第48页，共81页。,早期乳腺癌新辅助化疗后的放疗,第49页，共81页。,早期乳腺癌第49页，共81页。,右乳腺癌T3N1M0,第50页，共81页。,右乳腺癌T3N

14、1M0第50页，共81页。,T1-3 N0-1 可手术切除的乳腺癌1523 例病人， 1988-1993.随机 AC 4手术（保乳或根治术）手术（保乳或根治术） AC 4中位随访9年,NSABP-18,JNCIM 2001;30:96-102,第51页，共81页。,T1-3 N0-1 可手术切除的乳腺癌NSABP-18JNC,化疗后80% 的病人乳腺肿瘤缩小36% 的病人临床CR 26%病人临床CR 获得 pCR（仍需要手术！） 术前化疗组保乳术增加12% （27% vs. 15%）,Fisher et al. J Clin Oncol. 1997 Jul;15(7):2483-93.,NSA

15、BP-18 局部效应,JNCIM 2001;30:96-102,第52页，共81页。,化疗后80% 的病人乳腺肿瘤缩小Fisher et al.,Wolmark JNCI, No 30 2001,结果: 9-y OS, DFS 几乎相同 (P=0.80, P=0.88),JNCIM 2001;30:96-102,NSABP-18 生存率,化疗69%70%,化疗55%53%,第53页，共81页。,Wolmark JNCI, No 30 2001JNCIM,JNCIM 2001;30:96-102,NSABP-18 病理缓解和预后的关系,第54页，共81页。,JNCIM 2001;30:96-10

16、2NSABP-18,9个随机分组研究3946 例病人1983-1999入组,Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No. 3, 188-194, February 2, 2005,新辅助化疗-Meta 分析,第55页，共81页。,9个随机分组研究Journal of the Nationa,所有原因的死亡,第56页，共81页。,所有原因的死亡第56页，共81页。,疾病进展,第57页，共81页。,疾病进展第57页，共81页。,远地转移,第58页，共81页。,远地转移第58页，共81页。,降低局部复发率，提高总生存率放疗后一周出现局灶

17、度皮肤反应结果: 9-y OS, DFS 几乎相同 (P=0.Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005Hurkmans et al, Radiother Oncol 2000如腋窝淋巴结阳性数 4 个，复发率15-20%T3T4, 腋窝淋巴结转移数 4个放疗后一周出现局灶度皮肤反应建议 延迟重建：tissue expander腋窝LN检出数 10 个新辅助化疗后根治术后的放疗争议部位： 内乳、腋窝国际早期乳腺癌试验协作组 (EBCTCG, 2005)36% 的病人临床CR中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后,*,*,*,*,局部区域复发,* 有较多病人临床C

18、R后未行手术，而仅行放疗,第59页，共81页。,降低局部复发率，提高总生存率*局部区域复发第59页，共,更多的病人能接受保留乳房手术是，约25%保乳。化疗疗效为预后提供信息,评价新药和新的联合化疗是。-pCR MDACC 5y OS 89% vs.64%(P0.01) for pCR and no pCR体内评价化疗药物疗效，个体化治疗？3-5%无效或进展微小远地转移先予治疗无生存获益，远转率无下降,新辅助化疗的好处,第60页，共81页。,更多的病人能接受保留乳房手术新辅助化疗的好处第60页，共81,难以准确分期运用影像和活检尽可能准确分期放疗指征需要更多研究有可能会增加局部复发cCR后，仍需

19、要手术保乳术指征，特别注意手术切缘,新辅助化疗坏处,第61页，共81页。,难以准确分期新辅助化疗坏处第61页，共81页。,肿瘤分期原发肿瘤：体检、钼靶、超声，MRI 粗针穿刺组织学+免疫组化淋巴结引流区：超声，超声引导下穿刺腋窝前哨淋巴结活检,化疗前影像评估,第62页，共81页。,肿瘤分期化疗前影像评估第62页，共81页。,难以准确分期运用影像和活检尽可能准确分期放疗指征需要更多研究有可能会增加局部复发cCR后，仍需要手术保乳术指征，特别注意手术切缘,新辅助化疗坏处,第63页，共81页。,难以准确分期新辅助化疗坏处第63页，共81页。,肿瘤疗效对化疗疗效好的病人，超声或钼靶引导下在肿瘤周围放置

20、金属标记准确评价疗效MRI 63%, 体检 52%，超声 43%，钼靶 38%,化疗中影像评估,第64页，共81页。,肿瘤疗效化疗中影像评估第64页，共81页。,Buchholz et al Cancer. 2003 Sep 15;98(6):1150-60.,手术切缘难以确定,第65页，共81页。,Buchholz et al Cancer. 2003 Se,MDACC放疗降低局部复发率,术后放疗,第66页，共81页。,MDACC术后放疗第66页，共81页。,临床因素 T3-4 N2-3,病理因素 腋窝阳性淋巴结数4个 肿瘤2cm,术后放疗指征,第67页，共81页。,临床因素 病理因素术后放

21、疗指征第67页，共81页。,放疗降低10年局部区域复发率,第68页，共81页。,放疗降低10年局部区域复发率第68页，共81页。,放疗提高10年癌症相关生存率,第69页，共81页。,放疗提高10年癌症相关生存率第69页，共81页。,10年局部区域复发率,因素未放疗放疗 临床- 期00,CR临床期患者需要放疗,第70页，共81页。,10年局部区域复发率因素未放疗放疗pCR临床期患,推荐放疗:临床T3-4临床N2-3化疗后腋窝阳性 LN 4 病理肿瘤 2 cm,新辅助化疗+改良根治术后,第71页，共81页。,推荐放疗:新辅助化疗+改良根治术后第71页，共81页。,乳腺癌根治术后胸壁复发的治疗,第7

22、2页，共81页。,乳腺癌根治术后胸壁复发的治疗第72页，共81页。,根治目的，综合治疗尽可能手术切除放疗是主要的局部治疗手段辅以化疗或内分泌治疗,治疗原则,第73页，共81页。,根治目的，综合治疗治疗原则第73页，共81页。,Aberizk et al 57% (5-y) 24%,单纯切除,切除+放疗,Beck et al 63% (5-y) 24%,局部控制率(%),单纯切除术后病人67-76%将出现第二次胸壁复发,Aberizk WJ, et al. Cancer, 1986; 58:1214-1218,Beck TM, et al. JCO, 1983; 1:400-405,手术和放疗,

23、第74页，共81页。,Aberizk et al 57% (5-y),Stadler et al 69% 49%,单纯放疗,切除+放疗,局部控制率(%),134例均为单纯胸壁复发，5年总生存率22%,Radiother Oncol. 1987 Feb;8(2):105-11,手术和放疗,第75页，共81页。,Stadler et al 69%,放疗剂量60-70Gy,1-3 cm 100%76%,60 Gy,60 Gy,3 cm 50%,局部控制率(%),3 cm肿瘤，增加剂量至70Gy未增加局控率,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):851-8.

24、,第76页，共81页。,放疗剂量60-70Gy1-3 cm 100%76,10年控制率 胸壁小野照射 18%,放疗范围,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):851-8.,第77页，共81页。,10年控制率放疗范围In,锁骨上淋巴区预防放疗 锁上区复发腋窝复发 内乳区复发预防照射 7/125 （6%） 1/75 2/68不照射 5/31（16%） 3/108 0/118,放疗范围,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):851-8.,第78页，共81页。,锁骨上淋巴区预防放疗放疗范围Int J Radiat

25、Onc,T1-2和N0 10%25%T3T4, 腋窝淋巴结转移数 4个Veronesi U, et al.结果(1): 全组复发率、远转率和总生存率胸壁：电子线或X线切线 DT 50Gy(T4：60Gy?)Int J Radiat Oncol Biol Phys.N 10个(n=177） 06.转移 108 (17%) 125 (20%)Journal of the National Cancer Institute, Vol.放疗降低10年局部区域复发率36% 的病人临床CRT3T4, 腋窝淋巴结转移数 4个N 10个(n=177） 06.,化疗,胸壁复发病人，生存率下降，50-80%会发生

26、远地转移放疗病人胸壁复发：10年总生存率10年无远转生存率无复发62.1%44.5%有复发34.8%15.4%,Strahlenther Onkol. 2001 Oct;177(10):504-10,第79页，共81页。,T1-2和N0 10%25%化,争取切除复发病灶全胸壁照射50Gy，复发灶切除者对原病灶区加量至60Gy；有病变残留者，总量65-70Gy胸壁复发时应对锁骨上区做预防性照射50Gy腋窝及内乳区不做预防性照射放疗后作全身治疗放疗后复发者，视一程放疗反应情况，胸壁小野照射,治疗建议,第80页，共81页。,争取切除复发病灶治疗建议第80页，共81页。,谢 谢,第81页，共81页。,谢 谢第81页，共81页。,