护士职业资格考试辅导(三)课件.ppt

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1、护士职业资格考试辅导(三)课件,1.甲状腺癌,概述：头颈部肿瘤首位，女男类型：乳头状癌最多，未分化癌恶性度高，髓样癌伴家族史治疗：根治性手术，患侧连同峡部全切，对侧大部切除，术后终身服用甲状腺激素,第十三章 肿瘤,降钙素,护士职业资格考试辅导(三),1.甲状腺癌概述：头颈部肿瘤首位，女男第十三章 肿瘤降钙,胸中段食管多见；淋巴转移为主要途径,2.食管癌,第十三章 肿瘤,食管没有浆膜层，只有纤维膜，且血供差，是导致术后吻合口瘘的主要原因,护士职业资格考试辅导(三),胸中段食管多见；淋巴转移为主要途径2.食管癌第十三章 肿瘤,2.食管癌,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),2.食管癌第十三

2、章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),检查：食管拉网细胞学检查：普查纤维食管镜检查：是诊断食管癌最可靠的方法治疗：手术为主,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),检查：第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),护理措施-术前护理,（1）营养支持：病人因吞咽困难易出现营养不良、水电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充水分和营养，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。（2）口腔护理：减少对食管的污染。包括加强口腔清洁，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。（3）呼吸道准备：戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。 （4）消化道准备:后,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),护理措施-术前护

3、理（1）营养支持：病人因吞咽困难易出现营,护理措施-术前护理,（4）消化道准备:1)食管准备：有食管返流或潴留者，每晚经插管用抗生素生理盐水100ml冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止术后发生吻合口瘘。2)结肠代食管，做好肠道准备：术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。3）术日晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),护理措施-术前护理（4）消化道准备:第十三章 肿瘤护士,十二指肠营养管,将营养管固定在胃管上，一并送入胃内,可装滴注泵调滴速,第十三章 肿

4、瘤,护士职业资格考试辅导(三),十二指肠营养管将营养管固定在胃管上，一并送入胃内可装滴注泵调,护理措施-术后护理,1、饮食护理是手术后的护理重点。56(或3-4)天内禁食（拔出胃管24小时后少量饮水）10天起半流质；2周后普食遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食物咽下, 术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃肠减压期间-经静脉补充营养和液体。 拔除胃管当日-经营养管进行管饲饮食 10日后拔除十二指肠营养管-当日进少量流质 2W-半流质 3W后-普通饮食,带十二指肠营养管的饮食：,胃大部切除术后：拔出胃管后即可少量饮水,护士职业资格考试辅导(三),护理措施-术后护理1、

5、饮食护理是手术后的护理重点。 术,护理措施术后护理,2.病情观察：15-30min测一次生命征；肺癌15min3.呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。4.按常规做好胃肠减压和胸腔闭式引流的护理。5.胃造瘘术后的护理：72h后胃管灌食；及时更换造瘘管敷料；氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。6.结肠代食管术后的护理： 胃肠减压管引流出血性液体要考虑代结肠坏死结肠逆蠕动，有粪臭味7.术后胃-食管反流着餐后2h不要立即平卧,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),护理措施术后护理2.病情观察：15-30min测一次生命,7.术后并发症的处理（1）吻合口

6、瘘术后最严重的并发症原因:食管管壁缺乏坚韧的浆膜层，吻合口愈合较慢，肌纤维纵行易撕裂；食管血供差；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。表现:术后5-10天发生。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、WBC、休克、脓毒症。护理:禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次手术准备。,护理措施,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),7.术后并发症的处理护理措施 第十三章 肿瘤护士职业资格考,护理措施：,（2）乳糜胸: 术后较严重的并发症原因:术中胸导管受损所致。术后2-10天发生。表现:大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。处

7、理:胸腔闭式引流，2.5kPa负压吸引；肠外营养支持、一般需行胸导管结扎术。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),护理措施：（2）乳糜胸: 术后较严重的并发症第十三章 肿瘤,3.胃癌,好发于胃窦部早期胃癌：是指癌组织仅限于粘膜和粘膜下层，而不论肿瘤大小及是否有淋巴结转移。转移途径：直接蔓延，淋巴、血行转移，腹腔种植早 期：非典型的上消化道症状，上腹隐痛进展期：吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（胃窦癌） 上腹疼痛和体重减轻，呕血和黑便纤维胃镜检查最可靠治疗：手术,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),3.胃癌好发于胃窦部第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三,3.胃癌,术后观察：正常：

8、胃液暗红色或咖啡色，100-300ml异常：大量鲜红色血液饮食：拔管当日少量流质第2天半量流质第3天全量流质第4天半流质第10-14天软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（56餐），完全恢复需半年以上。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),3.胃癌术后观察：第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),好发部位：胃小弯、十二指肠球部后壁临床表现,1. 症状：腹痛出血前症状加；出血后短暂减轻出血柏油样便与急性呕血2.体征：失血400ml：休克代偿期（早期）表现失血800ml或以上时：明显休克现象,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),好发部位：胃小弯、十二指肠球

9、部后壁1. 症状：胃十二指肠溃疡,穿孔好发部位：十二指肠球部前壁，胃小弯病理变化：化学性腹膜炎细菌性腹膜炎临床表现：,1、有溃疡病病史及穿孔诱因2、症状：腹痛为主突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。3、体征：腹膜炎体征（视触叩听略）,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),穿孔好发部位：十二指肠球部前壁，胃小弯胃十二指肠溃疡急性穿孔,类 型：炎症水肿性、痉挛性、瘢痕性（不可逆）临床表现：,1. 症状：腹痛与反复呕吐，脱水，消瘦（为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。）2. 体检：胃型和蠕动波，闻及振水声。3. X线钡餐：胃高度扩大，排空障碍，气、液、钡三层现象,第三章 消化系统疾病,护

10、士职业资格考试辅导(三),类 型：炎症水肿性、痉挛性、瘢痕性（不可逆）1. 症状：腹,【护理评估】,（三）实验室检查1.实验室检查：OB试验（+），血生化（氯钾碱中毒）2.胃镜检查：可诊断，可治疗，故最有价值3.X线检查：膈下游离气体诊断溃疡穿孔4. X线钡餐：胃扩张（气液钡三重现象）幽门梗阻5.其他：腹腔穿刺,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),【护理评估】（三）实验室检查第三章 护士职业资格考试辅导(,【护理评估】,（四）治疗评估1.非手术治疗：见内科2.手术治疗：（1）胃大部切除术：毕氏（GU）、毕氏(DU)切除范围：胃远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指

11、肠球部。手术方式：毕罗(Billroth)I式 GU 毕罗(Billroth)式DU,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),【护理评估】（四）治疗评估第三章 护士职业资格考试辅导(三,胃大部切除术GU DU,十二指肠残端,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),胃大部切除术十二指肠残端第三章 护士职业资格考试辅导(三),理论基础： 切除了胃窦部（消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌） 切除了大部胃体（使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少）； 切除了溃疡本身及好发部位。,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),理论基础：第三章 护士职业资格考试辅导(三),5、并发症

12、 （3）术后梗阻,护理措施术后护理,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),5、并发症 （3）术后梗阻梗阻类型呕 吐 特点吻合口梗阻,5、并发症（4）倾倒综合症：早期,原因:机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素(录像)表现:进食后30min，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20min。饮食调节无效，用生长抑素，1年后毕或Roux-en-Y。,护理措施术后护理,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导

13、(三),5、并发症（4）倾倒综合症：早期原因:机械牵拉神经因素,术后半年左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,护理措施术后护理,5、并发症（4）倾倒综合症：晚期,第三章 消化系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),术后半年左右，餐后24小时发作。护理措施术后护

14、理5、并,4.肝癌,我国主要病因：病毒性肝炎、霉变食物最常见、最主要症状：肝区疼痛主要体征：肝区肿大检查：定性检查：AFP定位检查：B超普查治疗：手术切除术后护理：预防出血：术前肌注VitK1，术后不鼓励早期下床肝性脑病：避免诱因、禁用肥皂水灌肠，便秘者用乳果糖,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),4.肝癌我国主要病因：病毒性肝炎、霉变食物第十三章 肿瘤护,5.胰腺癌,好发于胰头早期：无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状。上腹部痛（胰体、胰尾癌）:首发症状。晚期侵及十二指肠及腹膜后神经丛呈持续性，一般止痛剂无效。黄疸（胰头癌）:胰头癌的最主要表现和体征。 胰头癌为阻塞性黄疸

15、，进行性加重。 壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。检查：免疫学检查：CA19-9最常用。B超：首选，可见胰管、胆管扩张。CT：目前诊断胰腺癌的可靠方法。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),5.胰腺癌好发于胰头第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三,6.大肠癌,好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移分型：,肿块型结肠癌 浸润型 溃疡型结肠癌 右半结肠 左半结肠,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),6.大肠癌好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移 肿,左、右半结肠癌的比较,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),左、右半结肠癌的比较右半结肠癌左半结肠癌解剖特点肠腔大，距离,左

16、、右半结肠癌的比较,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),左、右半结肠癌的比较右半结肠癌左半结肠癌解剖特点肠腔大，距离,1、结肠癌最早症状排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。可有粘液便或粘液脓性血便。 腹痛胀痛、隐痛；晚期肠梗阻为绞痛慢性不全性肠梗阻腹部肿块中毒症状与转移症状,临床表现评估,护士职业资格考试辅导(三),1、结肠癌临床表现评估护士职业资格考试辅导(三),2、直肠癌粘液脓血便直肠刺激征状：如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。大便变形、变细：梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。晚期症状：侵犯周围器官及转移症状和晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,

17、临床表现评估,护士职业资格考试辅导(三),2、直肠癌临床表现评估护士职业资格考试辅导(三),直肠癌：手术为主放化疗,手术原则：肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。手术方法： Miles术：距肛缘5cm内。 直肠前切除术(Dixon术)：距肛缘5cm以上。 Hartmann手术:近端造口、远端封闭。距肛缘57cm ，借助吻合器作直肠前切除术。用于不能耐受Dixon术。 其他：姑息性乙状结肠双腔造口术、后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),直肠癌：手术为主放化疗手术原则：肿瘤彻底切除的前提下力争保,手术方法,第十三章 肿瘤,护士

18、职业资格考试辅导(三),手术方法第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),经腹会阴联合直肠癌根治术miles,取截石位,第十三章 肿瘤,经腹会阴联合直肠癌根治术miles取截石位1234第十三章,人工肛门术中,人工肛门术中,传统肠道准备:问术前3天少渣半流饮食，术前2日流质。术前一日口服番泻叶6g泡茶。术前用清洁灌肠，术日晨清洁灌肠。口服肠道制菌剂:卡那霉素1.0bid、甲硝唑0.4qid ，同时补充Wit k1。,术前护理,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),传统肠道准备:问术前护理 第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅,留置导尿管的护理：直肠癌根治术后，导尿管放置1-2周每日膀胱冲洗1

19、次，消毒尿道口2次拔管前试行加管，每4-6小时开放一次骶前引流管放置5-7天,术后护理,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),留置导尿管的护理：术后护理 第十三章 肿瘤护士职业资格考试,结肠造口的护理 问,1）造口开放前:结肠造口外敷凡士林或生理盐水纱布，渗湿及时更换。注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。2）造口开放时：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口。术后23天肠功能恢复，造口开放。3）造口开放后：造口开放初期：用中性皂液或洗必泰清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌，观察造口周围有无红、肿、破溃。正确使用人工肛门袋（造口袋）：袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，当排泄物充满人工肛门袋的

20、三分之一容量时须及时更换。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),结肠造口的护理 问1）造口开放前:结肠造口外敷凡士林或生理,4）造口后饮食指导：进易消化的熟食避免食物中毒等原因引起腹泻；忌食用洋葱大蒜、豆类等产气性、刺激性食物；避免易引起便秘的食物。5）造口后并发症的观察与护理： 造口感染、坏死： 造口狭窄：手术后1周或造口处伤口愈合后，每日用示指、中指扩张造口1次 便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病人进食后34日未排便，可用液状石蜡或肥皂水低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。,结肠造口的护理 问,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试

21、辅导(三),4）造口后饮食指导：进易消化的熟食避免食物中毒等原因引起腹,健康教育,做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后扩张造口，每1-2周一次，持续2-3个月。定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，可不必终身佩戴人工肛门袋,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),健康教育做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后扩张造口，每1,7.肾癌,吸烟是唯一的危险因素早期表现：全程无痛性间歇性肉眼血尿肾部分切除病人术后卧床1-2周,第十三章 肿瘤,7.肾癌吸烟是唯一的危险因素第十三章 肿瘤,7.膀胱癌,泌尿系最多见的恶性肿瘤吸烟是最常见的致癌因素。长期接触苯胺类物质，如染料膀胱癌最常见和最早症状。表

22、现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。膀胱镜：可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以明确诊断。,第十三章 肿瘤,7.膀胱癌泌尿系最多见的恶性肿瘤第十三章 肿瘤,膀胱癌根治术,单发、表浅、较小保留膀胱手术（术后膀胱灌注化疗）膀胱镜切除 膀胱部分切除,较大、多发、反复复发及三角区膀胱全切+输尿管皮肤造口术+回肠皮肤造口术+输尿管乙状结肠吻合术,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),膀胱癌根治术单发、表浅、较小较大、多发、反复复发及三角区第十,护士职业资格考试辅导(三),护士职业资格考试辅导(三),第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),回肠膀胱

23、引流管：10-12d,输尿管引流管2根：10-12d,回肠代膀胱术,护士职业资格考试辅导(三),1：夹取肠管2：游离肠段3：打孔4：连接输尿管5：连接输尿管,肾盂输尿管引流管2根：8-10d,可控膀胱术,贮尿囊引流管：12-14d,输出道引流管：2-3W,护士职业资格考试辅导(三),肾盂输尿管引流管2根：8-10d可控膀胱术贮尿囊引流管：12,膀胱内灌注方法:,丝裂霉素20mg40mg加生理盐水或蒸馏水20ml40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2小时，每15min要更换一次体位。每周1次，共6次，以后改为每月1次，持续2年。,护士职业资格考试辅导(三),膀胱内灌注方法:丝裂霉素20

24、mg40mg加生理盐水或蒸馏水,15.骨肉瘤,好发年龄：10-20岁青少年好发于：长管骨干骺端临床表现：持续性剧烈疼痛、肿块、压痛、皮温增高、静脉怒张X线：日光放射现象、Codman三角,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),15.骨肉瘤好发年龄：10-20岁青少年第十三章 肿瘤护士,检查,X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象(图)。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),检查X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),化

25、疗：幻肢痛,现用现配注意保护血管，固定好针头以防滑脱、药液外溢一旦发现药液外溢，立即停止给药， 皮下局部注入解毒剂（硫代硫酸钠、 碳酸氢钠）后拔出针头，50%硫酸镁冷敷24小时， 同时报告医生与记录。 WBC3.5109/L，PLT80109/L停止用药,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),化疗：现用现配第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅导(三),16.颅内肿瘤,原发性肿瘤以神经胶质瘤最为多见；部位：大脑半球症状：颅内压增高；局灶症状和体征；CT、MRI检查治疗：手术切除是主要的治疗方法；深部肿瘤用放射治疗术后创腔引流的护理：术后创腔引流袋置于枕上，以保证创腔内一定的压力，以免脑组织移位

26、；48小时后，引流袋略放低，流出残留液体，使脑组织膨出，以减少残腔，避免局部积液造成颅内压增高。3-4d拔管，以免造成脑脊液漏并发症：尿崩症，下丘脑受损，抗利尿激素分泌减少，每日尿量高达4000ml，比重低于1.005。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),16.颅内肿瘤原发性肿瘤以神经胶质瘤最为多见；部位：大脑半球,17.乳腺癌,1、乳房肿块早期无痛性肿块是最常见和首发症状。常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。单发、硬、不光滑、分界不清、活动欠佳。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),17.乳腺癌1、乳房肿块早期第十三章 肿瘤护士职业资格,2、乳房外形改变中期 酒窝征

27、：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。“橘皮样”改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起:见于乳房发育不良、肿块大,临床表现,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),2、乳房外形改变中期临床表现 第十三章 肿瘤护士职业资,3、晚期局部表现,肿块固定 说明癌肿已侵及胸壁皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。卫星结节、铠甲胸检查：普查X线钼靶或干板照相 确诊病理检查,临床表现,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),3、晚期局部表现肿块固定 说明癌肿已侵及胸

28、壁临床表现 第,乳房常见肿块的比较,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),乳房常见肿块的比较第十三章 肿瘤乳腺囊性增生症乳管内乳头状,特殊乳癌的对比,护士职业资格考试辅导(三),特殊乳癌的对比炎性乳癌湿疹样乳癌（Paget病）癌肿特点乳腺,经典根治术：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大肌、胸小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,16.乳腺癌的手术治疗,改良根治术：单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用。,第十三章 肿瘤,另外：激素治疗：绝经后的病人如果ER（+）和/或 PR（+）可

29、用TAM(他莫西芬)治疗，即三苯氧胺 。,护士职业资格考试辅导(三),经典根治术：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤,17.乳腺癌护理,术前：终止妊娠或哺乳术后：患侧上肢淋巴水肿:平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧；按摩患侧上肢。禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。伤口护理：保持引流通畅，妥善固定引流管，保证有效的负压吸引。妥善固定皮瓣:皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),17.乳腺癌护理术前：终止妊娠或哺乳第十三章 肿瘤护士职业,19.肺癌,第十三章 肿瘤,首选化疗,护士职业资格考试辅导(三),19.肺癌类 型性别部位发展与转移鳞癌

30、最为常见，中央型生长,临床表现评估,周围型症状出现晚，中心型症状出现早。1、咳嗽：早期为刺激性干咳晚期支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。2、咯血：持续性痰中带血，不易控制。大咯血：癌组织浸蚀血管造成血管破坏。晚期：Honner征,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),临床表现评估周围型症状出现晚，中心型症状出现早。第十三章,检查：中心型肺癌纤支镜治疗：手术为主，但小细胞癌以化疗为首选周围型肺叶切除中心型肺叶切除、全肺切除,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),检查：中心型肺癌纤支镜第十三章 肿瘤护士职业资格考试辅,一侧全肺切除术后护理,(1)胸腔引流管一般呈钳闭状态，维持胸腔内一定

31、压力，以减轻纵隔移位。放液速度宜慢，以免引起纵隔突然移位。(2)全肺切除术后24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以2030滴分为宜，避免急性肺水肿。(3)吸痰管进入气管长度以不超过气管的12为宜，以免造成支气管残端瘘。(4)术后特别强调保持呼吸道通畅，协助病人有效地咳嗽、咳痰，防止发生肺炎、肺不张。(5)术后710日内严格休息，禁忌健侧卧位。,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),一侧全肺切除术后护理(1)胸腔引流管一般呈钳闭状态，维持胸腔,附：全身麻醉,分类：吸入麻醉、静脉麻醉护理：术前禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空，避免反流、呕吐或误吸麻醉药物过敏试验麻醉前用药术后体位

32、：未清醒，去枕平卧，头偏一侧；已清醒，血压为稳定，取平卧位。并发症：呼吸道梗阻处理（上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻）,第十三章 肿瘤,护士职业资格考试辅导(三),附：全身麻醉分类：吸入麻醉、静脉麻醉第十三章 肿瘤护士职业,2.颅内压增高与脑疝,颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔所产生的压力（70-200mmH2O）。颅内压增高是指颅内压持续在2.0Kp（200mmH2O)以上，并出现头痛、呕吐、视乳头水肿等一种综合征。,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),2.颅内压增高与脑疝颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔所产生,（二）临床表现,1 头痛最早和最主要的症状 晨晚为重、额颞多发、诱发

33、加重 2 呕吐呈喷射状，与进食无关 3 视神经乳头水肿重要的客观体征(图) 4 意识障碍 5 生命征改变(库欣反应：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢,即1高2慢,临终:1低2快) 6 脑疝:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（比较）,【护理评估】,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（二）临床表现 1 头痛最早和最主要的症状,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),第十六章护士职业资格考试辅导(三),【护理措施 】,（一）一般护理 1、体位：抬高床头15-30，昏迷患者平卧位，头偏 向一侧。 2、吸氧：持续或间断4-6min/L 3、饮食与补液：成人每日控制在15002000ml（其

34、中 生理盐水不超过500ml），输液速度 1520滴/分，保证尿量24小时不少于 600ml即可。 4、生活护理：大便通畅、避免感冒咳嗽、约束,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),【护理措施 】（一）一般护理第十六章护士职业资格考试辅导(三,（四）脱水治疗的护理：20%甘露醇1530min内滴完，观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；（五）脑疝的急救与护理（六）脑室引流的护理（七）低温冬眠疗法的护理,【护理措施 】,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（四）脱水治疗的护理：20%甘露醇1530min内滴完，观,（五）脑疝

35、的急救与护理 1、保持气道通畅，立即吸氧。 2、脱水利尿：立即使用20%甘露醇200-250ml加地米快速滴注， 静脉注射速尿。 3、观察病情，呼吸骤停者立即气管插管进行人工辅助呼吸 4、行侧脑室穿刺或去大骨瓣减压术。,【护理措施 】,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（五）脑疝的急救与护理【护理措施 】第十六章护士职业资格考试,（六）脑室引流的护理（1）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。（2）引流管高于侧脑室平面 1015cm（平卧外耳道水平、侧卧为正中矢状线），每日引流量500ml,观察并记录脑脊液的性状和量（3）若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块挤

36、出，或用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。（4）引流时间，开颅手术后34天（脑水肿消失），脑室引流术后57天（5）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象,【护理措施 】,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（六）脑室引流的护理【护理措施 】第十六章护士职业资格考试辅,（七）冬眠低温疗法,目的：降低脑耗氧量和脑代谢率减少脑血流量改善细胞膜通透性增加脑对缺血缺氧的耐受力常用药物：异丙嗪、氯丙嗪各50mgim.或iv.q6h冬眠合剂1号（杜冷丁）、2号或5号加5%GS 500ml ivggt.,【护理措施 】,第十六章神经系统疾病,降

37、低血压,呼吸抑制,护士职业资格考试辅导(三),（七）冬眠低温疗法目的：【护理措施 】第十六章降低血压呼吸抑,（七）冬眠低温疗法的护理,环境：安置在光线暗淡的单人病室，室温1820 。降温：先药物降温后物理降温，降温速度以每小时1为宜、 肛温：32-34（腋温：31-33）为宜。观察病情：若P100次/分，BP70mmHg，呼吸减少或不 规则，应停止冬眠或更换药物。饮食:每日液体入量不宜超过1500ml，鼻饲温度同体温。预防三系感染:每呼吸、泌尿、皮肤缓慢复温:冬眠低温3-5天，复温应先分批撤离物理降温，然 后逐步减少冬眠药剂量至停用。,【护理措施 】,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导

38、(三),（七）冬眠低温疗法的护理环境：安置在光线暗淡的单人病室，室温,3.头皮损伤,3.头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，合并颈椎骨折，可导致神经源性或失血性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮，抗感染，注射TAT。,1.头皮血肿：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿（后）处理：小血肿：无需特殊处理。 较大血肿：穿刺抽血、加压包扎。,2.头皮裂伤： 出血多、易休克处理：立即局部压迫止血，及早清创缝合。,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),3.头皮损伤3.头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，合并颈椎骨折,头皮解剖,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),头皮解剖第十六

39、章护士职业资格考试辅导(三),头皮血肿,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),头皮血肿第十六章皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿原因产伤和碰,头皮撕脱伤,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),头皮撕脱伤第十六章护士职业资格考试辅导(三),（1）脑震荡,临床表现：意识丧失：立即出现但一般不超过30分钟逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤经过及伤前一段时间内的事情“脑外伤后综合征”神经系统检查(-)：NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现,治疗原则：一般无需特殊处理，卧床休息1-2周,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（1）脑震荡临床表现：治疗原则：第十

40、六章护士职业资格考试辅导,（2）脑挫裂伤：,意识障碍30min：最突出的症状，昏迷持续时间长局灶症状与体征：受损区出现相应的神经系统体征生命体征改变：如一高二慢 脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（+）脑膜破裂非手术治疗，出现脑疝时要开颅减压,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（2）脑挫裂伤：意识障碍30min：最突出的症状，昏迷持,第十六章神经系统疾病,颅内血肿：手术治疗,1.硬膜外血肿 “中间清醒期” ？ 进行性加重（损伤重） 清醒到昏迷 （损伤轻） 2.硬膜下血肿 急性：意识障碍较突出，呈持续昏迷，较早出现脑疝；慢性：好发于老年人，有头部外伤史，在伤后2-3周后出现反应迟钝、痴

41、呆的表现3.脑内血肿意识障碍持久且进行性加重，易出现脑疝，有局灶性症状与体征（脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似）,皮层血管破裂,脑内实质性血管,脑膜中动脉破裂,分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),护士职业资格考试辅导(三),第十六章 颅内血肿：手术治疗1.硬膜外血肿 “中间清,硬脑膜外血肿（呈梭形、凸面镜）,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),硬脑膜外血肿（呈梭形、凸面镜）第十六章护士职业资格考试辅导,急性硬膜下血肿：（血液位于硬膜与蛛网膜之间，呈新月形）,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),急性硬

42、膜下血肿：（血液位于硬膜与蛛网膜之间，呈新月形）第十,慢性硬膜下血肿包膜,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),慢性硬膜下血肿包膜第十六章护士职业资格考试辅导(三),脑内血肿（无特定形状）,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),脑内血肿（无特定形状）第十六章护士职业资格考试辅导(三),（二）病情观察,意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热库欣反应；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征:对侧肢体

43、瘫痪、锥体束征。其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、 颅内压监测情况。,【护理措施 】,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),（二）病情观察意识:【护理措施 】第十六章护士职业资格考试辅,格拉斯哥昏迷分级(GCS计分),三项累积分：1314：轻型，912：中型，68：重型，35：特重型；最高15分，最低3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。,第十六章神经系统疾病,护士职业资格考试辅导(三),格拉斯哥昏迷分级(GCS计分) 睁眼反应评分言语反应评分运动,Thank You !,Thank You !,肾盂造瘘管护理,护士职业资格考试辅导(三),肾盂造瘘管护理护士职业资格考试辅导(三),【护理措施】,肾盂造瘘管护理 固定、注意无菌操作 做好观察、记录尿量和性质 如引流不畅，应以无菌盐水低压冲洗，每次不得超过5ml如有出血，用冷冲洗液冲洗肾盂造口管一般置管10日以上，拔管前应先夹管观察，并经造瘘管做肾盂造影，证实尿液通畅方可拔管拔管后向健侧卧位，造瘘口向上，以防漏尿，并加盖敷料约1周即可愈合。,护士职业资格考试辅导(三),【护理措施】肾盂造瘘管护理 护士职业资格考试辅导(三),