创伤的分级救治课件.ppt

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1、与,创伤分级救治 王刚,创伤,与 创伤分级救治创伤,创伤的分级救治,创伤的分级救治,内容,内容创伤概念1创伤分类2临床表现3分级救治4,创伤的概念,创伤的概念,创伤一词现在被广泛应用，泛指对人体，甚至包括了对情感、精神的,现代创伤的起源在国际上尚没有统一标志性的界定。美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创伤中心，仅1980年1991年就拥创伤中心的医院471家。我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤中心常隶属于急救中心，标志性的急救中心应是北京急救中心（含创伤中心）。,现代创伤的起源在国际上尚没有统一标志性的界定。,创伤分类,创伤分类,体表损伤,骨肌肉损伤,内脏器官损伤,按组织器官分,体表损伤骨肌

2、肉损伤内脏器官损伤按组织器官分,按解剖部位分,头部脊柱四肢腹部胸部颈部按解剖部位分,一、典型性创伤： 摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等二、非典型性创伤： 含义指机械因素非第一因素而造成的机体损伤，常因疾病而引发创伤，婴幼儿摇篮损伤、咳嗽致肺大泡破裂、乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现硬膜外血肿等。这种情况常常会以原发病为主要表现，极易导致误诊。,一、典型性创伤：,创伤的临床表现,创伤的临床表现,临床表现共性疼痛肿胀、出血休克、昏迷等等骨折红肿热痛气胸胸闷,创伤救治的四流程,创伤病人的治疗流程纠差再评估诊疗评估创伤救治的四流程,创伤的分级救治,创伤的分级救治,创伤分级救治源于对生命危险程度的降阶梯

3、思维救治策略干预措施的思考。,创伤分级救治源于对生命危险程度的降阶梯,Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治伤着眼危,损伤严重程度时间管理所占用的医疗资源救治手段,分级救治的基点,损伤严重程度分级救治的基点,基点之一,损伤严重程度评估,近年来,面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂的现实,创伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进行了不懈的深入研究,并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标准,已成为研究伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不可少的客观指标。,基点之一损伤严重程度评估 近年来,面对创伤日益增,基点之一：,院外评估1、院外指数 院外指数简称PHI（prehospi

4、tal index）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标做为评分参数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。,一、首次评估方法,基点之一：院外评估一、首次评估方法,PHI评分,参数级别分值参数级别分值收缩压（kPa）13.30呼吸正常,03者为轻伤,死亡率为0,手术率为2%;4 20者为重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%； PHI判别重伤的灵敏度为94.4%，特异度为94.6%，均优于其他院前评分。,03者为轻伤,死亡率为0,手术率为2%;4 20者,基点之一,CRAMS评分（略）创伤记分

5、法简称TS,基点之一CRAMS评分（略）,院内评估：损伤严重评分（injury severity，ISS）,院内评估：损伤严重评分（injury severity，I,重度，危及生命体表严重裂伤，伴有危险的出血；30%50%,ISS评分是将人体分为6个解剖区域：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。损伤程度分为5个等级：0级，无损伤；1级，轻度损伤，记1分；2级，中度损伤，记2分；3级，重度损伤，记3分；4级，重度损伤，危及生命，记4分；5级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。,ISS评分是将人体分为6个解剖区域：体表、头颈部、面部、胸部,4、简明创伤分度（abbreviated inju

6、ry scale，AIS（略）5、创伤病人存活概率预测方法 TRISS（略）,基点之一,4、简明创伤分度（abbreviated injury,器官损伤分级（OIS）,器官损伤分级（OIS）,肝脏损伤分级,注：级以下多处伤分级增加一级,肝脏损伤分级级别伤情AIS血肿包膜下，表面积10%2撕裂,ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统 ) 评分,ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统,B项记分为： 44岁为0； 4445岁为2； 5665岁为3； 6675岁为4； 75岁为5。C项记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经

7、选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。,B项记分为： 44岁为0；,APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统 ) 评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71，一般患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照Knaus公式计算出患者的危险程度R，如R=0.17则有院内死亡的危险。,APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统 ) 评分,基点之一,常采用APACHE 评分将APACHE 评分分值和时间形成坐标，检验治疗方案是否正确，和病人对治疗的反应。,二、再次评估,基点之一常采用APACHE

8、评分分值时间（天）二、再次评估,基点之二,1.时间管理“黄金一小时(golden hour) 美国马里兰大学的休克创伤中心创始人考莱( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黄金一小时(golden hour)”理念。 他说在生存与死亡之间存在一个“黄金一小时”，如果患者伤情严重，那么只有不到60 min的时间能争取生存。虽然患者可能不是在那段时间内死亡，但可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复了。,基点之二1.时间管理,2.白金10分钟在黄金一小时的理念上，人们进一步发展，经过长期的实践，人们发现部分创伤，若在十分钟内得不到救治，就会导致

9、严重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.,2.白金10分钟,3.白银时间病人创伤后在4小时内需紧急救治。,3.白银时间,4.白布时间这是业内人士常提到的概念，部分病人创伤后在6小时内得不到救治，其后果是死亡。,4.白布时间,基点之三：医疗资源运用,器械创伤病人使用医疗资源（如AED、自动心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪/CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说，它表达了患者的严重程度，患者的致伤致残率高，占用的医疗资源也就多，也更要求医生使用更多的救治手段。人力首先考虑占用医务人员的人力资源的量，作为一个评估基点，如一个重危病人的抢救需要一组或两组医护人员,基点之三：医疗资源运用器械,财

10、力运用程度,主要是指医疗费用支出的多少，及其承受能力的评估。,财力运用程度 主要是指医疗费用支出的多少，及其承受能力的评估,一.常规手段,基点之四创伤分级治疗之手段,包扎固定止血搬运一.常规手段基点之四创伤分级治疗之手段非限时,二.超常规手段：1.CPR1.评估周围环境安全。2.判断意识：3.立即呼救：4.摆放体位：5.C建立人工循环：6.A开放气道：7.B人工呼吸：如无呼吸，立即使用简易呼吸器、面罩通气2次，8.胸外按压与人工呼吸比率： 30:2。,二.超常规手段：1.CPR,2.紧急手术概念是指患者需要在30分钟内行手术治疗的病人，常指心脏破裂、大血管损伤、张力性气胸等等,2.紧急手术概念

11、,损伤控制损伤控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗。,损伤控制,Stone首先（1983）提出,早期简化手术,复苏,二期确定手术,Stone首先（1983）提出损伤控制性手术（damage,DCS适应证的选择和优先,手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，一般凡ISS16分，预计手术时间2小时的患者，按“损伤控制”纳入条件：（1）酸中毒pH7.3；（2）T35；（3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒；（4）复苏中循环不稳；（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭

12、；（6）大量失血，预计输血超过10单位；（7）创伤部位含有：AIS16的损伤；胰十二指肠损伤；腹部大血管损伤。,DCS适应证的选择和优先手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤,4.限时手术：是指创伤病人需在2小时以内手术，否则会导致严重的后果，例如：多发伤、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅内血肿、血气胸、大的静脉损伤）等等,4.限时手术：,分级救治的核心内涵,分级救治的核心内涵,第一优先：呼吸速率10次/min或29次/min血液循环脉搏 120次/min毛细血管再充血2秒钟清醒程度：不能回答问题或按指令执行第二优先 清醒程度：能回答问题或按指令执行第三优先 伤者可以行走,生理指标,第一优先：生理

13、指标,第一严重诊断可预见性的致死性损伤 心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气胸，张力性气胸、肝、脾、胰的五级损伤等等,第一严重诊断,第二严重诊断 各种严重内脏损伤，如肝胆脾胰34级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等。,第二严重诊断,第三严重诊断 浅表肌肉损伤、单纯骨损伤、低级别内脏损伤,第三严重诊断,三级,二级,一级,三级二级一级,创伤分级救治即是在治疗时，以患者损伤严重程度、占用医疗资源多少以及对救治手段的不同要求为基点、分清轻重缓急，从严重创伤到一般创伤，从迅速致命伤到一般损伤依次鉴别处理的方式；意在救治时抓住威胁患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病人得到优先救治，达到提高抢救率、降低致残率的目的，重点是强调对严重创伤、多发伤、复合伤的及时有效治疗。是提高医疗质量的基础。,创伤分级救治即是在治疗时，以患者损伤严重程度、占用医疗资源多,Thank You !,Thank You !,