八章原发性支气管肺癌课件.ppt

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1、第八章原发性支气管肺癌,第八章原发性支气管肺癌第八章原发性支气管肺癌,第八章原发性支气管肺癌第八章原发性支气管肺癌第八章原发性支气,2学时,【掌握】1.肺癌的临床特征 2.诊断方法-重点 3.肺癌的病理和分类(解剖学部位、组织病理)。【熟悉】1肺癌的临床分期。-难点2影像学及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌) 3.鉴别诊断 4.治疗【了解】肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预防、预后。,2学时【掌握】1.肺癌的临床特征,定义,原发性支气管肺癌 简称肺癌(lung cancer)，是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤,定义原发性支气管肺癌 简称肺癌(lung cancer)，,流行病学,为

2、最常见的恶性肿瘤之一；2008年（WHO），肺癌居癌症首位：年发病160万人、死亡140万肺癌5年生存率仍低于15大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。,流行病学为最常见的恶性肿瘤之一；,过去30年来，死亡率增加了464.8英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如不控烟、空气污染，2025 年发病人数将100万，成为世界第一肺癌大国。城市农村，大城市中、小城市,死亡率,70年代,90年代,7.17/10万人,15.9/10万人,我国现状,过去30年来，死亡率增加了464.8死亡率70年代90年代,病因与发病机制,1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型？ 是公认的肺癌危险因素。（苯并芘

3、、尼古丁、亚硝胺、钋）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-10倍，（被动吸烟者危险性增加2倍）吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高戒烟2-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。,病因与发病机制1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的,病因与发病机制,2、职业致癌因子 石棉肺癌、胸膜（腹膜）间皮瘤危险性3-30倍。石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者），潜伏期20年云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,病因与发病机制2、职业致癌因子,病因与发病机制,3、空气污染室内小环境：烹调 女性腺癌有关室外大环境：PM2.5含苯并芘20支/日纸烟。4、电离辐射 自然界、医疗、工矿产

4、生的辐射线,病因与发病机制3、空气污染,病因与发病机制,5、饮食与营养 摄入维生素A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。6、其他 有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍 遗传因素 原癌基因- myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因- P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.,病因与发病机制5、饮食与营养,病理和分类 重点,一、按解剖学部位分类（重点）中央型肺癌 生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（SCLC)多见周围型肺癌 生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见,周围型肺癌,中央型肺癌

5、,病理和分类 重点一、按解剖学部位分类（重点）掌,中央型肺癌 ：最适合宜的检查方法？,中央型肺癌 ：最适合宜的检查方法？,周围型肺癌：最常见的组织类型？腺癌,周围型肺癌：最常见的组织类型？腺癌,病理和分类 重点,二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC)1. 鳞状上皮细胞癌2. 腺癌 3. 大细胞癌4. 其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC),病理和分类 重点二、按组织学分类掌握,1. 鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥

6、粒及纤维束-显微镜,角化珠,癌巢,1. 鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下：胞,鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，白苔，-纤维支气管镜,影响学-阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞,鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，白苔，-纤维支气管镜影响,2. 腺癌 腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核大有核仁，粘液-显微镜,掌 握2. 腺癌 腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核,.,腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移-影像学,.腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期,.,3. 大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中等.手术切除机

7、会大，肺门或肺边。,.掌 握3. 大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中,.,（,.,（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核仁不明显，胞质少。类似淋巴细胞.0,.（.掌 握（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核,SCLC:中央型，诊断时多肺外转移,起源于神经外胚层的K细胞或嗜银细胞，位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症,SCLC:中央型，诊断时多肺外转移起源于神经外胚层的K细胞或,临床分期,肺癌TNM分期T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移,*SCLC多采用局限期(LD)、广泛期(ED)，如需要手术的按TN

8、M分期。,临床分期肺癌TNM分期熟悉*SCLC多采用局限期(LD),.,.,局限期,广泛期,同一侧胸腔、纵膈、同侧锁骨上淋巴结且纳入一个放射治疗野，没有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。,超过同侧胸腔、恶性胸腔积液或心包积液、远处转移者对侧肺门和锁骨上淋巴结转移,小细胞肺癌分期,.局限期广泛期同一侧胸腔、纵膈、同侧锁骨上淋巴结且纳入一个,T分期,T分期分期直径胸膜支气管肺不张/肺炎隆突肺内结节其他TX痰支,N分期,N分期N定义N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和（,M分期,M分期 定义,TNM分期得到一个总分期,TNM分期得到一个总分期T/N亚组N0N1N2N3T1T1a,临床

9、表现,咳嗽 最常见早期症状，抗炎无效，刺激性、顽固性、阵发性 ；肿瘤增大，堵塞管腔，持续高音调，带金属音 。,咯血 占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少以中央型多见,1. 原发肿瘤引起症状和体征,临床表现咳嗽 最常见咯血 占50-60%，持续性或,临床表现,管腔内生长喘鸣 气短 肿瘤 压迫管腔,局限性哮鸣音,发热,肿瘤坏死,阻塞性肺炎,临床表现,.,肿瘤毒素消耗感染痛疼纳差,体重下降 消瘦或恶病质,.肿瘤毒素体重下降 消瘦或恶病质,胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛 50%胸水 10%，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移声音嘶哑 喉返神经受压迫或侵犯时（

10、左侧）,临床表现,2.肺外胸内扩展引起的症状和体征,临床表现掌 握2.肺外胸内扩展引起的症状和体征,.,上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张,.上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血,临床表现,Horner综合征 位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗,临床表现Horner综合征掌 握,临床表现,脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛或病理性骨折肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结锁骨上淋巴结肿大（最常见的部位）,3.胸外转移引起的症状和体征,临床表现掌 握3.胸外转移

11、引起的症状和体征,临床表现,肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合症,肥大性肺性骨关节病杵状指：生长快、指端 疼痛、甲床周围围绕红晕肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀,4.胸外表现,临床表现 肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合症肥大性肺性,临床表现,男性乳房发育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌Cushing综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物,临床表现男性乳房发育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌掌 握,临床表现,抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力高钙血症：骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋白 ，多见鳞癌类癌综合征：皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息其他：黑

12、色棘皮症,临床表现抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症掌 握,实验室及其他检查,1 中央型肺癌（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿,常用 胸片、胸CT。磁共振少用,1.影像学检查,实验室及其他检查 熟悉常用 胸片、胸CT。磁共振少用,.,阻塞性肺不张,阻塞性肺炎,.熟悉阻塞性肺不张阻塞性肺炎,.,.熟悉,局限性肺气肿,熟悉局限性肺气肿,实验室及其他检查,2 周围型肺癌 早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清， 密度较淡 中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分

13、叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺,实验室及其他检查 2 周围型肺癌熟悉,.,胸膜凹陷征,.熟悉胸膜凹陷征,毛刺征 分叶状,毛刺征 分叶状,肺上沟瘤,肺上沟瘤熟悉,癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平,癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平熟悉,实验室及其他检查,3 细支气管肺泡癌 结节型：与周围型肺癌相似 弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高,实验室及其他检查 3 细支气管肺泡癌熟悉,肺泡癌（弥漫型）,肺泡癌（弥漫型）熟悉,肺泡癌（结节型）,肺泡癌（结节型）熟悉,肺癌胸膜转移（胸腔积液-腺癌）,肺癌胸膜转移（胸腔积液-腺癌）熟悉,肺癌心包转移（心包积液）,肺癌心包转移（心

14、包积液）熟悉,肺转移性肿瘤,肺转移性肿瘤熟悉,实验室及其他检查,简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜,2.痰脱落细胞检查,实验室及其他检查 简单有效的早期诊断方法熟悉2.痰脱,.,活检刷检灌洗,3.纤支镜检查 中央型最适合,.熟悉活检刷检灌洗3.纤支镜检查 中央型最适合,熟悉,实验室及其他检查,针吸细胞学检查 胸水癌细胞检查：结核性与癌性胸腔积液的鉴别纵膈镜、胸腔镜等,浅表淋巴结针吸经皮针吸(CT/B超）经支气管镜针吸,4.其他,实验室及其他检查 熟悉浅表淋巴结针吸4.其他,实验室及其他检查,肿瘤标志物CEA:癌胚抗原（腺）NSE：神经

15、元特异性烯醇化酶（小细胞）Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段 （鳞）,实验室及其他检查 肿瘤标志物熟悉,肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1、患者有肺癌的防治知识，能及时检查 2、医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊特别40岁，长期重度吸烟（400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：,诊断要点,肺癌早期诊断包括两方面重要因素诊断要点 掌握,诊断要点,1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱因的，治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3、持续或反复痰中带血2周无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎5、原因不明的肺脓肿，无

16、中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者,诊断要点 1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱,诊断要点,6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查,诊断要点 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（,鉴别诊断,上叶尖后段、下叶背段，有包膜，钙化，周围卫星病灶,分叶、毛刺、空泡征,TB球,周围性肺癌,鉴别诊断 熟悉上叶尖后段、下叶背段，有包膜，钙,肺门淋巴结结核,儿童、青年结核

17、中毒症状PPD试验强阳性抗痨有效有亚铃型,肺门淋巴结结核儿童、青年,结核中毒症状、细小、均匀、淡薄结节影,.,大小不等、密度高、边界清晰结节影,肺泡细胞癌,急性粟粒性肺结核,结核中毒症状、细小、均匀、淡薄结节影.大小不等、密度高、边界,2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。,2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。,治疗要点,1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）局限性病变手术：、期根治性放疗：III期、拒绝手术的、期根治性综合治疗：对伴有Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗： IIIa期,N2期手术+

18、术后放化疗；新辅助化疗+手术；新辅助放化疗+手术,治疗要点 1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞,治疗要点,播散性病变化疗：ZPS评分2分，且主要器官能耐受。铂+三代化疗药（鳞癌、非鳞癌）。放疗：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受累。2-4W/1疗程 30-40Gy,治疗要点 播散性病变熟悉,治疗要点,靶向治疗：表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI) 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；抗血管内皮生长因子单克隆抗体（rhuMAb-VEGF)：贝伐单抗；微管相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制剂：克唑替尼。转移灶的治疗：放疗、激光、

19、药物。,治疗要点 靶向治疗：熟悉,治疗要点,2、小细胞肺癌化疗为主：EP方案放疗：颅脑转移综合治疗：局限期：EP方案、同步放疗广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术治疗。,治疗要点 2、小细胞肺癌熟悉,治疗要点,3、生物反应调节剂（BRM)干扰素，转移因子、集落刺激因子、左旋咪唑4、中医药治疗5、生物免疫治疗：应用广泛、成熟的生物治疗技术，是继手术、放化疗之后的第四大肿瘤治疗方法。DC、CIK、NK等5种细胞免疫治疗。,治疗要点3、生物反应调节剂（BRM)熟悉,【预后】,取决于早发现、早诊断、早治疗/综合治疗。5年生存率翻了1倍。,【预防】,【预后】取决于早发现、早诊断、早治疗/综合治疗。5年

20、生存率翻,病例分析：男性，74岁。因咳嗽咳痰1周，咯血半天。1周受凉后咳嗽咳白痰，抗感染治疗2天，出现整口鲜血，量100ml伴咽痒，发热。3年前有胃穿孔史。神清，BP130/70mmHg呼吸音低，闻及少许哮鸣音，杵状指。腹部有长约10cm疤痕.住院期间阵发性血压升高，159/100mmHg胸CT:右下团状高密度影5.0cm3.3cm，中心见囊状坏死区，病灶与邻近胸膜牵拉，纵膈及两肺门多发肿大淋巴结、钙化。右侧胸膜钙化左肋骨陈旧性骨折。肿瘤蛋白芯片：CA19-9：42.37u/ml CYFRA211 13.02 Iu/ml血常规：WBC8.9109/L N 79.1% ,EKG:心律失常。,病例

21、分析：,初步诊断：1.原发性支气管肺癌 2.右侧陈旧性肋骨骨折 3.高血压病经皮肺穿：鳞状细胞癌非小细胞肺癌（鳞癌：T2N2MO-a期）,第八章原发性支气管肺癌课件,肺癌化疗,（1）适应证。KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。,肺癌化疗（1）适应证。,实体瘤疗效评价标准,实体瘤疗效评价标准1.完全缓解（CR)肿瘤完全消失超过1月2,表1 Karnofsky评分(KPS评分）,表1 Karnofsky评分(KPS评分）100正常，无症状,表2 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS评分）,表2 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS评分）0正常活动,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程,