八年制带教颈椎病课件.ppt

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1、Peking University Third Hospital,颈椎退行性疾患,骨一、三病区袁学臣,Peking University Third Hospit,颈椎病Cervical Spondylosis,颈椎病Cervical Spondylosis,20,40岁,教师、会计、文秘等,得病治病成为时尚,科学还没成为时尚,流行病学,2040岁教师、会计、文秘等得病治病成为时尚科学还没成为时,八年制带教颈椎病课件,内容提要,内容提要Anatomy1Definition2Patholo,Anatomy & Physiology,颈椎的特点颈椎：七节椎骨 六个椎间盘(intervertebra

2、l disc),Anatomy & Physiology颈椎的特点,Anatomy & Physiology,颈椎的特点颈椎：七节椎骨 六个椎间盘特殊椎：寰椎(atlas)：前弓、后弓,Anatomy & Physiology颈椎的特点,Anatomy & Physiology,颈椎的特点颈椎：七节椎骨 六个椎间盘特殊椎：寰椎：前弓、后弓特殊椎：枢椎(axis)：齿状突,Anatomy & Physiology颈椎的特点,Anatomy & Physiology,颈椎的特点颈椎：七节椎骨 六个椎间盘特殊椎：寰椎：前弓、后弓特殊椎：枢椎：齿状突C2-C6：横突孔、椎动脉（Vertebral Ar

3、tery）,Anatomy & Physiology颈椎的特点,颈椎的连接 关节（5个）：椎间盘钩椎关节侧块关节（关节突关节）脊柱功能单位（functional spine unit， FSU）韧带：前纵韧带 Anterior longitudinal ligament后纵韧带 Posterior longitudinal ligament 项韧带（棘上韧带）棘间韧带黄韧带 Ligamentum flavum,Anatomy & Physiology,颈椎的连接 Anatomy & Physi,Anatomy & Physiology,运动学：枕寰关节点头寰枢关节转头下颈椎颈部屈伸、 侧屈、旋

4、转,Anatomy & Physiology运动学：,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经颈膨大,Anatomy & Physiology颈椎与颈部神经,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经颈膨大C1-4前支：颈丛,Anatomy & Physiology颈椎与颈部神经,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经颈膨大C1-4前支：颈丛C5-8、T1前支：臂丛,Anatomy & Physiology颈椎与颈部神经,Anatomy & Physiology,颈椎与颈部神经颈膨大C1-4前支：颈丛C5-8、Th1前支：臂丛颈神经定位诊断！,A

5、natomy & Physiology颈椎与颈部神经,Definition,因颈椎间盘及椎间关节 及其继发改变， 相邻的脊髓、神经根、椎动脉等组织结构，引起相应的临床症状，称为颈椎病。,病因,发病机制,退变,压迫或刺激,病理改变对象,脊髓受压,神经根受压,神经根受压,Definition病因发病机制退变压迫或刺激病理改变对象脊,Definition,影像学显示颈椎退变骨赘椎间隙狭窄间盘突出无临床症状者颈椎退行性改变,Definition影像学显示颈椎退变,静态压迫椎间盘突出骨赘椎体后缘钩椎关节发育性椎管狭窄后纵韧带骨化动态压迫,运动,外力,颈椎不稳定,发病机制,静态压迫运动外力颈椎不稳定发病机

6、制,静态压迫,椎间盘突出骨赘（骨刺）韧带骨化椎管狭窄神经受压,静态压迫椎间盘突出,发育性椎管狭窄,发育性椎管狭窄,血液循环障碍学说Mari: 脊髓损害区与滋养血管供应区域相同Taylor: 根动脉在椎间孔受压 脊髓缺血MRI: T2高信号,发病机制,血液循环障碍学说发病机制,椎管：脊髓症状椎间孔：神经根症状交感神经：自主神经症状椎动脉：椎动脉,发病机制,椎管：脊髓症状发病机制,神经根型(Radiculopathy)：60-70%脊髓型(Myelopathy)：12-13%交感型：10%椎动脉型：少见,分型（Classification）,神经根型(Radiculopathy)：60-70%分型

7、（C,颈椎病？分型？神经损害的部位？（上/下运动神经元损害，定位？）,Diagnosis,颈椎病？Diagnosis,Diagnosis,症状上肢放射性疼痛/麻木步行不稳、持物不稳，下肢无力，四肢麻木体征一般情况（曲度、活动度、肌萎缩、压痛、步态。）感觉：痛觉过敏、感觉减退（范围、程度）运动：肌力、肌张力反射：生理反射（浅反射/深反射）、病理反射特殊体征（Eaton/Spurling test）及病理征影像学检查（X-ray、CT、MRI） 症状、体征、影像学三者结合！,Diagnosis症状,神经根型颈椎病Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR,神经根型

8、颈椎病Cervical Spondylotic R,流行病学,各型颈椎病中发病率最高（60%70%）人群发病率：83.2/100000 （男女）*年龄：4050岁多发危险因素：不明（吸烟？）,* Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain,1994,117:325335. Dubuisson A, Lenelle

9、J, Stevenaert A. Soft cervical disc herniation: a retrospective study of 100 cases. Acta Neurochirurgica,1993,125:115119. Kostova V, Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors. Journal of the Neurological Sciences,2001,

10、192:1725.,流行病学各型颈椎病中发病率最高（60%70%）* Radh,致病机制,机械压迫因素生物化学因素两者综合作用的结果,致病机制机械压迫因素,机械压迫因素,神经根无神经外膜保护，对机械压迫敏感机械压迫的直接效应+影响神经血供而产生 的间接效应* 病理改变：神经内水肿和缺血,*Goldstein B. Anatomic issues related to cervical and lumbosacral radiculopathy.Phys Med Rehabil Clin N Am,2002,13:423-437.,机械压迫因素神经根无神经外膜保护，对机械压迫敏感*Golds,机

11、械压迫,退行性变钩椎关节关节突关节椎间盘突出或脱出,机械压迫退行性变,钩椎关节退行性变致神经根管狭窄,钩椎关节退行性变致神经根管狭窄,关节突关节退变致神经根管狭窄,关节突关节退变致神经根管狭窄,颈椎间盘突出致神经根受压,颈椎间盘突出致神经根受压,生物化学因素,提出依据影像学检查有间盘突出或椎间孔狭窄但临床无症状抗炎药物能使症状减轻炎症的特征是疼痛，压迫的特征是麻木切除的间盘组织内有肉芽组织,生物化学因素 提出依据,炎性介质,非神经源性疼痛介质：缓激肽、组胺、乙酰胆碱、前列腺素E1和E2、白三烯、磷酯酶A2兴奋分布在皮肤、骨、关节和肌肉中对热和机械刺激敏感的C或A型传入纤维神经源性疼痛介质P物质

12、、血管活性肠肽、生长抑素等神经递质兼具血管活性作用病理变化：血管-神经屏障的破坏（充血、血管通透性增加、血管内皮细胞激活）,炎性介质非神经源性疼痛介质：,相互作用,机械性压迫局部血管通透性增加、血管神经屏障破坏神经内水肿进一步阻断血供局部酸碱平衡失调异常神经递质释放及炎性反应，使神经根受刺激产生症状神经根内炎性细胞和纤维细胞浸润形成纤维疤痕加重神经根的压迫,相互作用机械性压迫局部血管通透性增加、血管神经屏障破坏,临床表现,颈痛（neck pain）、颈部发僵（stiffness）：常常最早，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛上肢放射性疼痛（radiating pain）和/或麻木（numbness）：沿

13、神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时可加重患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经症状，如手部肿胀等以三角肌麻痹为主要表现（无力、萎缩）,临床表现颈痛（neck pain）、颈部发僵（stiffne,两项研究（N=100/561）*感觉异常：91%/89.7%感觉丧失：24%/33%自觉上肢无力：34%/15.3%查体肌力减退：70%/64.2%查体腱反射减弱：72%/84.1%,*Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-

14、based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain,1994,117:325335.*Yoss RE, Corbin KB, Maccarty CS. Signicance of symptoms and signs in localization of involved root in cervical disk protrusion. Neurology 1957; 7: 673683.,两项研究（N=100/561）*Radhakris,临床表现,单根或多根神经根损害体征C5：感觉：上臂外侧 运动：三角肌、肱二头

15、肌 反射：肱二头肌腱C6：感觉：前臂桡侧、拇指 运动：肱二头肌、伸腕肌群 反射：肱桡肌腱（桡骨膜）,临床表现单根或多根神经根损害体征,临床表现,单根或多根神经根损害体征C7：感觉：前臂背侧、中指 运动：肱三头肌、桡侧屈腕、伸指肌 反射：肱三头肌腱C8：感觉：前臂尺侧、环、小指 运动：肱三头肌、桡侧屈腕、伸指肌、 手内在肌群 反射：无变化,临床表现单根或多根神经根损害体征,肩周炎：肩部疼痛肩关节活动受限无神经根激惹症状无神经根损害体征,鉴别诊断,肩周炎：鉴别诊断,肩周炎腕管综合征：腕以远正中神经损害Tinel，Phalen征（+）电生理检查,鉴别诊断,肩周炎鉴别诊断,肩周炎腕管综合征胸廓出口综合

16、征：臂丛神经、锁骨下血管受压Adsons test影像学电生理,鉴别诊断,肩周炎鉴别诊断,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,临床表现占1015，后果最严重脊髓损害症状：慢性起病，外伤后加重四肢麻木无力、活动不灵活上肢：持筷、系扣困难 下肢：行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪胸腹部束带感括约肌功能障碍尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic m,临床表现锥体束征 肌张力增高 腱反射活跃、亢进 病理征（+）：Hoffmann，Rossolimo Babinski，Chaddock,脊髓型颈

17、椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,临床表现脊髓型颈椎病 Cervical Spondylot,影像学检查：X-Ray：退行性改变发育性颈椎管狭窄 A/B75%,B,A,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像学检查：BA脊髓型颈椎病 Cervical Spond,影像学检查：CT、MRI： 骨赘形成 椎间盘后突 黄韧带肥厚 T2高信号 压迫脊髓,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像学检查：脊髓型颈椎病 Cervical Spondyl,鉴别诊断颈椎

18、后纵韧带骨化症： Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLLX-ray、CT,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,鉴别诊断脊髓型颈椎病 Cervical Spondylot,颈椎后纵韧带骨化症(OPLL),颈椎后纵韧带骨化症(OPLL),八年制带教颈椎病课件,八年制带教颈椎病课件,脊髓型颈椎病,鉴别诊断颈椎后纵韧带骨化运动神经元病（肌萎缩性脊髓侧索硬化症）肌萎缩、肌无力、伴肌束颤动、饮水呛咳无感觉障碍电生理检查,脊髓型颈椎病鉴别诊断,脊髓型颈椎病,鉴别诊断颈椎后纵韧带骨化运动神经元病

19、椎管内肿瘤：影像学检查,脊髓型颈椎病鉴别诊断,八年制带教颈椎病课件,八年制带教颈椎病课件,八年制带教颈椎病课件,交感型颈椎病,有争议！,椎动脉型颈椎病,症状多、体征少眩晕、头痛、头沉、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼裂变小、耳鸣、耳堵、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、心律不齐、心动过速、多汗。影像学检查：X-ray、CT和MRI无指征,交感型颈椎病有争议！椎动脉型颈椎病症状多、体征少,八年制带教颈椎病课件,交感神经刺激学说 椎动脉交感神经丛刺激 交感神经干 椎动脉反射性收缩 灰交通支 血管痉挛 眩晕 血流减少（VBI）,交感型颈椎病,交感神经刺激学说交感型颈椎病,交感

20、型颈椎病,机理：颈椎间盘退变 颈椎不稳 骨赘形成 刺激交感神经末梢 交感神经功能紊乱,交感型颈椎病机理：,椎动脉的解剖,颈段：起源于锁骨下动脉,从颈6横突上升椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走枕段：绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕大孔颅内段：两侧椎动脉会合成为椎-基底动脉主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液,椎动脉的解剖颈段：起源于锁骨下动脉,从颈6横突上升,八年制带教颈椎病课件,八年制带教颈椎病课件,交感神经兴奋 动脉痉挛 VBI 椎动脉型颈椎病 椎动脉受机械 压迫牵拉、扭曲,交感神经兴奋,八年制带教颈椎病课件,诊断,X-ray：颈椎钩椎关节增生(Lushca关节)颈椎节段不稳(过伸过

21、屈片),诊断X-ray：,高位硬膜外封闭 : 进针部位: C7-T1,进入硬膜外腔,向上放管5cm 注入药物: 1%利多卡因5ml (0.5% 10ml) , 可以置留管,2小时可重复一次 目的: 了解交感及其他颈椎病症状变化情况,高位硬膜外封闭 :,MRA、椎动脉造影、椎动脉动力位B超,MRA、椎动脉造影、椎动脉动力位B超,颈性眩晕要与其他多科的眩晕相鉴别重点鉴别: 美尼尔氏病 内耳、前庭功能障碍 脑血管病 青光眼 药物性眩晕交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病属于“排除诊断”,鉴别诊断,颈性眩晕要与其他多科的眩晕相鉴别鉴别诊断,Treatment,非手术治疗Conservative treatme

22、nt休息牵引颈部制动按摩理疗药物,适应征（indication）：绝大多数的CSR、交感型颈椎病，椎动脉型颈椎病,Treatment非手术治疗适应征（indication）：,Treatment,手术治疗前路（Anterior）： 椎间盘切除（Discectomy）或椎体次全切除（Corpectomy ） +椎体间植骨融合（Fusion） 人工椎间盘置换术（artificial disc replacement）后路（Posterior）： 椎管扩大成形术（Laminoplasty）：单开门、双开门 椎扳切除术一期前后路联合手术,Treatment手术治疗,手术目的,充分减压恢复颈椎生理曲度重

23、建颈椎的稳定,手术目的充分减压,手术指征（indication）,脊髓型一旦确诊应当积极手术其他各型出现以下情形者考虑手术： -保守治疗无效或反复发作 -症状明显并严重影响患者生活和工 作 -出现严重的神经根损害,手术指征（indication）脊髓型一旦确诊应当积极手术,术式选择标准,前路减压+椎体间植骨1或2个节段的椎间盘突出1或2个节段退变性颈椎管狭窄孤立型后纵韧带骨化颈椎后凸畸形或明显的节段性不稳定,术式选择标准前路减压+椎体间植骨,ACDF,ACDF,八年制带教颈椎病课件,八年制带教颈椎病课件,术式选择标准,椎体次全切除+椎体间植骨融合术局限性椎管狭窄局限性OPLL,术式选择标准椎体

24、次全切除+椎体间植骨融合术,术式选择标准,后路椎管扩大成形术（单开门、双开门）发育性颈椎管狭窄多节段退变性颈椎管狭窄OPLL,术式选择标准后路椎管扩大成形术（单开门、双开门）,八年制带教颈椎病课件,八年制带教颈椎病课件,双开门椎管扩大成形术,双开门椎管扩大成形术,术式选择标准,一期前后路联合手术脊髓多节段受压，尤其为腹背均受压，如发育性椎管狭窄前方压迫椎管内侵占率大于50%优劣优点：最大限度地解除脊髓压迫缺点：手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验方法先行后路减压，增加脊髓的有效空间再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险,术式选择标准一期

25、前后路联合手术,手术带来的问题,颈椎运动功能的影响 -前路短节段（1-2）整体平均减少14.62 -前路多节段（3-4）整体平均减少29.22 （59例，10年随访） -后路C3-7单开门整体平均减少6.8 （52例，3年随访）,手术带来的问题颈椎运动功能的影响,手术带来的问题（2）,前路手术 相邻节段退变加快，整个脊柱矢状面平衡的紊乱。 颈椎前路融合术后10年内约1/4的患者因相邻节段退变出现症状（A.S.Hilibrand JBJS,81-A(4):519-528,1999） 椎间隙过度撑开后路手术 轴性症状,手术带来的问题（2）前路手术,解决之尝试,非融合技术人工椎间盘置换改良后路术式“

26、锚定法”改良后路单开门椎管成形术 保留后方肌肉韧带复合体椎管成形术微创手术经皮穿刺颈椎间盘髓核减压技术经内窥镜颈椎间盘切除与椎体间融合技术,解决之尝试非融合技术人工椎间盘置换,人工椎间盘置换术,适应征：Soft disc退变轻：椎间高度、钩椎关节无不稳定无OPLL活动度良好年龄轻CSR/CSM排除其他疾患,人工椎间盘置换术适应征：,八年制带教颈椎病课件,颈椎病的手术治疗,颈椎病的手术治疗手术方式适应征前路：椎间盘切除+植骨融合神经,颈椎手术并发症-前路手术,脊髓损伤、瘫痪加重硬膜损伤、脑脊液漏伤口内血肿、窒息喉上神经损伤椎动脉损伤吞咽困难、咽部异物感、疼痛或烧灼感内固定物及植骨块脱出、松动植骨

27、不愈合取骨区并发症：疼痛、感染食道损伤、食道瘘,颈椎手术并发症-前路手术脊髓损伤、瘫痪加重,颈椎手术并发症-后路手术,脊髓损伤、瘫痪加重硬膜损伤、脑脊液漏C5神经根麻痹（C5 Palsy）硬膜外血肿形成轴性症状（Axial pain）,颈椎手术并发症-后路手术脊髓损伤、瘫痪加重,治疗,患者，女性，47岁。颈痛伴左上肢放射痛1周，加重伴麻木三天。尝试理疗、口服“扶他林”、“奥施康定”无效，3天前予围领制动，症状无明显缓解,保守治疗？手术治疗？如选择手术治疗，何时干预恰当？选择何种术式？微创？融合？非融合？,治疗患者，女性，47岁。颈痛伴左上肢放射痛1周，加重伴麻木三,治疗原则,务必结合患者的病史、查体与影像学检查重视保守治疗的作用必要时需果断选择手术干预重视患者对症状的主观评价和治疗意愿,根据病程长短、症状的严重程度、对患者生活的影响，结合体格检查和影像学检查，采取个体化、阶梯治疗策略,治疗原则务必结合患者的病史、查体与影像学检查根据病程长短、症,思考题,颈椎病的定义和临床分型脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄应采取何种手术方式？颈椎前路手术常见并发症有哪些？,思考题颈椎病的定义和临床分型,