偏头痛的诊疗和治疗培训课件.ppt

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1、偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万,偏头痛的流行病学偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性,偏头痛的分类及诊断标准,偏头痛的分类及诊断标准,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性

2、偏头痛 (FHM)1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛的IHS分类1.偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1,偏头痛的IHS分类（续一）,1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续先兆1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作,偏头痛的IHS分类（续一）1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周,偏头痛的IHS分类（续二）,1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.

3、2 很可能的先兆性偏头痛1.6.5 很可能的慢性偏头痛,偏头痛的IHS分类（续二）1.6 很可能的偏头痛,眼肌麻痹型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章.偏头痛中移到第13章.颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。13.17眼肌麻痹型偏头痛A.至少两次发作满足标准BB. 偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和/或第六脑神经中一条或多条轻瘫适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤,眼肌麻痹型偏头痛,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BDB.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧

4、或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准 BD,1.1无先兆偏头痛的诊断标准（续一）,D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,1.1无先兆偏头痛的诊断标准（续一）,1.2先兆性偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一条C.不归因于其他疾患,1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症

5、状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆,

6、1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之

7、内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆,1.2.3 无头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.3 无头痛的典型

8、先兆A.至少2次发作符合标准BD,1.2.3 无头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患,1.2.3 无头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆症状,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现

9、5分钟,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少2次发作符合,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）（续一）,2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）（续一）2.每个症状,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括

10、阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛A.至少2次发作符合标准BC,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛（续一）,2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛（续一）2.每个症状5分钟,1.2.6 基底型偏头痛,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括以下可完全恢复的症状中

11、至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调,1.2.6 基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准BD,1.2.6 基底型偏头痛（续一）,8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C. 至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,1.2.6 基底型偏头痛（续一）8.意识水平的下降,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐

12、,A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1,1.3.2 腹型偏头痛,A.至少5次发作符合标准BDB.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或 just sore3. 程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少2项:1. 食欲减退,1.3.2 腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准BD,1.3.2 腹型偏头痛（续一）,2. 恶

13、心3. 呕吐4. 苍白E. 不能归于另一种疾病,1.3.2 腹型偏头痛（续一）2. 恶心,1.3.3儿童良性阵发性眩晕,A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D. 脑电图正常,1.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上,1.4 视网膜性偏头痛,A. 符合标准B和C发作2以上B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D. 发作间期眼科检查

14、正常E. 不能归于其它疾病,1.4 视网膜性偏头痛A. 符合标准B和C发作2以上,1.5偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛,A. 符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛， 每月发作超过15天3个月以上B. 不能归于其它疾病,1.5偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛,1.5.2 偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B. 头痛有以下两个特点:1. 持续72小时2. 程度剧烈C. 不能归于其它疾病,1.5.2 偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续,1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以

15、前典型发作相同。B. 不能归于其它疾病,1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆A.先兆偏头痛患者当前发作除,1.5.4 偏头痛性脑梗塞,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C. 不能归于其它疾病,1.5.4 偏头痛性脑梗塞A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或,1.5.5 偏头痛诱发型癫痫,A. 偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。,1.5.5 偏头痛诱发型癫痫A. 偏头痛符合1.2 先兆偏,1.6 可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛,A

16、.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部B. 不能归于其它疾病,1.6 可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛A.发,1.6.2可能的先兆偏头痛,A. 发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部B. 不能归于其它疾病,1.6.2可能的先兆偏头痛A. 发作符合1.2先兆偏头痛或,1.6.5 可能的慢性偏头痛,A. 头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，15 天/月3个月以上B. 不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月,1.6.5 可能的慢性偏头痛A. 头痛符合1.1无先兆偏头,偏头痛的诱发因素,激素

17、作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,偏头痛的诱发因素激素作用：,有先兆偏头痛的临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁 “单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁,小儿偏头痛的

18、特点,儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁小儿偏头痛的特点,“严重疼痛” 是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语 “日常体力活动加重”, 提高诊断的准确性。,“严重疼痛” 是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼,儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IHS分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。“搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点， 15% 的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。“胃肠道症状” (主要是恶心和呕吐)在儿

19、童偏头痛是比在成人更典型。,儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间,偏头痛的发病机制,血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说,偏头痛的发病机制血管源性学说,血管源性学说,1963年Harold Wolff提出先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点： 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失； 头痛是搏动性的，与脉搏相一致； 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解； 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、 PET研究结果,血管源性学说1963年Harold Wolff提出,神经源性学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可

20、见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作,神经源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致,三叉神经血管反射学说,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经节三叉神经SP,CGRP, VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质,三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑三叉神经节,其他机制,基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统NO系统多巴胺受体：多巴胺受体基因变异Gi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,其他机制基因：多基因,偏头痛的诊疗和治疗培

21、训课件,偏头痛的诊疗和治疗培训课件,偏头痛的诊疗和治疗培训课件,“脑干发生器”中脑导水管周围灰质（PAG）,PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，Hosobuchi and Lamb, 198715/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，Veloso and Kumer, !996PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神经血管系统伤害觉感受J Neurosci. 2002 Mar 1;22(5):RC213.刺激三叉神经血管系统PAG c-fos表达增强，于生元等，2002,“脑干发生器”中脑导水管周围灰质（PAG）PAG插入电,偏头痛的诊疗和治疗培训课

22、件,特殊病例,鲁？女，26岁。2002年4月19日下午4时突然头痛，位于右侧颞部及头顶部跳痛（VAS 7分）。次日头痛缓解（VAS 3分），但出现双眼睑下垂。查体发现“右眼睑下垂，双眼外展受限，右眼内收不能，左眼内收不全麻痹，复视，虚象位于上方，右面部较左面部痛觉敏感，余未见异常”。以“脱髓鞘病变”静点“地塞米松”10mg7天，眼球活动较前好转，头痛呈间歇性，位于右侧颞部及头顶，每日34次，每次12小时，VAS为3分。,特殊病例 鲁？女，26岁。2002年4月19日下午4,MRI,MRI,诊断与鉴别诊断,阳性诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别,诊断与鉴别诊断阳性诊断：临

23、床表现、家族史,需进一步检查的头痛警报,突然发作的首次头痛加重的头痛新近出现的晚发头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛进行性加重的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛伴有视乳头水肿的头痛癌症或HIV患者新出现的头痛,需进一步检查的头痛警报突然发作的首次头痛,偏头痛的诊疗和治疗培训课件,有关诱发实验问题,诱发实验如应用药物利血平、组胺、氟苯丙胺等，并不可靠，应该杜绝试用，治疗性实验也是不可取的。以往，医生有时认为对麦角胺阳性反应是诊断偏头痛的依据，而且现在也有很多医生错误的认为，如果头痛患者对舒马曲普坦（sumatriptan）没有反应，他/她就没有患偏头痛。但即使是应用最新型

24、的5-HT1激动剂，也并不是对所有的发作有效，而且对药物的反应从来不应该作为诊断标准。,有关诱发实验问题 诱发实验如应用药物利血平、组胺,偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素松弛疗法体育锻炼治疗相关疾病,过度疲劳迟睡不规律饮食饮酒（红酒）茶、咖啡镇痛剂头前屈闪光、噪音刺激性气味,焦虑症抑郁症高血压病,偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者避免诱发因素过度疲劳焦虑, 2次/月发作, 2次/月发作,急性期治疗, 每日发作, 2次/月发作 2次/月发作急性期治疗 每日发作发作频,考虑采取以下措施:三环类药物或 MAO抑制剂；心理治疗；停用所有药物，住院静滴或/和DHE,考虑采取以下措施

25、:,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片非甾体类抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”： 英明格 佐米格NO合酶抑制剂 L-NEMA,偏头痛急性治疗的分类一般止痛剂麦角制剂,偏头痛分度治疗,轻 度普通止痛药物NSAIDS异美汀（可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度NSAIDS异美汀麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）佐米曲普坦（口服）naratriptan（口服）rizatript

26、an（口服）DHE鼻喷剂（可加用胃复安）,偏头痛分度治疗轻 度中 度,偏头痛分度治疗,重 度麦角胺直肠栓剂舒马曲普坦直肠栓剂佐米曲普坦口服naratriptan口服rizatriptan口服，MLTDHE肌肉注射，鼻喷剂,极重度酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg）DHE静脉注射胃复安多巴胺拮抗剂阿片类药物,偏头痛分度治疗重 度极重度,偏头痛的诊疗和治疗培训课件,偏头痛的预防,钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪受体阻断剂：心得安抗癫痫药：丙戊酸钠维生素：维生素B2镁盐局部注射肉毒毒素A穴位注射治疗：天容穴注射治疗,偏头痛的预防钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪,Valproate,

27、 blockers,Flunarizine,Mg(24 mM),Riboflavin,50,25,0,45,40,42,18,37,Valproate blockers Flunarizi,偏头痛的诊疗和治疗培训课件,终止发作药物和预防性治疗药物的慎用及禁忌组合,终止发作药物和预防性治疗药物的慎用及禁忌组合,并发症和治疗选择,疾病 药物偏头痛高血压-受体阻滞剂偏头痛心绞痛钙离子通道阻断剂偏头痛紧张-受体阻滞剂偏头痛抑郁三环类抗抑郁药（TCA） 选择性5-HT重吸收抑制剂偏头痛失眠TCA偏头痛低体重 TCA偏头痛癫痫双丙戊酸偏头痛躁狂双丙戊酸,并发症和治疗选择 疾病,并发症及受限的药物,偏头痛癫

28、痫偏头痛抑郁偏头痛肥胖,三环类抗抑郁药（TCA）-受体阻滞剂TCA,并发症及受限的药物偏头痛癫痫三环类抗抑郁药（TCA）,因不良反应限制应用的药物,哮喘老年心脏病患者运动员需要很快清醒和敏锐认知力的职业肝脏疾病,-受体阻滞剂TCA、钙离子通道阻断剂、-受体阻滞剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂、TCA丙戊酸,因不良反应限制应用的药物哮喘-受体阻滞剂,止痛药物反跳性头痛,过量应用止痛药物是引起偏头痛向慢性天天头痛转化的主要原因之一，这种由偏头痛转变而来的慢性天天头痛又称转化型头痛（transformed headache），具有偏头痛和紧张型头痛的特征。过量应用止痛药物引起的转化型头痛又称为止痛药反跳性头痛（analgesic rebound headache）。,止痛药物反跳性头痛 过量应用止痛药物是引起偏头痛,药物反跳性头痛,引起药物反跳性头痛最常见的药物： 含有咖啡因的非处方类药物 含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物药物反跳性头痛的表现 每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，其头痛也更加持久 停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对预防性治疗有更好的反应性,药物反跳性头痛引起药物反跳性头痛最常见的药物：,谢谢！,Thank you,谢谢！Thank you,