侵袭性真菌病诊疗课件.ppt

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1、侵袭性真菌病诊疗指南（第四版）,侵袭性真菌病诊疗,1,侵袭性真菌病诊疗指南（第四版）侵袭性真菌病诊疗1,侵袭性真菌病诊疗指南,定义流行病学分层诊断体系分层治疗策略疗效判定,侵袭性真菌病诊疗,2,侵袭性真菌病诊疗指南定义侵袭性真菌病诊疗2,定义,真菌侵入人体，在组织、器官或是血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。更改：用IFD代替IFI，“感染”描述的是宿主与病原菌的共存状态，而“病”描述的病原菌在宿主照成的病理现象。,侵袭性真菌病诊疗,3,定义真菌侵入人体，在组织、器官或是血液中生长、繁殖，并导致炎,流行病学,念珠菌和曲霉菌是最主要的致病菌化疗患者IFD发生率2.1%，以念珠菌为主

2、移植患者同胞相合发生率3.8%，单倍体发生率7.1%。致病菌曲霉菌较多,侵袭性真菌病诊疗,4,流行病学念珠菌和曲霉菌是最主要的致病菌侵袭性真菌病诊疗4,分层诊断体系,确诊（proven)临床诊断(probable)拟诊(possible)未确定的诊断（undefined),侵袭性真菌病诊疗,5,分层诊断体系确诊（proven)侵袭性真菌病诊疗5,确诊IFD,深部真菌感染：相关组织取得菌丝、球形体、滋养体，或是无菌状态下标本培养为阳性真菌血症：血液培养出霉菌（曲霉、青霉除外）、酵母菌，同时有临床症状或体征,侵袭性真菌病诊疗,6,确诊IFD深部真菌感染：相关组织取得菌丝、球形体、滋养体，或,诊断,

3、临床诊断IFD：宿主因素+临床标准+微生物标准拟诊IFD：宿主因素+临床标准未确定IFD：宿主因素,侵袭性真菌病诊疗,7,诊断临床诊断IFD：宿主因素+临床标准+微生物标准侵袭性真菌,宿主因素,近期粒缺持续10天以上异基因移植糖皮质激素超过3周（0.3mg/kg.d)90天内应用T细胞免疫抑制剂既往有IFI病史患有免疫缺陷,侵袭性真菌病诊疗,8,宿主因素近期粒缺持续10天以上侵袭性真菌病诊疗8,临床标准,下呼吸道：CT检查存在之一 致密、边界清楚的病变，伴或不伴有晕征 空气新月征 空洞气管支气管：支气管镜发现以下 气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或 是结痂,侵袭性真菌病诊疗,9,临床标准下呼吸

4、道：CT检查存在之一侵袭性真菌病诊疗9,临床标准,鼻窦感染：至少符合一项 局部出现急性疼痛，包括放射到眼部的 疼痛 鼻部溃疡伴黑痂 从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内,侵袭性真菌病诊疗,10,临床标准鼻窦感染：至少符合一项侵袭性真菌病诊疗10,临床标准,中枢神经系统：至少符合一项 影像学提示局灶性病变 MRI/CT提示脑膜强化播散性念珠菌病：2周前出现念珠菌血症，并有至少一项 肝/脾牛眼征 眼科检查为进展性视网膜渗出,侵袭性真菌病诊疗,11,临床标准中枢神经系统：至少符合一项侵袭性真菌病诊疗11,微生物标准,直接检查：细胞学、镜检、培养间接检查（抗原或是细胞壁成份） G试验 GM试验 隐球菌荚膜多

5、糖抗原阳性,侵袭性真菌病诊疗,12,微生物标准直接检查：细胞学、镜检、培养侵袭性真菌病诊疗12,分层治疗策略,预防治疗 初级预防 再次预防经验治疗诊断驱动治疗目标治疗,侵袭性真菌病诊疗,13,分层治疗策略预防治疗侵袭性真菌病诊疗13,诊断 无IFD 拟诊 临确诊,症状及影像,微生物,治疗,发热,+,非特异,非特异,+,特异,特异,+,目标治疗,目标治疗,诊断驱动治疗,未确定IFD,预防,经验治疗,侵袭性真菌病诊疗,14,诊断 无IFD,预防治疗-初级预防,具有高危因素的患者预计粒缺小于7d不推荐预防治疗疗程长短不一,侵袭性真菌病诊疗,15,预防治疗-初级预防具有高危因素的患者药物化疗：氟康唑、

6、伊曲康,预防治疗-再次预防,既往确诊或临床诊断IFD，在真菌感染完全或部分缓解，再次接受化疗、重度免疫抑制、异基因移植给予预防疗程涵盖粒缺期、停用免疫抑制剂、移植后3个月推荐药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,侵袭性真菌病诊疗,16,预防治疗-再次预防既往确诊或临床诊断IFD，在真菌感染完全或,经验治疗,IFD高危因素的患者应用广谱抗生素4-7d无效并且持续粒缺或是起初抗感染有效但3-7d后再次发热。推荐药物：伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。特点：以发热为起点，不需要任何微生物或是影像学证据。缺点：过度使用抗真菌药物适合IFD风险较高的患者,侵袭性真菌病诊疗,17,经验治疗IFD高危因素的患者

7、应用广谱抗生素4-7d无效并且持,诊断驱动治疗,持续粒缺的患者应用广谱抗生素无效，同时合并IFD的微生物或影像学标志疗程根据IFD证据而定，至少体温降至正常、中性粒恢复且临床状况稳定，同时IFD的微生物指标转阴推荐药物同经验治疗适合IFD风险较低的患者,侵袭性真菌病诊疗,18,诊断驱动治疗持续粒缺的患者应用广谱抗生素无效，同时合并IFD,目标治疗,患者达到临床诊断IFD、确诊IFD根据真菌种类、抗菌谱、性价比决定用药,侵袭性真菌病诊疗,19,目标治疗患者达到临床诊断IFD、确诊IFD侵袭性真菌病诊疗1,目标治疗-念珠菌血症,非粒缺：氟康唑（首剂800mg，维持400mg） 卡泊芬净（首剂70m

8、g，维持50mg）粒缺：棘白菌素、两性霉素B（光滑、克柔首选 棘白菌素，近平滑首选氟康唑和两性霉素B）建议拔除中心静脉置管,侵袭性真菌病诊疗,20,目标治疗-念珠菌血症非粒缺：氟康唑（首剂800mg，维持40,目标治疗-播散性念珠菌病,临床情况稳定，没有中性粒细胞缺乏使用氟康唑400mg/d或是伊曲康唑治疗无效或是临床情况不稳定，选用两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净,侵袭性真菌病诊疗,21,目标治疗-播散性念珠菌病临床情况稳定，没有中性粒细胞缺乏使用,目标治疗-侵袭性曲霉菌病,对于肺部或是播散性曲霉菌病，首选伏立康唑（6mg/kg.q12h共2剂，随后4mg/kg.q12h）两性霉素B、伊曲康唑

9、、卡泊芬净作为备选,侵袭性真菌病诊疗,22,目标治疗-侵袭性曲霉菌病对于肺部或是播散性曲霉菌病，首选伏立,目标治疗-肺孢子菌病,复方新诺明：SMZ 18.75-25mg/kg及TMP 3.75-5mg/kg，每6小时一次，疗程2-3周。伯氨喹（30mg/d）联合克林霉素（600mg,3次/d）,侵袭性真菌病诊疗,23,目标治疗-肺孢子菌病复方新诺明：SMZ 18.75-25mg,目标治疗-隐球菌病,隐球菌脑膜炎、中重度非中枢感染、重度隐球菌肺炎：脂质体两性霉素B（3-4mg/kg.d）联合5-氟胞嘧（100mg/kg.d，分4次）治疗2周，口服氟康唑序贯治疗（ 400-800mg/d共2月，

10、再200-400mg/d共6-12月）轻度非中枢系统隐球菌感染：氟康唑（ 400mg/d）或是伊曲康唑（ 400mg/d）共6-12月,侵袭性真菌病诊疗,24,目标治疗-隐球菌病隐球菌脑膜炎、中重度非中枢感染、重度隐球菌,目标治疗-手术干预,急性咯血获得组织学诊断预防已有累计血管的真菌病灶出血去除残留病灶防止再次化疗或移植后复发,侵袭性真菌病诊疗,25,目标治疗-手术干预急性咯血侵袭性真菌病诊疗25,目标治疗-联合治疗,结论不一致可能有一定地位,侵袭性真菌病诊疗,26,目标治疗-联合治疗结论不一致侵袭性真菌病诊疗26,疗效判定-有效的判定指标,预防治疗：1、开始真菌治疗至停药7d内无新发IFD

11、或原有真菌复发。2、治疗期间无因副作用或不能耐受停药,侵袭性真菌病诊疗,27,疗效判定-有效的判定指标预防治疗：1、开始真菌治疗至停药7d,疗效判定-有效的判定指标,经验治疗、诊断驱动治疗 1、开始真菌治疗至停药7d内无新发IFD 2、开始真菌治疗至停药7d内患者存活 3、治疗期间无因副作用或不能耐受停药 4、开始真菌治疗患者在粒缺期退热 5、确诊或临床诊断的IFD（基线真菌感染）在治疗结束时达到完全或是部分有效,侵袭性真菌病诊疗,28,疗效判定-有效的判定指标经验治疗、诊断驱动治疗侵袭性真菌病诊,疗效判定-目标治疗的评判标准,评判时机： 1、念珠菌，观察期为治疗开始后4周。 2、曲霉菌，观察期为治疗开始后6周。 3、如果开始治疗无效使用挽救治疗观察期为12周。评判结果： 1、有效，包括CR、PR 2、无效，包括稳定、疾病进展、死亡,侵袭性真菌病诊疗,29,疗效判定-目标治疗的评判标准评判时机：侵袭性真菌病诊疗29,