放化疗中影像变化讨论.ppt

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1、放化疗中影像变化讨论,放化疗中影像变化讨论,脑胶质瘤的发病概况,成人最常见的颅内原发肿瘤发病率十万分之五，年增长率约1-2%约占中枢神经系统肿瘤的27%中位发病年龄64岁（GBM）,中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015,脑胶质瘤的发病概况成人最常见的颅内原发肿瘤中国中枢神经系统胶,脑胶质瘤的病理分类,星形细胞瘤少突胶质细胞瘤混合性胶质细胞瘤室管膜瘤,脑胶质瘤的病理分类星形细胞瘤,脑胶质瘤的WHO分级,中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015,脑胶质瘤的WHO分级中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南20,HGG标准治疗,手术（保全功能最大程度切除肿瘤）放疗（54-60Gy/27-30

2、Fr）化疗（STUPP方案）,中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015,HGG标准治疗手术（保全功能最大程度切除肿瘤）中国中枢神经系,单独放疗与TMZ同步放化疗患者生存率曲线,STUPP方案,Stupp ,THE NEW ENGLAND JOURANL of MEDICINE(2005),单独放疗与TMZ同步放化疗患者生存率曲线STUPP方案Stu,假性进展,WILLIAM F. HOFFMAN, J Neurosurg , 1979,假性进展WILLIAM F. HOFFMAN, J Neur,假性进展,Walter Taal,Cancer 2008,假性进展Walter Taal,Ca

3、ncer 2008,假性进展,约20-30%HGG患者放疗后第一次复查MRI时，常出现病灶强化范围变大的现象，甚或出现新的增强病灶，未经任何进一步治疗即可逐渐改善，这一表现在影像上酷似肿瘤进展，称为假性进展。,Patrick Y. Wen, JCO，APRIL 10 2010,假性进展约20-30%HGG患者放疗后第一次复查MRI时，常,假性进展机制,照射区域内的肿瘤细胞、血管内皮细胞及神经胶质细胞等各种细胞损伤及相互作用有关电离辐射产生的自由基可使血管内皮细胞细胞DNA双链断裂，诱发细胞死亡。血脑屏障破坏，小血管闭塞，血管源性脑水肿，脑组织缺血、缺氧，进一步导致血管内皮生长因子的表达上调，血

4、管通透性增加，增强剂外溢。胶质细胞的损伤导致脑组织脱髓鞘及坏死。各种细胞死亡崩解的产物叉会促进炎症反应、水肿增加。,假性进展机制照射区域内的肿瘤细胞、血管内皮细胞及神经胶质细胞,肿瘤复发/假性进展/放射性脑坏死鉴别,中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015,肿瘤复发/假性进展/放射性脑坏死鉴别中国中枢神经系统胶质瘤诊,病例分享,患者戴*，男性，41岁，因“头晕十日”就诊2015-12-31头部增强MRI示：右侧颞额岛叶，基底节区及右侧丘脑多发占位性病变，考虑高级别肿瘤性病变；右侧大脑镰下疝；脑MRA示右侧大脑中动脉受推挤向上移位2016-01-04行右侧颞叶占位性病变切除术术后病理：符合胶

5、质母细胞瘤（WHO IV）,病例分享患者戴*，男性，41岁，因“头晕十日”就诊,术前MRI,术前MRI,术后治疗,2016-1-20开始予Start方案化疗 TMZ140mg*14天2016-02-13入我科行术后辅助放化疗GTV:60Gy/30Fr，CTV:54Gy/30Fr同期口服TMZ:140mg/天,2015-NCCN GUDILINEING,术后治疗2016-1-20开始予Start方案化疗2015-,术后MRI,术后MRI,术后MRI,2016-01-27我院MRI示：右侧颞叶胶质母细胞瘤术后改变，术区边缘线状强化，术区深部可见片状长T1长T2信号影，DWI略高信号，增强扫描无明显

6、强化；右侧丘脑类圆形占位灶，病变较前形态饱满，平扫呈长T1长T2信号，DWI病变内可见弥散受限，增强扫描病变呈环形强化；MRS示右侧颞叶术区Cho/Cr比值异常升高，右侧丘脑病灶Cho/Cr比值升高，局部可见Lip峰。,术后MRI 2016-01-27我院MRI示：右侧颞叶胶质,术后放疗靶区,中国中枢神经胶质瘤指南诊断及治疗指南2015,术后放疗靶区中国中枢神经胶质瘤指南诊断及治疗指南2015,放疗前中后MRI,放疗前,放疗中,放疗结束,放疗前中后MRI放疗前放疗中放疗结束,放疗前中后3次DWI,放疗前,放疗中,放疗结束,放疗前中后3次DWI放疗前放疗中放疗结束,第一次治疗,马*，男，22岁，

7、因“头痛头晕3月余，伴右眼视力模糊1月”入院入院查体：右侧视力粗测减退，余无异常2011-12-21MRI示：右侧侧脑室占位，首先考虑低级别胶质瘤（室管膜下巨细胞瘤可能）2012-01-12行“右额叶侧脑室巨大胶质瘤切除术”术后病理： （右侧脑室）胶质瘤III级（间变性少突胶质细胞为主）术后单纯放疗：PTV6090cGy/29Fr,2015-NCCN GUDILINEING,第一次治疗马*，男，22岁，因“头痛头晕3月余，伴右眼视力,第一次术后MRI,第一次术后MRI,第一次术后MRI,右侧额叶术后改变，术区呈边缘可见短T1长T2信号影，增强扫描线状强化；术区内ADC图呈较均匀略低信号。术区近

8、胼胝体膝部可见略长T1略长T2信号区，ADC图低信号，增强扫描轻度强化。,第一次术后MRI 右侧额叶术后改变，术区呈边缘可见短T1长,第一次放疗,单纯放疗：PTV 6090cGy/29Fr,第一次放疗单纯放疗：PTV 6090cGy/29Fr,第二次治疗,2015-11-23因“头痛半月余，伴恶心”入院MRI示：左侧小脑半球近第四脑室新出占位灶伴少许水肿影，恶性肿瘤考虑2015-11-26行左侧小脑半球肿瘤切除术术后病理：（左侧小脑）考虑胶质瘤III级,2015-NCCN GUDILINEING,第二次治疗2015-11-23因“头痛半月余，伴恶心”入院2,小脑肿瘤术前MRI,小脑肿瘤术前MR

9、I,小脑肿瘤术后MRI（2015-12-04）,左侧小脑半球术后改变，术区呈短T1长T2信号，术区毗邻之小脑实质可见略长T1长T2信号影，DWI提示四脑室区及术区左侧小脑半球异常高信号。增强扫描可见四脑室区结节状强化，左侧小脑半球未见明显实质性强化影。,小脑肿瘤术后MRI（2015-12-04）左侧小脑半球术后改,第2次术后病理,马*,第2次术后病理马*,左侧小脑半球术后改变，对比前片，术腔范围缩小，术区毗邻双侧小脑半球均可见长T1长T2异常信号，DWI高信号，范围较前增大。增强扫描可见四脑室区结节状强化，提示肿瘤进展。,小脑肿瘤术后MRI（2015-12-15）,左侧小脑半球术后改变，对比前

10、片，术腔范围缩小，术区毗邻,第三次治疗,2016-12-23行右侧小脑肿瘤切除术术后病理：（右侧小脑）考虑胶质瘤III级2016-01-19行术后同期放化疗 PTV 60Gy/30Fr+TMZ 140mg/天,2015-NCCN GUDILINEING,第三次治疗2016-12-23行右侧小脑肿瘤切除术2015-,第3次术后病理,马*,第3次术后病理马*,第3次术后MRI,左侧小脑半球及四脑室区术后改变，术区呈短T1长T2信号，术区边缘显著强化，术区左侧小脑半球片状长T1长T2信号影，DWI高信号，增强扫描轻度强化。,第3次术后MRI左侧小脑半球及四脑室区术后改变，术区呈短T1,小脑放疗靶区,

11、小脑放疗靶区,小脑放疗靶区,小脑放疗靶区,放疗前中后MRI,放疗前,放疗中,放疗结束,放疗前中后MRI放疗前放疗中放疗结束,放疗后1月复查,放疗后1月复查,问题？,一般认为假性进展发生在同期放化疗后3月左右，但这两位患者均在同期放化疗期间出现原有病灶增强（影像科报告均提示），但临床无疾病进展的症状。在未改变治疗方案的情况下，增强灶慢慢减退。其中 第一位患者的丘脑病变在放疗中的强化灶亦类似“瑞士奶酪”样改变。是否意味着同期放疗+TMZ的协同作用，改变血管的通透性，在治疗开始就会引起影像学的变化，也类似假性进展的表现。临床工作中不要因此而改变治疗方案，可以继续密切随访。,问题？一般认为假性进展发生在同期放化疗后3月左右，但这两位患,感谢聆听,感谢聆听,