急性颅脑损伤的诊治课件.ppt

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1、急性颅脑损伤的诊治,神经外科,1,精品文档,急性颅脑损伤的诊治 神经外科1精品文档,概论,颅脑损伤一发病率很高,占全身伤的1020%;二病情严重,由颅脑损伤造成的死亡占意外创伤的60%,重型颅脑伤的死亡率可达3560%.,2,精品文档,概论 颅脑损伤一发病率很高,占全身伤的1020%;二病情严,脑的重量占体重的23%,但脑血供占心输出总量的1520%,耗葡萄糖量占全身的17%,耗氧量占全身的20%,而脑本身无氧的储存,葡萄糖储存极有限,因此对缺血缺氧的耐受性很差.在完全缺血缺氧时,大脑皮层能耐受的时限为34min,一般在常温下,超过5min,就会发生细胞损害,小脑为1015min,延髓为204

2、0min,因此时间在颅脑损伤的救治中显得特别重要.,3,精品文档,脑的重量占体重的23%,但脑血供占心输出总量的1520%,总原则 (1)消除致死性因素 (2)解除急性脑受压 (3)减轻继发性脑损害 (4)防治合并症和并发症 (5)促进神经功能恢复,4,精品文档,总原则 (1)消除致死性因素4精品文档,1 解除呼吸道阻塞2 制止外出血3 处理休克4 防止伤口再度污染.5 镇静剂的使用6 医疗救护转送,5,精品文档,1 解除呼吸道阻塞5精品文档,院内救治要点大致与现场急救相同,重点在诊断1 收集病史1.1受伤时间1.2 受伤原因1.3 外力的性质和着力部位1.4 伤后情况.意识变化.有无呕吐.肢

3、体活动1.5 曾做过何种急救处理(药物使用)1.6 有何重要病史(高血压.癫痫.心脏病.中毒.精神病.糖尿病.过敏史),6,精品文档,院内救治6精品文档,2 尽快判断2.1 意识状态 意识障碍是颅脑损伤最常见的症状.其程度和持续时间是反应颅脑损伤程度的重要标志之一. 2.1.1五级意识状态判定标准意识状态 临床表现 清醒(Consciouness) 意识清楚嗜睡(Somnolence) 倦怠多睡,唤醒后能简单应答朦胧(Stupor) 反应迟钝,回答不确,查体不合作,可自动翻身半昏迷(Semicoma) 意识丧失,有痛刺激,各反射存在昏迷(Coma) 意识全丧失,无刺激反应,各反射消失,7,精品

4、文档,2 尽快判断7精品文档,2.1.2意识障碍的类型(1) 伤后即刻意识丧失 a片刻清醒,多为脑震荡 b持续数日或数小时,多为脑挫伤 c持续数十日,多为原发性脑干伤或弥漫性轴索损伤(2) 伤后由清醒转为昏迷或逐渐加深,多为颅内血肿清醒-昏迷 昏迷-清醒-昏迷 浅昏迷-深昏迷(3) 昏迷-清醒-嗜睡, 常为小儿脑震荡综合症,8,精品文档,2.1.2意识障碍的类型8精品文档,2.1.3 意识恶化的征象(1) 对完成有目的的动作的表现a初吞咽顺利,后至饮水呛咳 b由主动排尿到尿失禁 c呕吐时能主动转头,后至误吸误咽(2) 对外界刺激的反应a清醒至呼之不应b 瞬目反射敏感至减弱或消失c 对针刺等刺激

5、从躲避至无反应(3) 对伤后出现躁动不安,应高度警惕,往往是昏迷加深的先兆(4) 意识好转的表现 与此相反,9,精品文档,2.1.3 意识恶化的征象9精品文档,格拉斯哥昏迷评分,10,精品文档,格拉斯哥昏迷评分10精品文档,GCS颅脑损伤程度判定标准损伤程度 G C S轻 型 1315中 型 912重 型 68特重型 35,11,精品文档,GCS颅脑损伤程度判定标准11精品文档,闭合性颅脑损伤程度临床分型轻 型 中 型 重 型 特重型GCS 1315 912 6 8 3 5 昏迷时间0.5h 12h 深昏迷12h 深昏迷有去脑强直有轻度头痛头晕 轻阳性体征 阳性体征明显 可伴其他脏器损伤神经系

6、统和CSF 生命体征 生命体征 生命体征严重紊乱检查无明显改变 有轻度改变 有显著改变 双瞳散大脑疝处,12,精品文档,闭合性颅脑损伤程度临床分型12精品文档,轻微型病人: 没有意识丧失和健忘 GCS为15分机敏反应和记忆力正常 无局灶性神经系统功能障碍无可触摸到的凹陷骨折在告知颅脑损伤注意事项”如有头痛加剧,呕吐频繁,神志不清等病情变化随时就诊”后,准其回家.留观指征(1)有颅脑以外损伤 (2)年龄很小或很大 (3)家中无人照料 (4)有严重潜在内科性疾病需治疗,如高血压.高血糖等,13,精品文档,轻微型病人:13精品文档,轻型 5分钟的短暂意识丧失 有逆行遗忘GCS为14分 机敏反应和记忆

7、力受损可触摸到凹陷骨折应迅速获取CT结果,如正常,也无上述留观指征时,告知注意事项,可准回家.如有异常,应住院治疗.(轻型病人40% CT可获颅内异常,其中10% 需手术.),14,精品文档,轻型14精品文档,神经外科专科处理(1) 开放性脑外伤(2) 凹陷性骨折颅骨陷入1以上；位于重要功能区；开放性；位于静脉窦附近引起颅内压增高者，但应有大量输血的准备和保证(3) 颅底骨折治疗同脑挫裂伤重点是内开放性脑外伤需抗感染如伴有口鼻大出血时，应紧急气管切开，使用带气囊套管，以防窒息(4) 脑挫裂伤一般采用保守治疗，但合并颅内血肿，严重脑水肿引起脑组织受压，经保守治疗无效时，可选择手术治疗(5) 颅内

8、血肿手术与否应根据血肿大小，部位，有无脑组织受压，和年龄等因素确定()脑疝(2)有症状的颅内血肿(3)无症状的硬膜外血肿，厚度1者(4)扫描：幕上血肿量30，颞区血肿量20，幕下颅后凹血肿10(5)颅内压上升465533(3540),15,精品文档,神经外科专科处理15精品文档,颅脑损伤急救程序和措施1 Asseessment +Airway判断创伤程度，保持通气通畅 （1）意识、呼吸判断（2）清除气道异物，保持通畅（3）建立人工气道2 B. Breathing +Blood恢复正常通气，控制出血 （1）人工呼吸（2）同步心肺复苏（3）止血3 C. Circulation +Conciousn

9、ess建立有效循环，评估意识态 （1）纠正低血压（2）评估意识，确定损伤程度（3）确定引起休克的原因及其处理顺序4 D. Dignosis +Decompression明确脑疝诊断，解除急性脑受压 （1）检查（2）降低颅内压（3）必要时手术5 E. Evaluation+Evacuation评估颅脑损伤程度，清除颅内占位伤 （1）辅助检查（2）评估手术指证（3）及时清除血肿6 F. Flow+Fluid维持正常脑血流，保持正常体液代谢 （1）保证脑正常灌注改善脑循环（2）脱水冬眠（3）纠正水电酸碱紊乱，维持正常体液代谢7 G. Graphe +Gauging监护病情变化，防治并发症 （1）监测

10、（2）防治并发症（3）预后估计，调整治疗方案,16,精品文档,颅脑损伤急救程序和措施16精品文档,1 治疗中应注意的几个问题5.1 强调观察对于有明显头部外伤,特别是后枕部着地的减速伤患者,需加强观察意识瞳孔体征(偏侧)生命体征的变化,随时复查CT5.2 镇静剂的应用颅脑损伤患者,为观察意识变化,一般不主张应用镇静剂.为明确诊断和对于因烦躁而有可能加重继发出血和高颅压的病人仍可应用,但需有复查CT的条件.5.3 输液内容(1) 输液量控制在15002000ml, 根据尿量而定.内容多为平衡液,林格,尽量不用葡萄糖.因为a 颅脑损伤后大多有应激性血糖升高 b 葡萄糖可加重脑水肿,17,精品文档,

11、1 治疗中应注意的几个问题17精品文档,5.4 甘露醇应用 首选的高渗性脱水剂.常规剂量为20%甘露醇250ml(12g/kg/次,亦可34g/kg/次),30分钟内滴完,每6h1次.1020分钟起效,半小时颅压降到最低,可使颅内压降低5090%,1h后开始回升,35h达到用药前水平.,18,精品文档,5.4 甘露醇应用18精品文档,注意事项 (1)注意水电解质平衡 (2)对儿童.老人及心功能不全者,应防止心衰或肺水肿发生,可先用速尿较为安全 (3)长期大剂量使用可引起肾功能衰竭,应注意监测,已有肾功能损害者,宜首选速尿,或速尿与甘油果糖交替使用 (4) 可通过监测血渗透压的变化指导甘露醇的使

12、用,如使用甘露醇后血渗值比正常上限升高1520mmol/L时,其剂量最合适;升高2030mmol/L,300mmol/L时,其并发症可能增加;达到320mmol/L时,为急性肾衰临界值;如达到330mmol/L则为非酮症高渗性昏迷警戒线.,19,精品文档,注意事项 (1)注意水电解质平衡 (2)对儿童.老人及心功能,激素疗法经国外多次大型随机双盲前瞻性研究表明： 它不能降低重型颅脑损伤的，也不能改善预后 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规使用 非常规使用中，可在以下病人中适量使用（1）广泛脑挫裂伤（2）弥漫性轴索损伤（3）合并脊髓伤（4）创伤性脑水肿一般采用大剂量冲击疗法，甲强龙2040，62；5

13、00，66；40mg/d,总疗程57d.应用时,应常规同时给予抗胃酸治疗.,20,精品文档,激素疗法经国外多次大型随机双盲前瞻性研究表明：20精品文,亚低温治疗在颅脑损伤中的应用适应症8；有颅高压的昏迷病人；高热病人温度设定3236,21,精品文档,亚低温治疗在颅脑损伤中的应用21精品文档,颅内压增高及处理颅内压是指颅腔内容物（脑脑脊液和血液）对颅腔内壁产生的压力，由液体静压力和血管动压因素构成正常成年人在侧卧时的腰穿或平卧位时侧脑室的压力为0691.77kPa（5.013.5mmHg,70180mmH2O）,儿童0.51.0kPa(48mmHg)如颅内压持续升高超过2.0kPa以上为颅内压增

14、高.,22,精品文档,颅内压增高及处理22精品文档,颅内压增高的原因正常情况下,成年人颅腔容积为14001500ml,其中脑脊液(csf)约为10%,血液变动较大,约为211%,其余为脑组织.,23,精品文档,颅内压增高的原因23精品文档,1.1脑体积增加 最常见的是脑水肿.原因有颅脑损伤.炎症.缺氧.缺血.中毒1.2脑脊液增多 常见的有脑脊液吸收障碍及分泌过多.包括各种阻塞性或交通性脑积水,良性颅高压症.1.3 颅内血容量增加 呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起的CO2 蓄积或高碳酸血症,可导致脑血管扩张,脑血容量急剧增加;丘脑下部.鞍区或脑干部位手术影响到脑干血管运动中枢, 可导致脑血管扩张,脑

15、血容量急剧增加,引起急性颅内压增高.,24,精品文档,1.1脑体积增加 最常见的是脑水肿.原因有颅脑损伤.炎症.缺,1.4 颅内占位病变 脑肿瘤.血肿.囊肿.脓肿.寄生虫.肉芽肿等,除了本身占有一定体积外,病变周围的脑水肿或阻塞脑脊液循环通路造成梗阻性脑积水等,都是引起颅内压增高的重要原因.,25,精品文档,1.4 颅内占位病变 脑肿瘤.血肿.囊肿.脓肿.寄生虫.肉芽,2 颅内压增高的病理生理 2.1 颅腔的容积代偿及失代偿机制 2.2 脑血流量的调节 过低则造成缺氧,加重脑水肿,反使颅内压进一步增高. 2.3 影响高颅压进程的因素 2.3.1 年龄 2.3.2 病灶扩展速度2.3.3 病灶部

16、位2.3.4 脑水肿 2.3.5 全身性疾病,26,精品文档,2 颅内压增高的病理生理26精品文档,1 颅内压增高分期与临床表现根据颅内压增高的进程,即从颅内压开始增高到失代偿出现的时间,临床分为急性颅内压增高和慢性颅内压增高两类. 根据临床和病理生理特点可分为:,27,精品文档,1 颅内压增高分期与临床表现27精品文档,3.1 代偿期 颅内压正常范围,临床无症状和体征. 3.2 早期 颅内压4.7kPa,逐渐出现颅内压增高症状和体征,如头痛.恶心.呕吐,在急性增高时,出现Cushing反应,此期为失代偿初期,如能及时解除病因,脑功能尚能恢复. 3.3 高峰期 颅内压增高为平均动脉压的1/2,

17、约为4.76.7kPa,剧烈头痛.反复呕吐.视乳头水肿或出血(急性无),意识障碍加重并逐渐进入昏迷,可出现脑疝先兆.如不及时处理,可迅速出现脑干功能衰竭.,28,精品文档,3.1 代偿期 颅内压正常范围,临床无症状和体征.28精品,3.4 晚期 颅内压增高达到相当于动脉压,脑组织处于无血液灌注状态,PaO26.7kPa ,SaO260%.深昏迷,双瞳散大固定,濒于临床的脑死亡,即使抢救,预后仍极差.,29,精品文档,3.4 晚期 颅内压增高达到相当于动脉压,脑组织处于无血液灌,脑水肿与急性颅内压增高的治疗1 治疗原则 治疗颅内压增高要采取全面的综合措施,既要考虑到病因治疗,也要注意避免其他因素导致颅内压进一步增高,从而保证脑的供血供氧及脑组织的正常代谢.2 病因治疗 3 脱水利尿药的应,30,精品文档,脑水肿与急性颅内压增高的治疗30精品文档,谢谢!,31,精品文档,谢谢!31精品文档,