无症状预激综合症的危险评估课件.ppt

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1、无症状预激综合症的危险评估,高连君大连医科大学附属第一医院 心脏中心(2008,10,24,北京）,9/24/2022,1,无症状预激综合症的危险评估高连君9/24/20221,导管射频消融开始于预激旁道已经近10年,Wolff-Parkinson-White Syndrome,不是焦点问题,不是热点问题,9/24/2022,2,导管射频消融开始于预激旁道Wolff-Parkinson-W,导管消融预激的适应症导管消融存在的问题为什么评价无症状预激目前的研究发现了什么对无症状预激的策略,9/24/2022,3,导管消融预激的适应症9/24/20223,射频导管消融治疗快速心律失常指南,中国心脏

2、起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组,1.2.2 相对适应证(1) 因其他心律失常进行电生理检查时证实的AVRT或房颤伴旁道前传所致快速心室率的病人(2) 房颤伴旁道前传, 但心室率不快的病人(3) 无症状的显性预激, 有特殊需要(如影响生活、职业、公共安全) 或有心源性猝死家族史的病人,9/24/2022,4,射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志1,射频导管消融治疗快速心律失常指南,中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组,1.2.3 非适应证(1

3、) 药物治疗有效的旁道参与的心律失常, 能耐受药物治疗而不愿接受RFCA 治疗的病人(2) 无症状的显性预激, 并无特殊需要者,9/24/2022,5,射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志1,射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版),中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理和起搏分会,1. 1. 2 相对适应证(1) 预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者(2) 显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因者(3) 从事特殊职业(如司机、高空作业等) ,或有升学、就业等需求的显性预激患者,

4、9/24/2022,6,射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志2,射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版),中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理和起搏分会,1. 1. 3 非适应证(1) 显性预激无心动过速、无症状者(2) 不适当窦速药物治疗效果好者,9/24/2022,7,射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志2,室上性快速心律失常治疗指南,中国心脏起搏与心电生理杂志2005年第19卷第1期,中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国心脏起搏与

5、心电生理杂志编辑委员会 中华心血管病杂志编辑委员会,9/24/2022,8,室上性快速心律失常治疗指南中国心脏起搏与心电生理杂志2005,普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：机理明确、方法成熟总成功率：95严重并发症：1，其它并发症5复发率：5疑难病例：反复消融不能成功，特殊部位的旁道？（心中静脉，右心耳，心外膜？）外科手术？,总体评价,导管消融预激综合症,9/24/2022,9,普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用总体评价导管消融预激综,导管消融存在的问题,并发症血管损伤心包填塞传导阻滞不成功心外膜旁道特殊连接部位旁道,9/24/2022,10,导管消融存在的问题并发症9/24

6、/202210,2000年全国射频导管消融治疗快速心律失常汇总并发症发生率0.92%（100/10811）在100例并发症中，完全房室传导阻滞占24%2005年“室上性快速心律失常治疗指南”心脏填塞的发生率是0.1 -1.1 旁道导管消融中与操作程序有关的死亡率在00.2术中难以避免的III度房室传导阻滞发生率0.2%-1%,9/24/2022,11,2000年全国射频导管消融治疗快速心律失常汇总9/24/20,对无症状预激进行风险评估的理由,患者可能曾经发生心动过速，无感觉，可能继续发作可能发生恶性心律失常在某些特殊情况在婴儿预激综合征中，20 合并先心病，最常见的为Ebstein畸形为多见

7、，外科术后将导致对旁道的消融更加困难特殊职业需要,9/24/2022,12,对无症状预激进行风险评估的理由患者可能曾经发生心动过速，无感,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome: Is it Time to Revisit Guidelines?JACC Vol. 2003When should we recommend catheter ablation for patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome? Curr Opin Cardiol. 2008 Jan;23(1):32-7 Sud

8、den death and ventricular preexcitation: is it necessary to treat the asymptomatic patients? Curr Pharm Des. 2008;14(8):762-5,目前对无症状预激综合征的研究,9/24/2022,13,Asymptomatic Wolff-Parkinson-W,Radiofrequency Ablation in Children with Asymptomatic WPW SyndromeN Engl J Med 2004;351:1197-205,危险分层EPS 反复诱发AVRT或房

9、颤-高危EPS不能诱发心动过速-低危诱发房颤：A1A1 300 ms递减到 100 ms，每次刺激20s，房颤持续30s以上认为有意义AVRT：持续超过1分钟测量房颤中最短预激RR间期静脉点滴异丙肾上腺素 (1 to 4 g per minute),9/24/2022,14,Radiofrequency Ablation in Chi,172,165,7 退出,105 低危,60 高危,随访,8（8%）发生室上速或房颤,随机,3 退出,27 未进行消融（对造组）,10 退出,20 进行消融,12 （44%）发生室上速或房颤（2 室颤，1 猝死）,1（5%）发生室上速或房颤,9/24/2022,

10、15,172 165 7 退出105 低危60 高危随访8（8,高危组远期随访心律失常事件发生率,9/24/2022,16,高危组远期随访心律失常事件发生率9/24/202216,高危组单旁道与多旁道的心律失常事件,9/24/2022,17,高危组单旁道与多旁道的心律失常事件9/24/202217,结论,无症状预激，高危分层者建议射频消融治疗，以减少致命性心律失常的发生,9/24/2022,18,结论无症状预激，高危分层者建议射频消融治疗，以减少致命性心律,预激与猝死,预激猝死发生率低：Guize等，1/700/年Berkman等，1/1157/年 Milstein等，0/94/年 Smith

11、等，0/240/年 继续随访中1/1000/年心脏猝死的病理资料表明，发生猝死的病人中，大多数同时有心脏结构异常疾病,9/24/2022,19,预激与猝死预激猝死发生率低：9/24/202219,约12%发生猝死事件的预激患者事件前完全无症状，事件后，也只有20%有轻微症状约17%的无症状 WPW 中发现房颤时最短 RR间期短于250 ms.（ Milstein S. Electrophysiologic profile of asymptomatic Wolff-Parkinson-White pattern. Am J Cardiol. 1986;57:1097-1100）,9/24/20

12、22,20,约12%发生猝死事件的预激患者事件前完全无症状，事件后，也只,旁道不应期与猝死,SRR, 房颤中最短RR; FN,假阴性;FP,假阳性;TN, 真阴性;TP, 真阳性.敏感度, TP/(TP+FN) (95%); 特异度, TN/(TN+FP) (84%); 阳性预测值, TP/(TP+FP) (5.6%); 阴性预测值, TN/(FN+TN) (99.9%).,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene?Circulation 1989;80;1902-1905,10000例无症状预激患者，10年随访，猝死风险0.

13、1%，短RR发生率17%,9/24/2022,21,旁道不应期与猝死SRR, 房颤中最短RR; FN,假阴性;F,非介入试验检查是否对猝死风险评估有意义？,心电图、动态心电图、运动试验等间歇预激，或预激程度经常不明显提示不应期长于250ms可能性较大，发生房颤伴快心室率机会较低Wellens等，静脉注射I类抗心律失常药物可以使预激消失的提示旁道不应期270msFananapazir等提出相反意见，认为I类抗心律失常药物的剂量将明显影响结果的判断结论：无创检查有意义，价值有限,9/24/2022,22,非介入试验检查是否对猝死风险评估有意义？心电图、动态心电图、,根据房颤中RR间期进行的危险分层

14、建议1级：RR220ms-很可能危险较少数猝死幸存者，RR间期在250-220ms间3级：RR间期250ms,300ms-可以忽略危险存在可诱发的AVRT，多旁道，房颤时平均RR间期360ms，均增加了1-2级危险分层的风险,Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene?Circulation 1989;80;1902-1905,9/24/2022,23,根据房颤中RR间期进行的危险分层建议Asymptomatic,Usefulness of Invasive Electrophysiologic Testing to Strat

15、ify the Risk of Arrhythmic Events in Asymptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Pattern(J Am Coll Cardiol 2003;41:23944),通过5年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生理检查预测心律失常的价值212无症状预激患者，162例（115例不能诱发，47能诱发）进行了第二次介入检查,猝死可以是无症状预激的首发症状,9/24/2022,24,Usefulness of Invasive Electro,导管放置至少4根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦）刺激：心房、心室递增刺

16、激至最快的1:1传导心房、心室的400、350ms的程序刺激测定旁道前传不应期诱发房颤：心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，异丙肾1-4g/min或阿托品0.02-0.004mg/kg，后重复刺激心动过速：持续1分钟,9/24/2022,25,导管放置9/24/202225,电生理检查分析的指标预激程度房颤中的心室率旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置随诊观察是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等体检12导联心电图、24小时动态心电图、运动试验/年5年后或有必要时进行第二次介入电生理检查,9/24/2022,26,电生理检查分

17、析的指标9/24/202226,结果,129 (60.8%)在随访末无症状33 (15.6%) 出现心动过速47(22.2%)拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无症状,9/24/2022,27,结果129 (60.8%)在随访末无症状9/24/20222,Age (yrs) 33.614.3Males, n (%) 105 (64.8)Multiple APs, n (%) 17 (10.4%)AERP of AP, ms (baseline) 275.233.8AERP of AP, ms (follow-up) 321.055.6AERP of AP after Is, ms (bas

18、eline) 246.130.5AERP of AP after Is, ms (follow-up) 290.256.1,162例无症状预激完成随访,未见到电生理指标明显改变,9/24/2022,28,Age (yrs) 33.614.3162例无症状,Age (yrs) 38.1 (13.5) 24.3 (7.9) 0.0001*Males, n (%) 69 (59.1) 36 (76.6) NSMultiple APs, n (%) 1 (0.9) 16 (34.0) 0.0001APAERP, ms (baseline) 285.2 (28.9) 248.2 (21.7) 0.000

19、1*APAERP, ms (follow-up) 304.3 (42.1) 253.9 (25.4) 0.0001*APAERP after Is,ms (baseline)228.7 (29.0) 203.1 (11.7) 0.0001*APAERP after Is,ms (follow-up)240.3 (39.5) 205.2 (13.1) 0.0001*,NoninduciblePatients(n 115),InduciblePatients(n 47),p Value,162例无症状预激电生理指标分析,9/24/2022,29,NoninducibleInduciblep Val

20、ue16,Age (yrs) 37.1 (13.4) 20.1 (8.6) 0.0001*Males, n (%) 81 (62.8) 24 (72.7) NSMultiple APs, n (%) 1 (0.8) 16 (48.5) 0.0001AERP of AP, ms (baseline) 283.6 (29.9) 246.6 (27.5) 0.0001*AERP of AP, ms (follow-up) 337.7 (47.5) 249.1 (32.6) 0.0001*AERP of AP after Is, 224.9 (28.6) 203.1 (12.6) 0.0001*ms

21、(baseline)AERP of AP after Is, 237.0 (38.7) 203.0 (14.0) 0.0001*ms (follow-up),Arrhythmic Events,p Value,No(n 129),Yes(n 33),162例无症状预激电生理指标分析,9/24/2022,30,Arrhythmic Eventsp ValueNoYes1,Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3Age (yrs) 25 21 22Gender M F MLocation of AP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAER

22、P of AP, ms (baseline) 250 230 220AERP of AP, ms (follow-up) 240 200 190AERP of AP after Is, 200 190 200ms (baseline)AERP of AP after Is, 190 200 200ms (follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRT cycle length, 250260 250ms (baseline)s-AVRT cycle length, 260 250 250ms (follow-up)SPRR interval, ms (base

23、line) 230 230 220SPRR interval, ms (follow-up) 220 200 190HR during s-AF (beats/min) 292 289 305Follow-up (months) 31 20 25,3例出现室颤的病例分析,9/24/2022,31,Characteristics Patient 1,Kaplan-Meier 生存曲线分析是否诱发心动过速意义明显不同111（115 不能诱发），18例（47例能诱发）未发生自发心动过速,9/24/2022,32,Kaplan-Meier 生存曲线分析9/24/202232,结论,无症状预激患者，心内

24、电生理检查未诱发AVRT或房颤者，自发出现心动过速的风险低可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道者是猝死的高危患者导管消融治疗将预防因此发生的猝死,9/24/2022,33,结论无症状预激患者，心内电生理检查未诱发AVRT或房颤者，自,对无症状预激的认识,大多数无症状预激预后良好无症状预激可以首发猝死无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速目前的无创评价指标有意义，但价值有限短RR间期、旁道前传不稳定介入电生理检查可以发现大多数高危患者旁道不应期短、多旁道射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险射频消融有发生并发症的可能,9/24/2022,34,对无症状预激的认识大多数无症状

25、预激预后良好9/24/2022,尹*，女，20岁，5年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状,9/24/2022,35,尹*，女，20岁，5年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症,尹*，女，20岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗,9/24/2022,36,尹*，女，20岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗9/,尹*，女，20岁，预激综合症，多旁道房早诱发 ART，前传-左后间隔旁道；逆传-右游离壁旁道,9/24/2022,37,尹*，女，20岁，预激综合症，多旁道房早诱发 ART，前传,心动过速反复发作，血液动力学不稳定，成功进行消融治疗,问题：早期进行消融治疗？等待有心动过速发作后进行消融？,9/24/2022,38,心动过速反复发作，血液动力学不稳定，成功进行消融治疗问题：早,对无症状预激的患者应采取的策略,建议：非常个体化策略，根据患者的具体情况，权衡利弊后抉择应警惕高危患者短不应期、多旁道等与患者有非常好的沟通EPS意义明显，是否单纯EPS？消融治疗可能是最好的选择，时机？,9/24/2022,39,对无症状预激的患者应采取的策略建议：9/24/202239,谢谢!,9/24/2022,40,谢谢!9/24/202240,