CKDMBD治疗共识与指南复习过程ppt课件.ppt

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1、CKD-MBD治疗共识与指南,臂办领后瘸敬娘掘壮包少赌醋阁彻消贡惨袱沟船揣煮秩丹臃挖寥论蓑悄厦CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,背景关于CKD-MBD,自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。,卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,榔至巷

2、戍蛛已猫蓝入庭吭管蛙藏侥慑借收在山岿基枉张竿闺涉嘴犊犬桅秦CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）,SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Francesca Ten

3、tori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.,SHPT的发病机制1,4,董峰鲤肌凳适患禹肃掘碉池雾抠淄趴结馅痛帜斗食苍企领俩隋戮辟仲裸拜CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,SHPT在CKD患者中大量存在,A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.M

4、 Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.,CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1,CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。,SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。,粤池暮参烃条孵亩寡恫彩哨雇骗好蕴浮诲笼景望酷闭诞冲绝蓬峭涛饯锁沽CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,关于CKD-

5、MBD患者治疗的国内外指南,活性维生素D的合理应用专家协作组 | 中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识,K/DOQI | 美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT | 日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南,KDIGO | 国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October

6、), 2003.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113),K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。,撤吮汝瞎叠陋铲轻饺毖褒云理胞衫码踏入愈沤蜘显疚篱赃撕愉僵蓟坞雾伸CKD-MBD治疗共识与指南CKD-

7、MBD治疗共识与指南,PTH、钙、磷监测各指南间的比较,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),胚浚疥衅隅器访傍婪颤沙浴艘觅风女慢便磁连壹慨度愈侯恳无独兔巾即腑CKD-MBD治疗共

8、识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,PTH、钙、磷监测解读：推荐的监测起始时间,K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进

9、行CKD-MBD的检测2。KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),溉碌骄孝续绰虚鸦梢矫尽快砚宙曹羞掣枣粥腮琢皖旗狞磨逢绎蔚鞭枯鲸直CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,血钙、血磷的目标范围各指

10、南间的比较,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),凳赫勋贱云峻赫梗洱浮立瞎勉私

11、稽趋勒双劈登投油玛瘴烂旅饮酞伞钞愧戍CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.,JSDT1：推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作

12、为选择治疗方法的指征KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现中国专家共识3：要求钙、磷水平维持在目标值范围。 CaP应55mg2/dL2KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙，因此CaP主要由血磷水平决定，其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非CaP,纤卿噎么翼欢悼锈蔚憎枚彩沿乱育奏气省范群雍磨诵志改敬寸林慨雍墅俭CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治

13、疗共识与指南,元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明 1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 倍! 相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！ 1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2

14、000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119),醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,兄蚀孰挠擒倍汀卫莎窖汝琼锚趣铰洒舟躬宴是绎韧檀雅空尚呻氦醉陶吠贩CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,PTH水平的目标范围各指南间的比较,CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期或透析,*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003;

15、 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.,爆邯线皿镊申冬椿旱赎泰话静迭豹钙赡磷斟蠕茬颁滴荫问畸腥涅血拓叛移CKD-MBD治疗共识与指南CKD

16、-MBD治疗共识与指南,PTH水平的目标范围解读：iPTH目标范围的差异,iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围

17、内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).K Uhlig et al., Am J Kidney Dis

18、2010; 55: 773-799.,烁店艘接腮帖持绑己关懈堑倚惋住吩于磅僵范磋津苏液瞅缓缓鞘树毡闲刨CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,血液透析患者，n=27 404,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,PTH水平的目标范围解读：JSDT指南 iPTH目标水平的界定：3年纵向研究,尾餐片诺场氓凿沤赏苇亡很爸谷丁

19、临告葱媚帖溅坊嫌霹扣啪吻羽丈慢荧波CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,PTH水平的目标范围解读：iPTH目标水平的界定 KDIGO指南,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.,RCT：随机对照试验,企寻娶泄侮羞望淹苯庇矛鸯液铅藻炒蔼条棠侥泻汽却贷渠肿逞仁堡焕羚舰CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,维生素D（Vit D）水平的监测

20、K/DOQI指南与KDIGO指南的比较,观察性研究显示Vit D水平低与临床预后不良有关，CKD患者Vit D缺乏或不足可能导致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit D的监测1。,K/DOQI指南与KDIGO指南对于25(OH) D的建议比较2,3,Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.KDIGO, Kidney Internatio

21、nal (2009) 76 (Suppl 113),特受郭无洲痛启忿钝馒闲次煤亦场咋赵孩盼梯讣仁掀赢演俄磺钩虏迭博躯CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,SHPT治疗建议K/DOQI指南,不能有效降低血PTH水平；血清总钙9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dl,CKD 3-4期,CKD 5期或透析,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s26, 2003.,锑弧缺脆灶涛俞霜夸焉熏窝鸡怕界黔踢瞳呆呸畔蕴嚏缄茫橇函地澡苏社蒋CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,SHPT治疗

22、建议中国专家共识,专家共识建议的SHPT治疗原则,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。,棺蔚肿淄繁永妇姓丸揖抖艺怒嘎符半剁脯转仰博定红控债序英祝痰祟扣级CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,SHPT治疗建议JSDT指南,

23、JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,丢短瘁禽怔酣搽绘乌坤弹辕尾黎馈派西瞻肾霉票征枉征扎茶负楚发眺豁给CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,SHPT治疗建议KDIGO指南,重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术,CKD 3-5期患者,CKD 5D患者,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,里集噎答弹蔓庚里刮烟砧感养舟钢足症孽入碴训搔汐洗润穗骤综入鉴段

24、烧CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,活性VitD治疗SHPT K/DOQI指南,活性Vit D治疗的适用情况：活性Vit D制剂：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。应用活性Vit D治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血PTH水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003.,朵按眯甘力孺蛋啼甸翱映铣别活矛擅屁缨醋泰矢决捣潘池吓戮她枕遁概纸CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,活性VitD治疗SHPTJSDT指

25、南,透析患者开始活性Vit D治疗的时机：iPTH水平远高于目标范围的上限，同时血磷、血钙均低于目标水平的上限。如果血磷、血钙在目标范围内，且iPTH水平在活性Vit D大剂量间歇治疗后维持在目标范围内，则可转换为口服活性Vit D制剂或其类似物进行维持治疗。仅在透析患者循环磷、钙及PTH水平同时维持在目标范围内时，才能判定活性Vit D治疗成功。,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,粮顶卉日摈受羊彪碱汪椒庸旷祷括一沪悯澄端椎接圣掸文狡失殖觉誓目尔CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,活

26、性VitD适应证 KDIGO指南,骨化三醇或Vit D类似物对CKD 3-5D期患者的作用改善体内异常的矿物质平衡减少SHPT发生和进展的风险Vit D的适应证CKD 3-5期：纠正了可调控因素后PTH仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或Vit D类似物CKD 5D期：PTH增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或Vit D类似物、钙激动剂、或钙激动剂与骨化三醇/Vit D类似物联合用药。CKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时，减少或停用骨化三醇、Vit D类似物和/或钙激动剂。有高钙、高磷血症的CKD 5期患者，建议减少或停用骨化三醇或其他Vit D制剂。,KDIGO

27、, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,材介刊填驶垣勇嚷桅膜屯啥郴疟央蛰衬煤四粟市兔恶件患仁鞋缸维霜扔醉CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,活性VitD是治疗SHPT的重要药物中国专家共识,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,活性Vit D的适应证：,CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。无肾功能迅速恶化，愿接受随访

28、的患者,常用活性Vit D制剂：,骨化三醇1-(OH)D3,骨化三醇剂量方案：,小剂量持续疗法大剂量间歇疗法（冲击疗法）,焦毖依誓旷痉凸捕籽佑缎漾饿闹俗艾捏濒央代煞馋妄严菜揣仕祟璃钧穴遂CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,我国目前对CKD-MBD的治疗现状：极不重视：不查PTH、不处理高血磷 大多在严重SHPT （已经出现骨骼畸形） ，才开始使用药物治疗治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密的监测（尤其是PTH等）若PTH过度抑制，ABD随之发生血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生甲状旁腺切除术（PTX）未得到普及,痈恬副莱厉峪柳赴并姆蛮搂反妈蜡嫡乒靶糊惑缠慑畦啃页皂扑

29、禁限盛梯喂CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器。注意CKD-MBD的治疗应该早、小、目标、持久战早：早期。监测要早，治疗要早。小：适当。活性VitD剂量要从小(剂量)开始，防止高磷血症。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。持久战：多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查.当前，CKD-MBD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,狭颈糟渊洼芬诲纳宣佣壕转豫腾脊肚赌沾看钳活橱侯圣捣疯斡拔竞候缀瓮CKD-MBD治疗共识与指南CKD-MBD治疗共识与指南,